关于孙晓东医生
孙晓东医生是上海交通大学附属上海市第一人民医院眼科主任，该院是中国视网膜血管疾病和复杂白内障手术的领先中心之一。他专注于糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性和屈光性白内障手术，是视网膜药物治疗和人工晶体光学领域的领军研究员。孙医生在包括《眼科学》在内的国际眼科期刊上发表了大量文章，并定期治疗在其本国无法获得或负担不起先进视网膜和白内障护理的国际患者。他的实践将手术的精确性与循证药物管理相结合，提供全面、全程的眼科护理。
病例概述
戴维·安德森先生，一名62岁的美国跨国咨询公司高级合伙人，右眼视力逐渐下降一年，突发玻璃体出血导致视力丧失一周。他的右眼是唯一有功能的眼睛——左眼因之前的视网膜脱离手术而几乎失明。15年未得到良好控制的2型糖尿病（HbA1c 8.5–9.0%）导致了增殖性糖尿病视网膜病变，伴有活动性玻璃体出血、黄斑水肿和IV级致密核性白内障。他的职业需求——高频率阅读、驾驶和屏幕使用——不仅需要恢复视力，还需要在所有距离上都拥有高质量的、无眼镜依赖的视力。孙晓东医生进行了一次性三联手术：飞秒激光辅助超声乳化白内障摘除联合EDOF散光人工晶体植入术、23G玻璃体切除术联合增殖膜剥除和全视网膜光凝术，以及玻璃体腔内注射雷珠单抗。手术时间95分钟。术后第一天，患者在不戴眼镜的情况下达到远视力0.8，近视力0.6。3个月随访时，远视力1.0，近视力0.8；黄斑水肿已消退；未发生新生血管性青光眼。患者已完全恢复专业活动，包括夜间驾驶无眩光。
患者背景
- 姓名/国籍： 戴维·安德森先生（化名）— 美国人
- 年龄/性别： 62岁男性
- 职业： 跨国咨询公司高级合伙人 — 高频率阅读、驾驶和数字设备使用是职业必需品
- 主诉： 右眼视力逐渐下降1年；突发玻璃体出血导致视力丧失1周
- 全身病史： 2型糖尿病15年 — HbA1c 8.5–9.0%（控制不佳）；高血压
- 眼部病史： 双眼高度近视（-8.0 D）；左眼：既往视网膜脱离手术，残余视力仅为光感；右眼：唯一有功能的眼睛
术前评估和诊断
眼部检查
- 右眼视力： 30厘米数指（白内障和玻璃体出血合并）
- 晶状体： 核硬度C4N3级 — 极致密核性白内障伴后囊下混浊；预计超声乳化能量需求高
- 眼底： 因玻璃体出血无法直接观察；B超示视网膜牵拉和早期脱离趋势伴黄斑受累
影像学检查
- OCT： 右眼 — 黄斑硬性渗出和囊样黄斑水肿（DME）透过出血可见；左眼 — 黄斑萎缩
- IOL Master 700生物测量： 眼轴28.5毫米（高度近视）；角膜内皮细胞计数2,200个/平方毫米 — 储备临界值，需要能量最小化策略
- FFA（左眼参考）： 广泛的视网膜无灌注区和活动性新生血管形成 — 证实增殖性糖尿病视网膜病变模式适用于右眼
诊断
- 右眼： IV级核性白内障；增殖性糖尿病视网膜病变；玻璃体出血；糖尿病性黄斑水肿
- 左眼： 视网膜脱离修复术后；感觉性外斜视；复杂性白内障；仅有光感
临床决策和手术计划
针对活动性增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的常规管理方案会将手术分阶段进行：首先进行白内障手术，待眼底稳定后再进行玻璃体视网膜手术。对于仅有一只功能眼力的患者而言，这种方法带来了不可接受的风险：白内障术后炎症加速糖尿病视网膜病变进展并引发新生血管性青光眼；对唯一的视力眼进行两次独立的手术损伤；以及采用单焦点人工晶体，导致患者尽管接受了复杂的手术，但在近距离和中距离视力方面仍需依赖眼镜。
孙晓东医生的一次性整合策略：这位患者只有一只眼睛。每一次手术干预都伴随着风险，当一次手术足以解决问题时，我们承担不起两次手术。更重要的是，这位专业人士需要无眼镜依赖的全距离高质量视力——而不仅仅是恢复光感。我决定进行一次性三联手术：飞秒激光辅助超声乳化以最大限度地减少超声能量并保护角膜内皮；23G玻璃体切除术以清除出血、剥除增殖膜并激光治疗无灌注区；以及玻璃体腔内注射雷珠单抗以抑制VEGF、预防新生血管性青光眼并加速黄斑水肿消退。人工晶体将采用Tecnis Symfony Toric EDOF晶体——使用Barrett Universal II公式计算，目标为-0.5 D的轻度近视，矫正其散光，并提供从远到近的无眼镜视力。
手术过程
方法： 飞秒激光辅助超声乳化白内障摘除+EDOF散光人工晶体植入术+23G玻璃体切除术+全视网膜光凝术+玻璃体腔内注射雷珠单抗
麻醉： 局部麻醉+球周阻滞（带镇静）
手术时间： 95分钟
步骤1 — 飞秒激光预处理（LensX）
患者在飞秒激光平台上定位，完成了自动角膜切口（主切口和侧切口）、完美居中的前囊膜撕囊和核预分割成六段。预分割将超声乳化累积耗散能量（CDE）减少到常规IV级核去除所需能量的三分之一——这对于角膜内皮细胞计数为2,200个/平方毫米的临界情况而言，是一项关键的保护措施。
步骤2 — 超声乳化和人工晶体植入
以最小的超声能量吸出预分割的晶核。植入Tecnis Symfony Toric EDOF人工晶体，并在术中OCT（Resight 700）引导下对准正确的散光轴，确保精确的散光轴向，以实现最大的散光矫正。
步骤3 — 玻璃体视网膜手术（关键阶段）
建立了三个23G玻璃体腔端口。进行了中央玻璃体切除术，显示出致密的玻璃体出血和对黄斑造成牵拉的下方增殖膜。使用Constellation Vision System的高速玻璃体切割器去除增殖膜并缓解黄斑牵拉。在此阶段，仔细避免接触新植入的人工晶体和后囊膜。
步骤4 — 视网膜激光和药物治疗
进行气液交换以使视网膜平坦。对所有识别出的无灌注区进行全视网膜光凝（PRP）。在缝合伤口之前，立即注射0.5毫克玻璃体腔内雷珠单抗——抑制VEGF通路，以预防术后新生血管性青光眼，加速黄斑水肿消退，并降低高危糖尿病眼中的炎症反应。
孙医生手术记录：联合手术结束时进行玻璃体腔内抗VEGF注射并非事后诸葛——它是整个手术的药物安全网。在患有活动性增殖性疾病的糖尿病眼中，超声乳化和玻璃体切除术的手术创伤将引发炎症和血管生成反应。雷珠单抗在反应开始前就将其拦截。这是平稳术后过程与患者独眼新生血管性青光眼危象之间的区别。
术后管理及视力结果
术后第一天
- 远视力： 0.8（裸眼）
- 中距离视力： 0.8（裸眼）
- 近视力： 0.6（裸眼）
- 眼压： 14 mmHg
- 角膜： 透明；无水肿
- 患者反馈： 我可以在没有眼镜的情况下阅读手机和文件。在我的眼睛出了这么多问题之后，我没想到会这样。
1周随访
- OCT： 中心黄斑厚度从450 μm降至280 μm — 黄斑水肿明显消退
- 眼底： 视网膜平坦；激光光凝斑点清晰；无活动性出血
3个月随访
- 远视力： 1.0（裸眼）
- 近视力： 0.8（裸眼）
- 对比敏感度： 正常
- 夜间驾驶： 未报告眩光或光晕
- 眼压： 正常；无新生血管性青光眼
- 职业状况： 完全恢复工作；无需眼镜即可驾驶、阅读和使用屏幕
扩展病例：抗VEGF耐药性新生血管性AMD
孙晓东医生的专业知识超越了手术管理，延伸至视网膜血管疾病的药物前沿。
一名患有新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）的75岁女性，曾接受12次玻璃体腔内雷珠单抗注射，但仍持续存在视网膜下液和进行性视力下降——这与抗VEGF耐药性表现一致。孙医生的管理策略：基因检测发现与补体通路失调相关的高风险CFH基因变异；治疗方案改为高剂量阿柏西普，采用“治疗-延长”方案；增加光动力疗法（PDT）以针对潜在的息肉状脉络膜血管病变（PCV）。3个月后，视网膜下液完全消退，视力从0.1提高到0.4。孙医生的团队将此病例发表在《眼科学》杂志上，为管理抗VEGF耐药性nAMD提供了一个药物基因组学框架。
专家评论 — 孙晓东医生
1. 屈光性白内障手术：视力重建，而非简单地恢复视力
对于一名有专业视力需求的高度近视患者来说，恢复光感并不是目标——全距离、高质量、无眼镜依赖的视力才是目标。EDOF和多焦点人工晶体，结合散光矫正和使用Barrett Universal II公式进行的精确生物测量，即使在复杂的联合手术中也能实现这一目标。人工晶体计算必须考虑长眼轴、玻璃体切除术后的屈光度变化以及患者特定的职业视力要求。精确的生物测量并非术前形式——它是屈光效果的基础。
2. 白内障-玻璃体切除联合手术的风险管理
糖尿病患者联合手术的两个主要风险是角膜内皮失代偿和后囊膜破裂。飞秒激光预分割可将致密核的超声乳化能量减少高达70%——直接保护内皮。在整个前节手术阶段使用粘弹剂可提供额外的内皮保护。在手术结束时进行玻璃体腔内抗VEGF注射，相当于手术的安全网：它在术后血管生成和炎症级联反应导致新生血管性青光眼或黄斑水肿复发之前将其抑制。这些并非可选的改进措施。对于只有一只功能眼的糖尿病患者来说，它们是强制性的。
3. 循证个体化治疗
无论是选择雷珠单抗还是阿柏西普，单焦点还是EDOF人工晶体，治疗-延长还是固定间隔注射方案——每个决定都必须基于患者个体的遗传背景、眼部解剖结构和生活需求。药物基因组学正在进入临床眼科学：CFH和ARMS2基因分型现在为难治性AMD的抗VEGF药物选择提供了依据。人工晶体光学设计选择必须考虑患者的瞳孔动力学、角膜像差和职业照明条件。将单一方案应用于所有患者的眼科医生并未实践循证医学。
4. 上海的国际医疗标准
国际患者不仅需要卓越的技术，还需要无缝、多语言、全程的护理。从术前生物测量评估和多语言手术知情同意，到术后远程监测和与本国医生沟通，我们的中心已建立了符合国际标准的护理路径。我们使用的技术——飞秒激光平台、术中OCT、23G玻璃体切除系统、EDOF人工晶体光学——与美国和欧洲领先中心所提供的技术完全相同。不同之处在于可及性、等待时间和成本。对于在上海的国际患者，我们同时提供这三项优势。
CMCS上海如何协调此病例
中国医疗礼宾服务上海（CMCS）为安德森先生的整个护理路径提供了支持，从最初的海外咨询到3个月的视力康复。我们的协调工作包括：
- 抵达前审查眼科病历、既往视网膜脱离手术记录和糖尿病眼病史；将患者转诊至上海交通大学附属上海市第一人民医院孙晓东医生的眼科团队
- 安排IOL Master 700生物测量、角膜内皮细胞计数、OCT黄斑制图、B超和荧光血管造影，以进行全面的术前评估
- 在手术计划咨询期间提供双语翻译，包括详细解释三联手术的原理、飞秒激光技术、EDOF散光人工晶体光学、玻璃体切除方法，以及单功能眼的实际视力恢复预期
- 人工晶体选择咨询：讨论EDOF与多焦点人工晶体在糖尿病黄斑病变、职业视力需求和夜间驾驶要求背景下的选择
- 手术住院物流：医院挂号、飞秒激光和玻璃体视网膜手术室排程，以及住宿支持
- 术后监测协调：安排术后第一天、第一周和第一个月的随访预约（与孙医生团队）；OCT和眼压监测；结果翻译并传达给安德森先生在美国的眼科医生
- HbA1c优化联络：与患者的内分泌科医生协调，进行术前血糖控制改善和术后糖尿病管理，以保护手术效果
- 3个月最终评估协调：为患者的家庭病历提供视力、对比敏感度和眼底监测报告
对于面临复杂糖尿病眼病——特别是那些患有单功能眼合并白内障和视网膜病变，或被告知在视网膜疾病背景下无法实现无眼镜依赖视力的国际患者——上海领先眼科中心将飞秒激光精确度、先进玻璃体视网膜手术能力和EDOF人工晶体专业知识相结合，代表着与世界最佳水平完全相同的护理标准。CMCS旨在将患者与这些专业知识连接起来：确保评估所有视力康复方案，以患者的语言解释所有手术风险，并精确细致地协调从术前生物测量到长期视网膜监测的每一步。
本病例报告为非识别性报告，仅供教育目的发表。所有临床细节均已按照患者隐私标准进行匿名化处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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