关于方有生医生
方有生医生是复旦大学附属华山医院的资深手外科医生，华山医院是中国手外科、显微外科重建和肌腱外科的领先中心之一，也是处理复杂手部创伤和功能重建的国家级参考机构。他擅长肌腱修复、肌腱移植以及创伤和退行性疾病后的手部功能重建，将先进的手术技术与个性化康复计划相结合，以优化手部长期功能结果。方医生临床理念认为，屈肌腱修复——特别是在解剖学要求较高的纤维骨性屈肌腱鞘内的第二区——不仅需要修复时精准的手术技术，还需要精心设计的术后康复计划，以平衡肌腱愈合和预防粘连形成的相互竞争的需求。他在华山医院的科室建立了上海最全面的手外科和肌腱重建项目之一，将初期修复、分期肌腱移植、肌腱转移和结构化早期活动康复整合为复杂屈肌腱损伤患者的统一护理路径。
病例概述
王先生（化名），一名年轻的中国男性，在一次创伤性损伤中，右手多处屈肌腱撕裂，伴有严重的皮肤和软组织挫伤——导致主动手指屈曲完全丧失，严重影响日常生活和工作。紧急转入华山医院后，方有生医生进行了详细的临床评估，确认了多处屈肌腱撕裂并评估了相关软组织损伤的程度。手术团队进行了肌腱探查、撕裂肌腱的初次修复和功能重建——包括根据需要进行的肌腱移植或转移。在方医生的监督下，设计并实施了详细的术后康复计划。在康复过程中，主动手指屈曲逐渐恢复，患者手部功能几乎完全恢复——重返日常生活和工作。此病例展示了方医生在复杂屈肌腱损伤的手术和康复管理方面的专业知识，以及华山医院手外科项目在挑战性多肌腱创伤病例中实现出色功能结果的能力。
患者背景
- 姓名/国籍：王先生（化名）——中国男性，青年
- 受伤机制：右手创伤性撕裂，伴有严重的皮肤和软组织挫伤——多处屈肌腱断裂
- 主诉：创伤性损伤后右手主动手指屈曲完全丧失；严重的软组织挫伤；无法进行日常活动或工作
- 现病史：王先生右手遭受创伤性撕裂，导致多处屈肌腱断裂，伴有严重的皮肤和软组织挫伤。就诊时，受累手指主动屈曲完全丧失——患者无法握拳或用右手进行任何抓握功能。损伤严重影响了他的日常生活能力，并使其无法工作。他被转至华山医院进行手外科专科评估和治疗。
- 就诊时功能评估：主动手指屈曲：受累手指缺失；握力：严重下降；捏力：受损；日常生活活动：严重依赖；工作能力：无
诊断检查
临床检查
- 屈肌腱完整性系统评估：通过近端指间关节（PIP）保持伸直状态下的远端指间关节（DIP）独立屈曲来测试指深屈肌（FDP）；通过相邻手指保持完全伸直状态下的PIP关节独立屈曲来测试指浅屈肌（FDS）；通过拇指指间关节（IP）独立屈曲来测试拇长屈肌（FPL）
- 结果：多个手指FDP和FDS主动功能完全丧失，符合完全肌腱断裂；根据伤口位置和肌腱功能评估确定损伤区域
- 相关损伤评估：测绘皮肤和软组织挫伤范围；评估手指神经血管状态——通过两点辨别测试和毛细血管再充盈评估指神经和血管完整性
影像学
- 右手X光片：排除骨骼损伤；异物评估；确认关节完整性
- 伤口评估：在急诊科评估伤口污染程度、皮肤和软组织活力以及初次闭合的可行性，并在术中确认
方医生的术前评估：临床检查提供了我们所需的所有肌腱损伤信息——对每个手指的FDP和FDS功能进行系统测试，在我们打开伤口之前精确地描绘出肌腱断裂情况。在这位患者中，肌腱缺失的模式清晰，损伤区域是关键变量。第二区——A1滑车和FDS止点之间纤维骨性屈肌腱鞘内的区域——是屈肌腱修复技术要求最高的区域，因为FDP和FDS都在腱鞘内紧密走行，修复必须足够坚固以允许早期主动活动，同时足够光滑以在腱鞘内滑动而不发生粘连。软组织挫伤增加了复杂性——挫伤组织愈合时瘢痕组织多于整齐切割的组织，并且挫伤引起的炎症反应会增加修复部位周围粘连形成的风险。康复计划必须从一开始就设计好，以对抗这种趋势：在手术后数天内开始的早期受控主动活动是预防粘连形成和实现功能性运动范围最有效的策略。手术和康复是一个单一的整合治疗——两者缺一不可。
诊断与手术治疗策略
方有生医生确定的诊断是右手多处屈肌腱撕裂伴有严重的皮肤和软组织挫伤。
手术原则是：肌腱探查，所有断裂肌腱采用强力多股核心缝合技术进行初次修复，保留或重建滑车以维持屈肌系统的机械优势，根据需要进行皮肤移植或皮瓣覆盖进行伤口闭合——随后立即进行结构化早期主动活动康复计划。
手术步骤——屈肌腱探查、修复和功能重建：
- 伤口延长和探查：采用布鲁纳Z字形切口延长创伤性伤口并暴露纤维骨性腱鞘内的屈肌腱系统；系统探查损伤区域内所有屈肌腱；检索回缩的近端肌腱残端
- 肌腱修复：使用多股核心缝合技术（四股或六股缝合）对断裂的FDP和FDS肌腱进行初次修复，以达到足以进行早期主动活动的修复强度；环周腱外膜缝合以平滑修复部位并减少腱鞘内表面摩擦
- 滑车处理：保留A2和A4滑车——防止屈肌腱弓弦化并维持其机械优势的关键滑车；根据需要进行部分滑车切开以适应修复体的体积，而不对肌腱滑动造成机械阻碍
- 肌腱转移或移植：如果因肌腱缺失或回缩超出直接修复长度而无法进行初次修复，则进行肌腱移植或转移以恢复屈肌系统的连续性
- 相关损伤修复：如果发现神经断裂则进行指神经修复；根据软组织缺损的程度，通过初次闭合、皮肤移植或局部皮瓣实现皮肤和软组织覆盖
- 伤口闭合和敷料：分层闭合；将背侧阻滞夹板置于安全固定位置——腕关节略屈曲，掌指关节屈曲，指间关节伸直——以保护修复部位，同时允许早期受控活动
术后康复方案——早期主动活动：
- 第1-5天：保持背侧阻滞夹板；伤口护理；水肿管理；在夹板内进行被动手指屈曲练习以保持关节活动度
- 第5-21天（早期主动活动阶段）：在背侧阻滞夹板内开始受控主动手指屈曲练习——放置-保持技术：被动地将手指置于完全屈曲位置，然后主动收缩屈肌以保持该位置；这会产生足够的肌腱游离度以防止粘连形成，同时将修复力保持在安全范围内
- 第3-6周：渐进式主动屈曲练习；复合握拳练习；阻滞练习以隔离FDP和FDS功能；逐渐减少夹板佩戴时间
- 第6-12周：渐进式力量训练；握力和捏力训练；恢复轻度日常活动；停止使用夹板
- 第3-6个月：完全功能康复；工作强化；恢复无限制的活动和工作
治疗过程和结果
术中
- 在方医生的指导下完成肌腱探查、初次修复和功能重建；所有断裂肌腱均采用多股核心缝合技术修复；滑车完整性得以维持；相关神经和软组织损伤得到处理；伤口闭合；应用背侧阻滞夹板
术后恢复
- 术后第一周内开始早期主动活动计划；患者在物理治疗师监督下遵守康复方案
- 在康复过程中主动手指屈曲活动范围逐渐改善；无肌腱断裂；无需要肌腱松解的显著粘连形成
- 3个月时：主动手指屈曲基本恢复；握力改善；患者能够独立进行日常生活活动
- 6个月时：手指功能接近完全恢复；患者重返工作；握力接近同年龄和用手习惯的正常水平
- 患者对功能结果非常满意
方医生的临床反思：第二区屈肌腱修复是手外科中最具技术挑战性的手术之一——不是因为手术本身复杂，而是因为容错率太小。修复必须足够坚固，以承受早期主动活动的力量——如果断裂，后果将是灾难性的，需要进行第二次手术。但修复也必须足够光滑，才能在腱鞘内滑动而不形成粘连——如果发生粘连，患者将失去手术旨在恢复的运动范围，需要进行肌腱松解术。多股核心缝合技术和环周腱外膜缝合为我们提供了所需的强度和表面光滑度。早期主动活动计划——在手术后几天内开始——是预防粘连的关键。在这位患者中，技术上健全的修复和执行良好的早期活动计划相结合，实现了近乎完全的功能恢复。这是我们所有屈肌腱修复的目标标准。
专家评述 — 方有生医生
1. 屈肌腱解剖和第二区损伤：为什么纤维骨性腱鞘使肌腱修复如此具有挑战性
手部屈肌腱系统是机械效率的解剖学杰作——而第二区，即手指基部A1滑车和指中节FDS止点之间纤维骨性屈肌腱鞘内的区域，是其效率设计最精确且最易受损伤破坏的区域。在第二区内，FDP和FDS肌腱都在腱鞘内紧密走行，通过滑液润滑并受到环状和十字形滑车的限制，这些滑车可防止弓弦化并维持屈肌系统的机械优势。腱鞘是一个封闭、低摩擦的环境，对正常的肌腱功能至关重要——正是这个环境使得第二区肌腱修复如此具有挑战性。在腱鞘内进行的修复必须足够坚固以承受早期主动活动的力量——这些力量对于防止粘连形成是必要的——同时足够光滑以在腱鞘内滑动而不产生机械阻碍。修复部位的体积、缝线结的表面不规则性以及对缝合材料的炎症反应都会增加修复部位与腱鞘壁之间形成粘连的风险。过去三十年屈肌腱修复的技术演变——从两股到四股再到六股核心缝合技术，结合环周腱外膜缝合——一直由需要为早期主动活动提供足够的修复强度，同时最大限度地减少修复部位的体积和表面不规则性所驱动。当前一代多股修复技术，结合结构化早期主动活动方案，已经改变了第二区屈肌腱修复的结果——实现了早期年代基于固定方案无法实现的功能结果。
2. 屈肌腱修复后的早期主动活动：生物学原理和临床方案
屈肌腱修复后从术后固定到早期主动活动作为标准康复方案的转变，代表了过去四十年手外科康复领域最重要的进展之一——它建立在明确的生物学原理之上。肌腱愈合通过两个同时发生的过程进行：外在愈合，由周围腱鞘和腱周组织的成纤维细胞内生长驱动，产生限制肌腱滑动的粘连；内在愈合，由肌腱物质内的腱细胞自身驱动，产生恢复抗拉强度而不形成粘连的胶原蛋白。早期受控活动——通过在腱鞘内产生肌腱游离度——刺激内在愈合，减少外在粘连形成，并维持肌腱与腱鞘壁之间的滑动表面。屈肌腱修复后早期主动活动的临床方案围绕“放置-保持”技术构建：将手指被动置于完全屈曲位置——使修复部位在腱鞘内达到最大游离度——然后患者主动收缩屈肌以保持该位置。这会产生防止粘连形成所需的肌腱游离度，同时将修复力保持在多股修复的安全范围内。该方案在手术后第一周内开始，并在接下来的几周内随着愈合使修复强度增加而系统推进。早期主动活动的关键要求是修复具有足够的强度以承受活动力量而不断裂——这就是为什么修复的技术质量是康复方案的先决条件。手术和康复在屈肌腱管理中不是顺序事件——它们是一个单一的整合治疗策略，康复方案必须在手术时进行规划。
3. 屈肌腱创伤中软组织损伤的处理：皮肤覆盖、伤口愈合和粘连风险
屈肌腱损伤很少单独发生——导致肌腱断裂的损伤机制通常也会损伤覆盖的皮肤和软组织、指神经和血管以及纤维骨性腱鞘。相关软组织损伤的处理与肌腱修复本身一样重要，因为它直接影响功能结果，因为修复部位周围软组织包膜的质量直接影响粘连形成的风险和早期主动活动的可行性。皮肤和软组织挫伤——如本例患者——会产生炎症反应，增加腱周组织中成纤维细胞的活性，并增加修复部位周围形成外在粘连的风险。在肌腱修复部位上方实现无张力皮肤闭合至关重要：在张力下闭合的伤口会裂开，使肌腱修复部位暴露于干燥和感染，由此产生的瘢痕会粘连到下方肌腱并阻止滑动。如果因皮肤缺失或软组织挫伤而无法在无张力情况下进行初次闭合，则必须在肌腱修复时进行皮肤移植或局部皮瓣覆盖，以提供无张力、血管化的软组织包膜。皮肤移植和皮瓣覆盖的选择取决于缺损的大小和位置、伤口床的血管状况以及外科医生对最能支持早期主动活动方案的覆盖方式的评估。在这位患者中，软组织挫伤的程度需要仔细评估和个性化覆盖规划——确保肌腱修复部位上方的软组织包膜针对早期活动方案进行了优化，这正是功能结果的关键。
CMCS上海如何协调此案例
CMCS 上海在复旦大学附属华山医院的紧急转运、手术和康复全过程中，为王先生及其家人提供了支持，包括：紧急协调转运至华山医院手外科，并提前通知方有生医生团队；在临床检查、诊断讨论、手术计划咨询以及所有术后复查期间提供双语口译；双语解释肌腱修复手术、术后康复方案以及功能恢复的预期时间表和目标；协调术后物理治疗和职业治疗，并与康复团队进行双语联络，提供患者首选语言的早期主动活动书面方案，并协调安排结构化的复诊；监测康复进展，并向患者和家属双语沟通功能恢复的里程碑；以及在随访中评估和协调二次重建手术（包括肌腱松解术计划）。
对于在上海需要专业手术管理和康复的国际肌腱损伤、复杂手部创伤或其他手腕疾病患者，华山医院方有生医生团队提供临床严谨、技术先进的方法——结合精准的肌腱修复技术、个性化的康复计划和长期的功能随访，以实现最佳的手部功能效果。CMCS 确保专业服务可及：以患者的语言，清晰协调和沟通手术和康复路径的每一步，从紧急转运到完全功能恢复并重返工作岗位。
本病例报告已去身份识别并为教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准匿名化。CMCS 上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
0 条评论