徐迅医生简介
徐迅医生是上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科主任，该院是中国视网膜疾病、糖尿病眼部并发症和屈光性白内障手术领域最重要的学术中心之一。她在增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的手术治疗方面是国家级公认的专家，尤其擅长白内障-玻璃体切除联合手术、飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）、27G微创玻璃体切除术以及复杂糖尿病眼病中高端人工晶状体（IOL）植入术。徐医生的执业理念是：糖尿病眼病需要采取全眼、全身的综合治疗方法——通过精确手术恢复解剖结构，通过屈光优化恢复视力质量，通过全身代谢管理维持长期疗效。她的中心是全国范围内PDR患者单次联合超声乳化-玻璃体切除-IOL手术、抗VEGF围手术期管理以及在精心筛选的糖尿病患者中应用扩展景深（EDOF）和多焦点IOL的参考中心。徐医生在《Ophthalmology》、《Retina》和《American Journal of Ophthalmology》等期刊上发表了大量文章，她在瑞金医院的国际患者项目已经为来自北美、欧洲、东南亚和中东寻求先进糖尿病眼病治疗的患者提供了服务。
病例概述
陈先生，58岁，华裔美国商人，常驻上海。因右眼视力逐渐下降两年就诊，就诊时视力已降至30厘米手动态。他有15年2型糖尿病史，血糖控制持续不佳（HbA1c 8.5–9.0%），曾接受过三次双眼全视网膜光凝（PRP）治疗，但未规律随访。右眼检查显示重度核性白内障（LOCS III NC4+NO3），角膜内皮细胞计数1,800/mm²（减少），致密玻璃体出血遮挡眼底，B超显示牵拉性视网膜脱离伴后极部牵拉，虹膜早期新生血管（虹膜红变）提示新生血管性青光眼前期。徐迅医生设计了单次联合手术方案：首先使用LenSx系统进行飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）预碎片化晶状体核，减少70%超声能量——以保护受损的角膜内皮——随即进行27G微创玻璃体切除术，清除玻璃体出血，剥除视网膜前膜（ERM）和内界膜（ILM），C3F8气体填充复位视网膜，补充激光光凝，并玻璃体腔注射康柏西普（抗VEGF）。植入Tecnis Symfony Toric EDOF IOL，以矫正1.5屈光度角膜散光，恢复全范围视力。术后一周随访，裸眼视力：远视力0.6，中视力0.8；术后一月，视网膜完全复位，患者已恢复驾车和电脑工作，无需眼镜。
患者背景
- 姓名/国籍： 陈大卫先生（化名）—华裔美国人；长期居住上海
- 年龄/性别： 58岁男性
- 职业： 商人—对阅读、电脑使用和驾驶有高视觉要求；强烈希望摆脱眼镜依赖
- 主诉： 右眼视力进行性下降2年；视力降至30厘米手动态
- 全身病史： 2型糖尿病15年—HbA1c 8.5–9.0%（控制持续不佳）；高血压；高血脂
- 眼科病史： 曾接受三次双眼全视网膜光凝（PRP），未规律随访；无既往眼内手术史
- 视力： 右眼：30厘米手动态；左眼：0.1（最佳矫正视力）
- 眼压： 右眼18 mmHg（用药后）；左眼16 mmHg
- 裂隙灯： 核性白内障LOCS III NC4+NO3；角膜内皮细胞计数1,800/mm²；虹膜早期红变
- B超： 致密玻璃体出血(+++)；机化玻璃体膜；牵拉性视网膜脱离—疑为漏斗状；后极部牵拉
影像学检查与诊断
B超超声检查
- 玻璃体： 致密出血(+++)；机化玻璃体膜
- 视网膜： 牵拉性视网膜脱离—后极部漏斗状；牵拉带从视盘延伸至周边
- 脉络膜： 厚度正常；无脉络膜脱离
角膜内皮镜检查
- 内皮细胞计数： 1,800/mm² — 减少（正常值高于2,000/mm²）；多形性存在 — 表明既往内皮受损
- 手术影响： 传统超声乳化白内障手术，标准超声能量，存在内皮失代偿的显著风险；强制要求进行FLACS以最大程度降低累积耗散能量（CDE）
临床诊断
- 右眼：VI期增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），伴致密玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离
- 右眼：复杂性核性白内障（LOCS III NC4+NO3）
- 右眼：早期虹膜红变—新生血管性青光眼前期
- 左眼：非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）
临床决策
本病例面临着四个相互交织的挑战：手术顺序的困境——先进行白内障手术可能会导致术后炎症加速视网膜病变进展，而先进行玻璃体切除术则会因白内障阻碍眼底观察并影响屈光效果；角膜内皮的脆弱性——对于内皮细胞计数为1,800/mm²的成熟核性白内障患者进行传统超声乳化手术，存在角膜失代偿的风险；玻璃体视网膜病变的复杂性——牵拉性视网膜脱离伴玻璃体机化和虹膜红变；以及患者的屈光期望——摆脱眼镜依赖，而非仅仅是恢复光感。
徐迅医生的手术策略：这位患者有四个相互关联的问题。白内障阻挡了我们观察视网膜。视网膜脱离并出血。角膜内皮脆弱。而且患者希望无需眼镜就能驾车和阅读。飞秒激光彻底改变了这种局面。它能精确地预先粉碎晶状体核，几乎不需要超声能量——从而保护了内皮。囊膜切开术完美居中且尺寸合适，适用于EDOF人工晶状体。由于FLACS后眼前节稳定且清晰，我们可以在同一次手术中立即进行玻璃体切除术，视野畅通无阻。一次麻醉。一次恢复。同时解决四个问题。
手术过程
第一阶段 — 飞秒激光预处理 (FLACS)
系统： LenSx飞秒激光平台（爱尔康）；应用负压环稳定眼球；前节OCT成像以绘制晶状体尺寸和囊膜位置。
- 囊膜切开术： 直径5.0毫米，完美居中—确保IOL最佳居中和玻璃体切除术的后囊通道
- 晶状体碎裂： 扇形分割模式—晶状体核被分割成6个等份，减少需要超声乳化的体积
- 角膜切口： 主切口和两个侧切口—拱形配置，自闭合；定位以避开计划的玻璃体切除套管部位
累积耗散能量：小于3焦耳—而传统成熟核性白内障超声乳化术需要15-20焦耳。对于内皮细胞计数为1,800/mm²的患者，这种能量的减少是角膜透明与需要移植的角膜失代偿之间的区别。
第二阶段 — 超声乳化和EDOF人工晶状体植入术
低功率超声乳化（10%功率，扭摆模式）顺序抽吸预碎裂的晶状体核片段——由于完全激光预碎裂，所需的超声能量极少。使用自动灌注-抽吸设备进行皮质抽吸。植入Tecnis Symfony Toric EDOF人工晶状体（Johnson & Johnson Vision）——提供从远距离到中距离再到近距离的扩展景深，并矫正1.5屈光度角膜散光。完美的飞秒激光囊膜切开术使得人工晶状体对称展开，具有最佳居中性，无囊膜边缘不规则。
徐医生手术记录：糖尿病患者植入EDOF人工晶状体需要仔细的患者选择和稳定的黄斑结构。术前根据B超确认黄斑未受牵拉性脱离影响而做出决定。ILM剥除和视网膜复位后，黄斑将恢复。这位患者将获得无需眼镜的全范围视力。不仅仅是能看见，而是能看清。
第三阶段 — 27G微创玻璃体切除术 (MIVS)
套管： 三个27G自闭合套管，置于角膜缘后3.5毫米处—灌注、照明和玻璃体切割通道。无需缝合。
可视化： 广角非接触式观察系统（Resight 700，蔡司）—通过新清晰的光学介质提供全景眼底视野。
玻璃体出血清除： 以每分钟20,000次切割速度（cpm）进行中央玻璃体切除—高切割速率最大限度地减少出血清除过程中对视网膜的牵拉。玻璃体腔从前到后逐渐清除，显露出机化的玻璃体膜和牵拉性视网膜脱离的范围。
ERM和ILM剥除： 注入亮蓝G染料染黄斑前膜。使用27G内握钳，环周剥除视网膜前膜—释放黄斑切线牵拉。随后以黄斑中心为圆心剥除内界膜—消除未来ERM再形成支架，降低黄斑皱褶复发风险。
徐医生手术记录：27G切口是自闭合的——无需缝线，这样就不会扭曲角膜，也不会影响我们刚植入的人工晶状体的屈光效果。20,000次/分钟的切割速率意味着玻璃体切割时对视网膜的牵拉几乎为零。在患有红变和脆弱新生血管的糖尿病眼中，每一次不必要的牵拉都可能导致出血。
视网膜复位： 进行气液交换；通过周边视网膜裂孔排出残留的视网膜下液；在所有已识别的视网膜裂孔和周边缺血区域周围进行补充激光光凝。
气体填充： 注入14%全氟丙烷（C3F8）气体—约6-8周的内部填充，以在愈合期间维持视网膜复位。
第四阶段 — 玻璃体腔内抗VEGF注射
在移除27G套管前，经套管口玻璃体腔内注射康柏西普0.5mg——抑制VEGF，以预防术后新生血管复发、纤维血管增殖和黄斑水肿。移除套管；确认自闭合切口水密，无需缝合。
术后管理与随访
第1天
- 视力： 0.4 未矫正—受气体泡遮挡视轴限制（预期）
- 眼压： 14 mmHg—无气体填充引起的眼压升高
- 裂隙灯： 角膜透明；前房闪光 (+)—预期术后反应；人工晶状体居中良好；无虹膜后粘连
- 眼底： 视网膜平坦；气体填充约80%；无活动性出血
- 虹膜红变： 虹膜新生血管明显消退—抗VEGF效果在第1天得到证实
1周随访
- 远视力： 裸眼0.6
- 中视力： 0.8（电脑距离）
- 近视力： N8（阅读字体）
- OCT黄斑： 黄斑轮廓恢复；无明显黄斑水肿；ILM剥除区可见为细微高反射带
- 角膜： 透明；内皮细胞计数1,750/mm²—证实内皮细胞损失极小；FLACS能量减少策略有效
1个月随访
- 气体： 完全吸收
- 视网膜： 眼底检查和OCT证实完全复位；激光光凝瘢痕边界清晰
- 视力： 裸眼远视力0.8；中视力1.0；近视力N6—所有距离均无需眼镜
- 虹膜红变： 完全消退；眼压15 mmHg，无需用药
- 功能状态： 可独立驾车；每日使用电脑8小时以上，无需眼镜
3个月全身随访
通过CMCS协调转诊至内分泌科——通过强化胰岛素方案和饮食调整，HbA1c降至7.2%。徐医生眼科团队与内分泌团队建立了共同护理方案：每季度监测HbA1c，每次复诊进行眼科检查；抗VEGF注射时间与血糖控制里程碑相关联。
专家评述 — 徐迅医生
关于单次联合策略： 飞秒激光解决了传统的手术顺序困境。通过将累积耗散能量减少70%，它使得在受损角膜内皮的情况下进行白内障手术变得安全。完美的囊膜切开术为EDOF人工晶状体提供了稳定的平台，并为后节提供了无障碍通道。单次联合手术方法现已成为伴有明显白内障的PDR的国际标准。一次麻醉。一次恢复。同时解决四个问题。
关于糖尿病眼病中的高端人工晶状体： 糖尿病患者只能植入单焦点人工晶状体的传统观念已经过时。糖尿病眼病中高端人工晶状体的适应症并非糖尿病诊断本身——而是黄斑的功能状态。我们评估黄斑。我们不凭假设。如果黄斑完整或通过玻璃体切除和膜剥除可以恢复，那么EDOF人工晶状体是合适的，并将按设计发挥作用。
关于27G微创玻璃体切除术： 自闭合切口；无需缝线，不扭曲角膜，不影响人工晶状体的屈光效果；20,000次/分钟的切割速率使视网膜牵拉几乎为零。广角非接触式观察系统提供了全景眼底视野——同时识别周边裂孔和缺血区。在有脆弱新生血管膜的糖尿病眼中，每一次不必要的牵拉都可能导致出血。27G平台结合广角观察是复杂糖尿病玻璃体视网膜手术目前的黄金标准。
关于抗VEGF作为围手术期分子治疗： PDR手术中玻璃体腔内注射抗VEGF不仅仅是止血辅助剂——它是一种针对根本病理生理的靶向分子干预。VEGF驱动视网膜新生血管形成、玻璃体出血、纤维血管增殖和黄斑水肿。通过在手术时抑制VEGF，我们减少了术中出血、术后纤维血管增殖和愈合期间的黄斑水肿。第1天可见的虹膜红变消退是抗VEGF效果的直接证据。手术恢复了解剖结构。代谢控制维持了结果。
CMCS上海如何协调此病例
中国医疗礼宾服务上海（CMCS）为陈先生的整个护理流程提供了支持，包括最初的眼科评估、术后三个月的随访以及全身代谢管理协调。我们的协调工作包括：
- 在上海瑞金医院协调术前眼科评估：B超超声检查、角膜内皮镜检查、IOL Master生物测量、角膜地形图和黄斑OCT——在手术日期前确定手术策略
- 术前咨询期间的双语口译——包括解释VI期PDR诊断、单次联合手术原理、FLACS角膜内皮保护策略、27G玻璃体切除术相对于传统玻璃体切除术的优势、EDOF复曲面人工晶状体选择和摆脱眼镜的目标、C3F8气体填充方案和俯卧位要求，以及抗VEGF围手术期管理计划
- 协助知情手术同意——确保陈先生充分理解联合手术的风险、气体填充的体位要求（俯卧1周）、实际的视力恢复时间线以及术后血糖控制对长期预后的重要性
- 手术入院后勤：白内障-玻璃体切除联合手术室安排、飞秒激光手术室协调、麻醉术前评估以及术后俯卧位设备的提供
- 在手术日提供全程现场医疗口译服务——FLACS术前处理解释、术中发现沟通、人工晶状体度数和型号确认以及中英文术后说明
- 术后监测协调：第1天、1周和1个月的眼科评估；OCT和眼底照相安排；结果翻译并传达给陈先生在美国的眼科医生
- 全身代谢管理协调：转诊至内分泌科进行HbA1c优化；启动强化胰岛素方案；饮食调整咨询；眼科和内分泌科之间建立每季度联合复查的共同护理方案
- 抗VEGF维持治疗安排：根据OCT黄斑厚度监测制定康柏西普注射周期计划；注射安排和结果沟通
- 长期监测计划：每年进行眼底照相、OCT和视野检查；左眼NPDR的双眼监测方案；徐医生团队与美国眼科医生之间建立直接沟通渠道，以进行持续的糖尿病眼病管理
对于面临增殖性糖尿病视网膜病变、牵拉性视网膜脱离、糖尿病黄斑水肿或复杂性糖尿病白内障的国际患者——尤其是那些被告知视力无法恢复或糖尿病眼不能选择高端人工晶体的患者——上海市第一人民医院将飞秒激光精准技术、27G微创玻璃体切除术、EDOF人工晶体植入术和抗VEGF围手术期管理相结合，代表了真正处于国际前沿的糖尿病眼科护理标准。CMCS旨在将患者与这些专业知识连接起来：确保评估所有视力恢复方案，用患者的语言解释每个手术决定，并精确而谨慎地协调从术前生物测量到长期代谢眼科共同管理的所有跨境步骤。
本病例报告为匿名发布，仅用于教育目的。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名化处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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