"四条血管病变。SYNTAX 评分 33 分。射血分数 36%。糖尿病、肾病，心脏病已刻不容缓。他看过的每位外科医生都说风险太高。一位医生说：还有另一种方法。"
李先生一生都在用双手工作。
这位 68 岁的退休技术工人，四十年来一直在建造、维修和维护各种设备。他是一个从不抱怨的人——发现问题，找到解决方案，然后继续前进。当他开始感到气短时，他认为是年龄的原因。当情况恶化时，他认为是肺部的问题。他抽烟多年；他被告知患有轻度慢阻肺。他设法控制住了病情。他坚持活动。
然后，气短变得难以控制。
在十八个月的时间里，劳力性胸闷从最初爬楼梯时出现，发展到平地行走时出现，再到从卧室走到厨房时出现，最后——在他来到上海的前一个月——发展到静息时发作，将他从睡梦中惊醒，胸口像压着一块沉重的石头。他的妻子看着他说话说到一半就停下来喘气。她看着他站起来时抓着门框。她预约了医生。
冠状动脉造影以临床精确度讲述了病情：左主干冠状动脉开口处狭窄 80%——该血管供应大部分左心室；左前降支 (LAD) 弥漫性钙化和串联病变，中远段狭窄程度从 70% 到 90% 不等；旋支动脉第二钝缘支 (OM2) 慢性完全闭塞 (CTO)；以及右冠状动脉 (RCA) 中段局灶性狭窄 75%。他的 SYNTAX 评分为 33 分——将其明确归类为高复杂性病例，指南建议进行外科血管重建而非经皮介入治疗。他的超声心动图显示左心室射血分数 (LVEF) 为 36%，伴有前壁和下壁节段性室壁运动异常——这表明缺血已开始损害心肌功能。
他的合并症增加了复杂性：11 年 2 型糖尿病史（糖化血红蛋白 7.6%）、14 年高血压史、慢性肾病 3a 期（eGFR 52 毫升/分钟/1.73平方米）和轻中度慢阻肺。心脏团队——心脏内科、心脏外科、麻醉科和影像科——共同评估了他的病例。他们的共识明确：鉴于其解剖结构，PCI 存在不可接受的长期失败风险。考虑到他的肾功能和主动脉钙化，常规体外循环下冠状动脉旁路移植术 (CABG) 具有显著升高的卒中和急性肾损伤风险。他有明确的非体外循环冠状动脉旁路移植术 (OPCABG) 指征——前提是能找到一位经验丰富、技术娴熟的医生来安全地执行手术。
他的家人将他带到上海，通过中外医疗管家 - 上海 (CMCS) 寻求上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科资深外科医生徐志云博士的治疗。
了解复杂冠状动脉疾病和非体外循环旁路手术：外科专业技能为何至关重要
冠状动脉旁路移植术是所有医学领域中最具循证医学证据的手术之一——但其结果并非千篇一律。在复杂病例中，良好结果与灾难性结果之间的差异并非取决于手术决定，而是取决于外科策略的精确性和执行手术的医生经验：
- SYNTAX 评分对冠状动脉复杂性进行分层并指导血管重建策略——SYNTAX 评分通过评估冠状动脉树病变的数量、位置和特征来量化冠状动脉疾病的解剖复杂性；评分高于 32 分定义为高复杂性疾病，随机试验数据显示，与 PCI 相比，手术血管重建术具有更优越的长期结果，包括重复血管重建、心肌梗死和死亡率更低；李先生的 33 分评分明确将其归入此类别
- 左主干病变是风险最高的冠状动脉解剖结构——左主干冠状动脉为大多数患者供应 70-80% 的左心室心肌；80% 的开口狭窄对整个左心构成严重威胁；左主干血管重建并非可选项——而是紧急事项——而通向 LAD 的旁路移植血管的质量是 CABG 后长期生存的最重要决定因素
- 全动脉血管重建消除了大隐静脉移植术的 10 年通畅率问题——大隐静脉移植术是 CABG 中最常用的移植物，其 10 年通畅率约为 50-60%；动脉移植物——左乳内动脉 (LIMA)、右桡动脉和左桡动脉——的 10 年通畅率超过 90%；对于 68 岁的糖尿病患者（糖尿病会加速静脉移植物动脉粥样硬化），全动脉策略不仅是首选——更是持久血管重建与十年内需要再次干预之间的区别
- 非体外循环 CABG 消除了体外循环的心脏泵血导致的全身炎症反应——传统 CABG 需要心脏停跳，并通过心肺机循环血液；这种体外循环会引发全身炎症反应，增加中风（主动脉操作和微栓子）、急性肾损伤（非搏动性血流和炎症介质）、肺部并发症和认知功能障碍的风险；对于存在肾功能损害、主动脉钙化或慢阻肺的患者，这些风险会显著放大；非体外循环 CABG——在跳动的心脏上进行，无需体外循环——完全消除了这种风险
- 复杂多血管病变的 OPCABG 需要并非普遍具备的技术精湛程度——在跳动、移动的心脏上进行吻合术——特别是需要将心脏从其自然位置移开的后部和侧部血管——需要机械稳定技术、血流动力学管理专业知识和外科技术相结合，这需要数年才能发展成熟；心脏移位期间血流动力学不稳定的风险，以及在移动目标上实现精确吻合的技术挑战，意味着复杂病例中的 OPCABG 只能由经验丰富、专职的医生安全执行
- 慢性完全闭塞血管重建需要精确的移植物靶向——CTO 表示血管已完全闭塞，通常持续数月或数年，通过侧支循环为该区域提供残余灌注；CTO 的手术血管重建需要识别可行的远端靶血管，并构建一个能恢复正向血流到可能已部分重塑的区域的移植物；吻合的质量和靶点的选择是该区域功能是否恢复的关键决定因素
- 术中流量测量是旁路移植评估的质量标准——使用 Transonic 流量探头进行经时流量测量 (TTFM) 可在吻合构建后立即实时量化移植物流量和搏动指数 (PI)；PI 低于 3.0 且平均流量高于 20 毫升/分钟是技术上足够移植物的公认阈值；术中 TTFM 允许医生在关闭胸腔之前识别和纠正次优吻合，而不是在数周后通过影像学发现移植物失败
关于徐志云医生
徐志云医生是上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科的资深心脏外科医生——该医院是中国最负盛名的学术医疗中心之一。凭借二十多年在复杂冠状动脉血管重建和非体外循环旁路手术方面的专业经验，徐医生是中国经验最丰富的 OPCABG 医生之一，其个人病例量和技术储备使其处于跳动心脏手术的前沿。
他的临床专长包括：
- 复杂多血管病变的非体外循环冠状动脉旁路移植术 (OPCABG)——对具有高 SYNTAX 评分、左主干病变、慢性完全闭塞和高危合并症（包括肾功能损害、糖尿病、慢阻肺和主动脉钙化）的患者，在跳动的心脏上进行完全血管重建；徐医生的技术结合了渐进式心脏移位、序列吻合和实时血流动力学管理，以实现无需体外循环的完全血管重建
- 全动脉血管重建策略——使用 LIMA、双侧桡动脉和右乳内动脉 (RIMA) 进行全动脉移植物规划，以最大限度地延长移植物的长期通畅率，并消除大隐静脉移植物在 10 年内的损耗，特别是在糖尿病患者中，糖尿病会加速静脉移植物动脉粥样硬化
- 射血分数降低患者的高危 CABG——对左心室功能受损（LVEF 30-45%）患者进行手术血管重建，目标不仅是完全血管重建，还包括心肌冬眠恢复——通过持久的动脉移植恢复缺血但有活力的心肌的收缩功能
- 再次心脏手术和复杂再手术——对既往心脏手术患者进行重复冠状动脉血管重建和瓣膜手术，在这些患者中，粘连、解剖结构改变和既往移植物使用需要先进的手术规划和技术
- 杂交冠状动脉血管重建——对选定患者进行协调的 LIMA-LAD 手术移植，并对非 LAD 血管进行 PCI，将动脉旁路的持久性与导管介入的微创性相结合
- 术中质量保证——系统地使用经时流量测量 (Transonic) 和经食道超声心动图 (TEE) 进行实时移植物评估和血流动力学监测，确保在胸腔关闭前确认吻合质量
证明“风险太高”并非最终答案的病例
情况
一位 68 岁的退休技术工人。劳力性胸闷持续了十八个月，现在静息时也会出现。左主干开口狭窄 80%。LAD 弥漫性钙化，串联病变 70-90%。旋支 OM2 慢性完全闭塞。RCA 中段 75% 狭窄。SYNTAX 评分 33 分。LVEF 36%，伴有前壁和下壁运动异常。2 型糖尿病 11 年（HbA1c 7.6%）。高血压 14 年。CKD 3a 期（eGFR 52）。轻中度慢阻肺。主动脉 CTA 显示升主动脉有钙化斑块——并非瓷化，但足以提高主动脉阻断时的卒中风险。心脏团队达成共识：PCI 长期失败风险过高；常规体外循环 CABG 卒中和急性肾损伤风险显著升高；明确指征进行 OPCABG。一个问题：是否存在一位心脏外科医生，具备足够的经验、技术和团队，能安全地为该患者进行完全非体外循环血管重建？
评估
徐医生审查了李先生的完整检查结果——造影、超声心动图、主动脉 CTA、肺功能检查和肾脏检查。他以外科医生规划手术每一毫米的专注力研究了冠状动脉解剖结构：左主干开口病变、钙化的 LAD 及其串联狭窄、OM2 CTO 及其远端靶点、RCA 病变和 PDA 区域。他审查了主动脉钙化模式，并确认了“无接触主动脉”技术——避免任何升主动脉的操作——既可行又必要。
他的移植物策略是全动脉血管重建：LIMA 到 LAD（最关键血管的黄金标准移植物）、右桡动脉到 OM（靶向 CTO 区域）和左桡动脉到 PDA（完成右冠状动脉区域的血管重建）。无大隐静脉。无主动脉阻断。无体外循环。
他以外科医生多次进行此类对话的直接方式向李先生和他的家人解释了他的方法：
“你的心脏仍在搏动。心肌缺血——它没有获得所需的血液——但它没有坏死。如果我们通过持久的动脉移植物恢复血流，冬眠心肌有真正的机会恢复。非体外循环方法保护你的肾脏和大脑。全动脉策略意味着这些移植物应该能伴随你余生。手术技术要求很高，但这是你的解剖结构所要求的——也是我们所做的。”
他告诉他们手术将涉及什么，风险是什么，以及成功的结果会是什么样子。他没有淡化复杂性。他提供了一个计划——以及执行该计划的经验。
手术过程
徐医生带领手术团队进行了完全非体外循环冠状动脉旁路移植术 (OPCABG) 和全动脉血管重建——四处吻合，跳动心脏，无体外循环。
麻醉团队放置了 PiCCO 导管进行持续心输出量监测，并放置了经食道超声心动图 (TEE) 探头进行实时心室功能评估。去甲肾上腺素通过精密输注泵准备；临时起搏导线已就位。在第一次切口之前，血流动力学安全网已准备就绪。
移植物获取并行进行：左乳内动脉 (LIMA) 作为带蒂移植物获取；右桡动脉和左桡动脉在防止血管痉挛方面进行了细致的关注。所有三个移植物在吻合前都经过质量和流量评估。
心脏使用 Octopus 机械稳定器进行稳定——这是一种基于吸力的装置，可在心脏继续跳动时固定心外膜的特定部分。徐医生采用了渐进式移位和序列吻合技术：每个靶血管依次暴露，心脏逐渐重新定位，以最大限度地减少右心室受压和每个步骤的血流动力学扰动。
LIMA-LAD 吻合术——最关键的移植物——是该病例的主要技术挑战。中远段 LAD 钙化导致心脏运动期间靶点移动，并且在心脏移位暴露期间，平均动脉压瞬时下降到 65 毫米汞柱。徐医生立即做出了反应：他调整了稳定器角度以优化暴露，同时减少心脏移位，并转换为局部侧夹并短暂无血场技术，以精确完成吻合。心脏在整个过程中持续跳动。体外循环机从未启动。
右桡动脉到 OM 吻合靶向 CTO 远端的血管，恢复旋支区域的正向血流。左桡动脉到 PDA 吻合完成了右冠状动脉区域的血管重建。
每次吻合后，立即进行经时流量测量 (Transonic)。LIMA-LAD 移植物记录的平均流量为 48 毫升/分钟，搏动指数 (PI) 为 2.1——完全符合技术上出色吻合的阈值。TEE 证实没有新的区域室壁运动异常，也没有任何移植物部位的吻合口漏。四条血管。四个移植物。跳动的心脏。完全血管重建得到证实。
康复
李先生在重症监护室度过了 28 小时。他在术后第 1 天拔管。第 2 天，他能下床站立。第 4 天，他被转到普通病房。
他的实验室结果显示了受保护的康复过程：肌钙蛋白 T 峰值为 0.21 纳克/升——轻微升高，与稳定期间的心肌处理一致，而非缺血性损伤。他的 eGFR 从 52 降至 49 毫升/分钟/1.73 平方米——最小、临床稳定的变化，无急性肾损伤。他无需异体输血。
出院时，他的 CCS 心绞痛分级从 III 级改善到 I 级。他的六分钟步行距离从 290 米增加到 410 米。
在他六个月的随访中，冠状动脉 CTA 证实所有四个旁路移植物均通畅。他的 LVEF 从 36% 升至 45%——冬眠心肌通过持久的动脉血管重建摆脱了慢性缺血，已恢复。他的糖化血红蛋白控制在 6.9%。他已恢复家务活动和日常公园散步。
他妻子在他第一次不间断地走完公园一圈的早上打电话给 CMCS。她说：“他又回到了我结婚时的样子。”
结果总结
- ✅ 成功实现完全非体外循环血管重建——对一名患有 CKD 3a 期和主动脉钙化的患者，在跳动的心脏上进行四支血管 CABG，无需体外循环，消除了体外循环相关的卒中和急性肾损伤风险
- ✅ 采用三支移植物进行全动脉血管重建——LIMA 到 LAD，右桡动脉到 OM，左桡动脉到 PDA；无大隐静脉移植物；优化了糖尿病患者的长期通畅率，因为糖尿病会加速静脉移植物动脉粥样硬化
- ✅ LVEF 从 36% 恢复到 45%——六个月随访超声心动图证实，冬眠心肌恢复了收缩功能，证实了对缺血但有活力的心肌的成功血管重建
- ✅ 六个月时所有四个移植物均通畅——六个月随访冠状动脉 CTA 证实所有吻合部位的移植物完全通畅
“他 68 岁。SYNTAX 评分 33。射血分数 36%。患有糖尿病、慢性肾病和慢性阻塞性肺疾病。他看过的每位外科医生都说传统搭桥手术的风险太高。瑞金医院的徐志云医生为他实施了完全非体外循环、全动脉血运重建手术 — 四根血管搭桥，心脏跳动下进行，未使用体外循环机。六个月后，所有四根移植血管均通畅，他的射血分数上升到 45%，他每天早上都在公园散步。”
为什么选择上海进行复杂冠状动脉搭桥手术？
- 以极低成本实现世界级治疗效果 — 在上海进行复杂非体外循环冠状动脉搭桥术 (OPCABG) 和全动脉血运重建的费用仅为美国或欧洲的一小部分，同时可以使用与世界领先心脏外科中心相同的稳定技术、流量测量系统和术中监测设备，而且没有高昂的费用或漫长的等待名单
- 真正罕见的非体外循环专业技术 — 针对高复杂度多血管病变的 OPCABG 技术要求很高；要在 SYNTAX 评分超过 30、射血分数降低和伴有严重合并症的患者中安全实施该手术，所需的经验量在大多数中心都无法获得；徐医生二十年来大量实施 OPCABG 手术的实践，代表了除世界上少数专业中心外，其他地方都很难找到的专业水平
- 全动脉血运重建作为标准实践 — 糖尿病患者进行全动脉血运重建的证据令人信服，但双侧桡动脉获取和多导管吻合的技术要求意味着许多中心为了简化手术而默认采用大隐静脉移植；在瑞金医院，全动脉策略是适合患者的标准实践，而非例外
- 多学科心脏团队决策 — 李先生的手术方案由包括心脏病科、心脏外科、麻醉科和心脏影像科在内的联合心脏团队确定；选择 OPCABG 而非 PCI 或体外循环 CABG 是协商一致的建议，而非单方面的外科判断；这种多学科模式确保每位患者都能获得真正适合其解剖结构和合并症状况的最佳血运重建策略
- 术中质量保证作为标准配置 — 渡越时间流量测量和术中 TEE 是徐医生手术方案的标准组成部分，而非可选附加项；每根移植物在关闭胸腔前都会进行评估，每个吻合口都通过影像学确认；这种对术中质量控制的承诺是实现持久长期疗效的基础
CMCS 如何支持在上海寻求复杂心脏手术的国际患者
- 🏥 专家通道 — 直接联系徐志云医生和瑞金医院心血管外科，包括为急诊或复杂病例患者提供优先预约协调
- 📋 冠状动脉造影、超声心动图、CT 影像、肺功能测试、肾功能检查和既往手术记录的翻译与协调
- 🗣️ 每次咨询、手术和随访期间提供现场医疗口译服务
- ✈️ 旅行和物流协调 — 签证、住宿、机场接送
- 📞 从首次咨询到治疗各个阶段提供 24/7 礼宾支持
- 🔄 治疗后随访 — 冠状动脉 CTA 安排、心脏康复协调、移植血管监测规划和长期心脏病随访支持
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