关于王建华医生
王建华医生是复旦大学中山医院介入科主任，该院是中国微创肿瘤介入领域的顶尖学术中心之一。他专注于经动脉化疗栓塞（TACE）、肿瘤栓塞以及复杂的血管介入手术，尤其擅长处理动脉门静脉分流、门静脉瘤栓和晚期肝细胞癌等技术难度较高的病例。王医生秉持的理念是，介入放射学并非肿瘤治疗的姑息性辅助手段，而是对于无法单独通过手术或全身治疗的患者而言，一种主要的、可能具有治愈性的治疗方式。他带领中山医院团队开创了针对伴有门静脉瘤栓的肝细胞癌的肝动脉与门静脉双重介入策略，将过去被认为无法治疗的病例转变为可控的慢性疾病，并显著延长了患者的生存期。
病例概述
罗伯特·陈先生，58岁，退休教师，有15年乙型肝炎肝硬化病史，未规律抗病毒治疗。此次因右上腹胀痛和乏力1个月就诊，3天前确诊肝细胞癌。甲胎蛋白（AFP）超过1,210 ng/mL。增强CT证实右肝肝细胞癌12 cm × 10 cm，伴动脉期强化和门脉期廓清，Vp3级门静脉瘤栓（PVTT）阻塞右门静脉分支和主干，并存在高流量动脉门静脉分流（AP分流）。这些因素导致患者不适合手术切除（Child-Pugh B级，BCLC C期），并且常规上禁忌标准TACE。王建华医生设计了分阶段的精准介入治疗方案：微导管超选择性插管至肿瘤供血动脉，微弹簧圈栓塞AP分流，使用载有表柔比星的CalliSpheres微球进行药物洗脱微球栓塞（DEB-TACE），两周后进行经皮肝穿刺门静脉支架置入术和碘-125粒子条植入近距离放射治疗门静脉瘤栓。一个月后，AFP从1,210 ng/mL降至150 ng/mL。肿瘤体积缩小30%。门静脉血流恢复。随后患者开始接受乐伐替尼联合PD-1免疫治疗。18个月后，患者仍存活，病情得到控制，ECOG体力状况评分为1。
患者背景
- 姓名/国籍：罗伯特·陈先生（化名）——退休教师
- 年龄/性别：58岁男性
- 主诉：右上腹胀痛、乏力1个月；3天前确诊肝细胞癌
- 肝脏病史：乙型肝炎肝硬化15年；未规律抗病毒治疗；HBV-DNA 1.0 × 10⁵ copies/mL
- 体格检查：肝脏肋缘下4指可及；质硬；表面结节；轻度触痛；无腹水
- 肝功能：Child-Pugh B级（评分7）；白蛋白 32 g/L；胆红素 28 μmol/L；凝血酶原时间延长3秒
- 肿瘤标志物：AFP >1,210 ng/mL；PIVKA-II 800 mAU/mL
- 临床分期：BCLC C期（晚期）；不适合手术切除
影像学评估
增强CT / MRI
- 原发肿瘤：右肝叶肿块12 cm × 10 cm；动脉期明显强化，门脉期廓清——符合肝细胞癌诊断
- 门静脉瘤栓（PVTT）：右门静脉分支和主门静脉内充盈缺损——Vp3分级；是门静脉高压和肝功能失代偿风险的主要驱动因素
- 动脉门静脉分流（AP分流）：DSA显示肝动脉分支与门静脉分支之间存在直接交通——早期门静脉显影证实高流量分流；这是使标准TACE危险的关键解剖学风险
- 侧支循环：广泛的肝外侧支血管
为什么标准TACE是禁忌
两个解剖学发现使得常规TACE存在绝对禁忌：Vp3级PVTT阻塞主门静脉干——意味着肝脏的双重血供已被损害，肝动脉栓塞可能导致急性肝功能衰竭；以及高流量AP分流——意味着常规栓塞剂（碘油、明胶海绵）将通过分流进入门静脉循环，导致肺栓塞、肠道缺血，并且无法在肿瘤内蓄积。在这种解剖结构下，标准TACE不仅无效，而且可能致命。
临床决策
该患者处于肝细胞癌管理中最具技术挑战性的位置：由于肝功能储备不足无法手术，由于PVTT和AP分流不适合标准TACE，且病情过于晚期无法单独进行消融。如果未经治疗，在这种情况下中位生存期低于三个月。
王建华医生的精准介入策略：该患者有三个问题必须按顺序解决。AP分流是第一个问题——它是使任何动脉介入操作都变得危险的解剖陷阱。在栓塞肿瘤之前，我们必须先封闭分流，否则栓塞材料会逸入门静脉循环。PVTT是第二个问题——它阻塞了门静脉，并缓慢破坏肝脏的功能储备。我们必须恢复门静脉血流，否则无论我们对肿瘤做什么，肝脏都会衰竭。肿瘤本身是第三个问题——只有在前两个问题解决后，它才能被处理。在复杂的介入肿瘤学中，顺序至关重要。
介入手术
第一阶段——诊断性血管造影和AP分流栓塞
入路：右股动脉穿刺（Seldinger技术）；置入5F动脉鞘。
DSA血管造影：证实右肝动脉分支与右门静脉之间存在高流量动脉门静脉分流——动脉注射后2秒内早期门静脉显影。肿瘤血管图谱：右肝动脉分支多条供血动脉。
AP分流栓塞：2.7F微导管（Renegade）超选择性推进至分流起源处。在分流入口处植入微弹簧圈——形成机械屏障，防止在随后的肿瘤栓塞过程中栓塞材料进入门静脉循环。重复血管造影确认分流血流消除后再进行下一步。
王建华医生的技术备注：微弹簧圈并非治疗本身。它是使治疗成为可能的安全锁。如果不先封闭分流，我们注射到肝动脉的每一个微球都有直接进入门静脉的路径。封闭分流后，微球除了进入肿瘤血管系统外无处可去。这个顺序——先弹簧圈，后栓塞——是不可协商的。
第二阶段——药物洗脱微球TACE
超选择性导管插入：微导管穿过分流栓塞部位，进入远端肿瘤供血动脉分支——尽可能靠近肿瘤的解剖位置，最大限度地将药物输送到肿瘤，同时最大限度地减少非肿瘤肝实质的暴露。
药物洗脱微球TACE：在荧光透视监测下注射载有表柔比星的CalliSpheres微球（300–500 μm）。选择DEB-TACE而非常规碘油TACE是基于本病例的两个具体原因：微球直径均一，与碘油乳剂相比，降低了分流通过的风险；DEB的药物持续释放特性使肿瘤内化疗药物浓度维持数天而非数小时，提高了肿瘤杀伤效果，同时降低了全身毒性。注射补充碘油乳剂进行外周血管栓塞。
终点：荧光透视下肿瘤动脉血流接近完全停滞——证实充分栓塞，无非靶栓塞。
第三阶段——门静脉介入（两周后）
指征：TACE后影像学证实PVTT导致主门静脉干阻塞，伴肝内侧支代偿。肝功能稳定（胆红素无变化；白蛋白稳定）——证实肝脏储备足以进行下一步。
经皮肝穿刺门静脉入路：在超声和荧光透视引导下，经肝穿刺进入右门静脉。门静脉造影确认PVTT范围和主干阻塞程度。
门静脉支架置入：在PVTT段置入自膨胀金属支架——恢复主门静脉通畅和门静脉血流进入肝脏。门静脉血流恢复可降低门静脉高压，改善肝脏合成功能，并延长进一步肿瘤治疗的时间窗。
碘-125粒子条近距离放射治疗：在荧光透视引导下，将I-125放射性粒子条植入PVTT内——向瘤栓提供局部放射线，诱导瘤栓消退，降低支架再闭塞的风险。这种支架联合近距离放射治疗的方法是中山医院Vp3级PVTT的当前标准。
手术数据：总手术时间120分钟（第一阶段+第二阶段）；造影剂用量80 mL（肾脏保护方案）；术中失血量<10 mL。
术后病程和结果
- 栓塞后综合征：发热38.5°C，恶心，右上腹疼痛——肿瘤坏死的预期炎症反应；在3天内通过对症治疗缓解
- 肝功能（第3天）：转氨酶轻度升高（<3倍正常上限）；胆红素稳定；白蛋白无变化——证实保肝策略成功
- 1个月CT：肿瘤内有致密微球和碘油沉积；肿瘤体积缩小约30%；证实有中央坏死区域
- 门静脉：支架通畅；门静脉血流恢复；I-125粒子在PVTT内位置满意
- 1个月AFP：从>1,210 ng/mL降至150 ng/mL——急剧下降证实有效的肿瘤细胞杀伤
- 全身治疗：肝功能稳定后开始乐伐替尼（靶向治疗）联合PD-1检查点抑制剂——根据当前国际晚期肝细胞癌指南，采用三联疗法（TACE + 靶向 + 免疫治疗）
- 18个月随访：存活；病情控制；ECOG体力状况评分为1；已恢复日常活动
专家评论——王建华医生
1. AP分流：将禁忌转化为适应症
传统上认为高流量动脉门静脉分流是TACE的绝对禁忌，这反映了传统TACE技术的局限性，而非介入放射学的局限性。通过超选择性微导管插管和微弹簧圈分流栓塞，分流从一个不可逾越的障碍变成了一个可控的解剖学挑战。关键原则是顺序：在注射任何栓塞材料之前，必须先栓塞分流。试图通过开放的分流进行栓塞不仅无效，而且危险。先弹簧圈，后栓塞。这个顺序将禁忌转化为一项技术上要求高但可实现的手术。
2. 门静脉瘤栓：从姑息性到可能治愈性
Vp3级PVTT——延伸至主门静脉干的瘤栓——在肝细胞癌中曾被认为是终末期发现，中位生存期低于三个月，且无有效治疗方法。肝动脉和门静脉双重介入策略从根本上改变了这一预后。门静脉支架置入术可恢复肝脏灌注并降低门静脉高压——改善肝功能并延长治疗时间窗。I-125近距离放射治疗可向瘤栓提供局部放射线，诱导瘤栓消退并降低支架再闭塞的风险。结合对原发肿瘤的肝动脉TACE，这种双重介入方法使过去只能获得最佳支持性护理的患者群体实现了疾病控制。在部分选定患者中，可以实现足够的肿瘤降期，从而进行二次切除或肝移植——将姑息性病例转化为可能治愈的病例。
3. DEB-TACE与传统TACE：栓塞剂选择为何重要
在本病例的高危解剖学背景下，药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）相较于传统碘油TACE具有两个特殊优势。首先，微球直径均一（300-500 μm），过大以至于无法通过大多数动脉门静脉分流交通——即使在微弹簧圈栓塞分流后，也能降低非靶向门静脉栓塞的风险。其次，药物的持续释放特性使肿瘤内表柔比星浓度维持7-14天，而碘油乳剂化疗药物则快速清除。对于Child-Pugh B级患者，肝毒性的每一次增加都至关重要，DEB-TACE较低的全身药物暴露并非一个微不足道的药理学细节——它决定了肝脏能否耐受手术。
4. 三联疗法：晚期肝细胞癌的新标准
单独TACE并非晚期肝细胞癌治疗的上限——它是全身治疗的基础。TACE进行局部肿瘤控制，乐伐替尼提供抗血管生成和抗增殖的全身效应，PD-1检查点抑制剂进行免疫介导的肿瘤监测，三者结合代表了BCLC C期肝细胞癌目前的循证标准。每种方式都针对肿瘤生物学的不同方面：TACE诱导缺血性坏死并释放肿瘤抗原；乐伐替尼抑制VEGF驱动的新血管生成，否则会使栓塞的肿瘤再灌注；PD-1抑制剂恢复免疫抑制性肿瘤微环境中的T细胞抗肿瘤活性。三者协同作用。介入放射学并非与全身肿瘤学竞争——它是在为全身肿瘤学成功创造条件。
CMCS上海如何协调此病例
CMCS上海从罗伯特·陈先生最初的咨询到18个月的随访，为其家人提供了全程支持，包括：初步咨询审查外部CT、AFP、肝功能和HBV-DNA记录；转诊至中山医院介入科王建华医生处；在所有会诊和手术知情同意讨论中提供双语口译；协调增强CT、DSA血管造影和术前肝功能评估；向患者家属提供实时手术进展更新；在住院期间提供术后监测沟通和每日双语更新；出院计划，包括抗病毒治疗（替诺福韦）、乐伐替尼处方协调和PD-1输注安排；协调1个月和6个月的CT随访及AFP监测，并翻译结果；以及与王医生介入团队、肝病团队和患者家属直接联络，进行长期多学科治疗计划。
对于在上海面临晚期肝癌的国际患者及其家人而言，中山医院王建华医生团队代表着国际前沿的介入肿瘤学专业知识——将其他地方认为无法治疗的病例转变为可控、可生存的疾病。CMCS确保这些专业知识触手可及：使用患者的语言，在每个手术步骤中完全透明，并从首次咨询到长期随访提供持续的护理。
本病例报告已去身份化，并为教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准进行匿名处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务公司，不提供直接医疗服务。
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