关于郑洁医生
郑洁医生是上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科主任——该科室是中国领先的皮肤科之一，也是牛皮癣、自身免疫性皮肤病和皮肤肿瘤学的国家级诊疗机构。她在临床皮肤病学领域是全国公认的领导者，在治疗中度至重度牛皮癣的生物疗法、自身免疫性皮肤病管理以及慢性炎症性皮肤病背景下的皮肤恶性肿瘤的诊断和治疗方面，均以其专业知识而闻名。郑医生执业的理念是：慢性炎症性皮肤病和皮肤恶性肿瘤并非独立的事件，不应由不同的专科医生来处理——驱动牛皮癣的慢性炎症和牛皮癣斑块内发生的恶性转化，共享共同的免疫学基础。不了解其中一个而治疗另一个，会使患者面临可避免的风险。她在瑞金医院的科室建立了中国最全面的皮肤病项目之一，将皮肤镜引导的病灶评估、组织病理学诊断、全身免疫调节疗法、肿瘤外科手术和结构化长期监测，整合为复杂的炎症和肿瘤性皮肤病患者的统一护理路径。
病例概述
托马斯·布伦南先生（化名），一位65岁的爱尔兰退休工人，现居上海，有30年的斑块状牛皮癣病史，以及右小腿慢性牛皮癣斑块部位出现一个迅速增大、溃烂、菜花状病灶两个月的病史。皮肤镜检查显示不规则的鳞状结构伴有点状和肾小球状血管。活检证实牛皮癣皮肤上叠加了皮肤鳞状细胞癌（SCC），分期为T2N0M0。血清SCC抗原升高至2.5 ng/mL。由郑洁医生领导的多学科团队建议对SCC进行广泛局部切除，切缘至皮下脂肪层0.5-1厘米，同时全身应用甲氨蝶呤控制牛皮癣，并局部应用卡泊三醇和卤米松治疗非手术牛皮癣斑块。术后组织病理学证实切缘清晰，无淋巴结受累。三个月后，未发现肿瘤复发，患者的牛皮癣已接近完全缓解，仅残留炎症后色素沉着。
患者背景
- 姓名/国籍：托马斯·布伦南先生（化名）——爱尔兰籍；65岁退休工人，现居上海
- 年龄/性别：65岁男性
- 主诉：全身反复性红斑和脱屑30余年；右小腿新发病灶，伴溃疡和疼痛两个月
- 牛皮癣病史：30多年前诊断为斑块状牛皮癣；季节性模式——冬季加重，夏季好转；间歇性使用局部皮质类固醇、维生素D3类似物和煤焦油制剂治疗；过去五年病情逐渐加重，累及头皮、躯干以及双侧伸肌和屈肌表面；伴瘙痒
- 新发病灶病史：两个月前右小腿前侧慢性牛皮癣斑块上出现病灶；最初豌豆大小，迅速增大至鸽蛋大小；表面呈菜花状；伴溃疡、出血和疼痛；过去一周病情加重，影响睡眠和功能
- 心血管危险因素：高血压10年，服用硝苯地平缓释片控制；吸烟史40年（每日20支）；饮酒史30年，每日约100毫升烈酒
- 检查——全身：生命体征稳定；神志清醒，定向力好；营养状况中等
- 检查——皮肤：头皮、躯干以及双侧伸肌和屈肌表面广泛性红斑斑块伴银屑样脱屑；部分斑块融合；Auspitz征阳性（刮除鳞屑后出现点状出血）——符合斑块状牛皮癣。右小腿前侧：约3厘米×4厘米菜花状外生性病灶，伴血清渗出和出血性结痂；周围红斑和水肿；触诊有明显压痛
诊断检查
实验室检查
- 全血细胞计数：白细胞8.5 × 10⁹/L，中性粒细胞65%，血红蛋白130 g/L，血小板200 × 10⁹/L——在正常范围内；无甲氨蝶呤治疗血液学禁忌症
- 生化：肝功能、肾功能、空腹血糖和血脂均在正常范围内——甲氨蝶呤治疗前的基线检查
- SCC抗原（SCC-Ag）：2.5 ng/mL（参考范围 <1.5 ng/mL）——轻度升高；符合皮肤SCC；可作为治疗后监测的基线
皮肤镜检查
- 右小腿病灶：不规则鳞状结构；点状和肾小球状血管——血管模式是皮肤鳞状细胞癌的特征；无黑色素细胞病变或基底细胞癌的特征
- 牛皮癣斑块（其他部位）：在红斑背景上显示规则的点状血管伴白色脱屑——符合牛皮癣；其他部位无非典型血管模式
组织病理学——右小腿病灶
- 表皮改变：角化过度伴角化不全；棘层肥厚；表皮突向下延伸
- 真皮浸润：真皮浅层致密淋巴细胞和组织细胞浸润
- 恶性特征：表皮细胞排列紊乱；核增大和核深染；细胞异型性；病理性核分裂象——诊断为皮肤鳞状细胞癌
- 分期：T2N0M0——肿瘤最大径大于2厘米；临床和影像学评估无区域淋巴结受累；无远处转移
组织病理学——牛皮癣斑块（其他部位）
- 表皮改变：角化过度；角化不全；颗粒层变薄或缺失；棘层肥厚；表皮突延长
- 真皮改变：真皮乳头内毛细血管扩张和扭曲；淋巴细胞浸润——符合斑块状牛皮癣；其他部位无异型性或恶性特征
郑医生诊断评估：皮肤镜检查立即告诉我们，这不是一个炎症或感染的牛皮癣斑块。血管模式——不规则分布的肾小球状血管——是鳞状细胞癌的皮肤镜特征。牛皮癣在红色背景上显示规则的点状血管。这个病灶显示不规则的肾小球状血管伴有紊乱的鳞状表面。我们当天进行了活检。病理证实SCC在牛皮癣斑块内发生。这是长期牛皮癣的一种公认但未被充分认识的并发症——牛皮癣斑块内的慢性炎症微环境创造了有利于恶性转化的条件。SCC-Ag升高，这为我们提供了手术后追踪的基线。分期检查显示没有淋巴结或远处病变——T2N0M0。这是可以根治性切除的。
多学科团队讨论及治疗策略
由郑洁医生召集的多学科团队包括皮肤科和肿瘤科。共识是SCC需要手术切除作为主要治疗，同时牛皮癣需要同步全身治疗——既因为疾病严重且功能受损，也因为牛皮癣皮肤的外科创伤存在科布纳现象的风险，即在皮肤损伤部位出现新的牛皮癣斑块。
SCC治疗：广泛局部切除，切缘至皮下脂肪层0.5-1厘米——这是T2期皮肤SCC的标准手术方法。术后辅助放疗或化疗根据最终病理切缘和淋巴结状况确定。
牛皮癣治疗——全身：甲氨蝶呤（MTX）每周口服，剂量根据体重和肾功能调整；同时补充叶酸以减少MTX毒性；定期监测全血细胞计数以及肝肾功能。
牛皮癣治疗——局部：卡泊三醇软膏和卤米松乳膏交替应用于非手术牛皮癣斑块，每日两次；伤口愈合后将局部治疗延伸至切口周围牛皮癣皮肤。
免疫抑制考虑：讨论了生物疗法（IL-17或IL-23抑制剂），但鉴于同时存在SCC诊断而推迟——在活动性皮肤恶性肿瘤患者中进行生物免疫抑制，理论上存在加速肿瘤进展或损害免疫监视的风险。MTX被选为首选全身药物，因为其在这种情况下已建立的安全性，以及其双重抗炎和抗增殖特性。
手术过程
皮肤鳞状细胞癌的广泛局部切除
术前计划：切缘从可见肿瘤边缘环形标记0.5-1厘米；深度计划至皮下脂肪以确保足够的深切缘。临床和皮肤镜评估周围的牛皮癣皮肤，以确认计划切除区域内没有额外的可疑病变。
麻醉：局部麻醉加肾上腺素浸润；患者在整个过程中感觉舒适。
切除：椭圆形切除，包括肿瘤和计划切缘；解剖至皮下脂肪层。标本定向并送检进行组织病理学切缘评估。
伤口闭合：使用间断缝合实现原发性闭合；伤口边缘无张力对合。应用无粘性敷料。
术中评估：大体标本证实包括整个可见肿瘤和周围正常皮肤切缘。
最终组织病理学：确认切缘清晰——所有切缘均无肿瘤；无淋巴血管侵犯；无神经周围侵犯。鉴于T2N0分期和无高危组织学特征，未进行前哨淋巴结活检。不指征辅助放疗和化疗。
郑医生手术记录：皮肤SCC的切缘选择是肿瘤学充分性和功能重建之间的平衡。对于小腿上的T2病变，0.5到1厘米是基于证据的切缘——足够宽以高概率清除肿瘤，足够窄以允许直接闭合而不需要皮瓣或植皮。我们在局部麻醉渗透前标记了切缘，因为肾上腺素会引起血管收缩，可能扭曲组织平面，使肿瘤边缘更难定义。切除达到皮下脂肪层——深切缘对于SCC来说和侧切缘一样重要。病理报告显示所有切缘均清晰。不需要辅助治疗。对于这个阶段的疾病，手术就是治愈。
术后管理和预后
SCC监测
- 伤口愈合：实现一期伤口愈合；无感染、血肿或裂开；缝线在术后10-14天拆除
- SCC-Ag监测：血清SCC-Ag从基线2.5 ng/mL呈下降趋势，随访时接近正常范围——与肿瘤完全清除一致
- 复发监测：在随访时定期对切除部位和区域淋巴结进行临床和皮肤镜检查；未检测到复发或淋巴结病变
牛皮癣治疗反应
- MTX治疗1-2周：无明显不良反应；治疗耐受良好
- 第3周：恶心呕吐——通过止吐药和饮食调整控制；MTX剂量维持不变；叶酸继续补充；肝肾功能和全血细胞计数始终保持在正常范围内
- 局部治疗反应：非手术部位牛皮癣斑块逐渐变薄；鳞屑减少；在开始卡泊三醇和卤米松联合治疗四周内，瘙痒显著改善
- 3个月评估：牛皮癣接近完全缓解——大部分斑块已清除；仅残留炎症后色素沉着；患者报告睡眠质量、舒适度和日常功能显著改善
- 科布纳现象：手术伤口部位未出现新的牛皮癣斑块——归因于围手术期有效全身MTX抑制牛皮癣炎症反应
专家评论——郑洁医生
1. 牛皮癣作为促肿瘤炎症微环境
长期牛皮癣与皮肤恶性肿瘤——尤其是鳞状细胞癌——之间的关联，得到了流行病学数据和机制证据的支持。牛皮癣斑块的特征是由TNF-α、IL-17、IL-23和其他促炎细胞因子驱动的慢性炎症微环境，这些细胞因子促进角质细胞过度增殖，损害细胞凋亡，并产生导致DNA损伤的活性氧。几十年来，斑块内这种持续的基因毒性应激，创造了有利于角质细胞中致癌突变积累的条件——这些细胞正是鳞状细胞癌的起源。对于长期接受局部煤焦油制剂、PUVA光疗或全身免疫抑制剂治疗的患者，风险会加剧——所有这些都具有独立的致癌或免疫抑制作用。在这位患者中，30年的慢性斑块炎症，加上40年的吸烟史——一个独立的皮肤SCC危险因素——共同造成了累积的致癌负担，最终表现为在最慢性炎症的斑块内出现SCC。临床教训是，长期牛皮癣患者斑块内任何新的或变化的病变，都必须通过皮肤镜和活检进行评估，而不是假定为牛皮癣发作。
2. 牛皮癣皮肤的皮肤镜检查：区分炎症与恶性肿瘤
皮肤镜是评估牛皮癣皮肤中新的或变化的病变的重要工具，因为炎症性牛皮癣斑块和斑块内早期SCC的临床表现，肉眼可能难以区分。两者都表现为红斑、脱屑、结痂的病变。皮肤镜的区别在于血管模式。牛皮癣的特征是在浅红色背景上伴有白色鳞屑，显示规则的点状血管——小而圆、均匀分布的红点，对应于真皮乳头中扩张的毛细血管袢。皮肤SCC则显示出根本不同的血管模式：不规则、扭曲的肾小球状血管——更大、更复杂，并以无序模式分布——通常与对应于角化珠的白色圆形或无结构区域相关。当牛皮癣患者的病变显示不规则分布的肾小球状血管时，无论临床外观如何，都必须通过活检排除SCC。在本病例中，皮肤镜模式是明确的——活检证实了皮肤镜的预测。
3. 牛皮癣合并皮肤恶性肿瘤时甲氨蝶呤的使用：平衡免疫抑制与肿瘤学安全性
在合并或近期有皮肤恶性肿瘤的牛皮癣患者中，牛皮癣的管理需要仔细选择全身治疗药物。生物疗法——尤其是TNF-α抑制剂和IL-17抑制剂——是治疗中度至重度牛皮癣最有效的全身疗法，但它们存在理论上损害残留或复发肿瘤细胞免疫监视的风险。生物制剂在有非黑色素瘤皮肤癌病史的患者中的使用证据正在不断发展，但目前的指南建议谨慎，特别是在围手术期和未完全治疗的恶性肿瘤患者中。甲氨蝶呤具有不同的风险概况：它是一种抗叶酸剂，能抑制快速分裂的细胞——牛皮癣的过度增殖角质细胞，以及在较高剂量下，恶性细胞——而不像生物制剂那样具有靶向免疫抑制作用。其在有皮肤SCC病史患者中的长期安全性比生物制剂更确凿。在这位患者中，MTX是合适的全身选择：对牛皮癣控制有效，围手术期可预防手术部位的科布纳现象，并且在近期切除SCC的情况下比生物免疫抑制更具肿瘤学安全性。
4. 科布纳现象：为何牛皮癣控制是外科手术的优先事项
科布纳现象——皮肤创伤部位出现新的牛皮癣斑块——是牛皮癣患者手术中常见的并发症。其机制涉及皮肤屏障的物理破坏激活牛皮癣炎症级联，将T细胞和树突状细胞募集到伤口部位，并触发驱动斑块形成的细胞因子级联。在牛皮癣斑块内进行皮肤SCC切除的患者中，手术伤口处的科布纳现象不仅会损害伤口愈合，还会在切除部位创造一个新的炎症微环境——这正是导致原始恶性转化的环境。因此，预防手术部位的科布纳现象既是伤口愈合的优先事项，也是肿瘤学上的优先事项。术前开始并持续至愈合期的全身MTX，能全身抑制牛皮癣炎症反应——降低手术伤口触发新斑块的可能性。在这位患者中，切除部位未发生科布纳现象——这是有效围手术期牛皮癣控制的直接结果。
CMCS上海如何协调此病例
CMCS 上海分部为布伦南先生及其家人提供支持，从初诊到三个月随访，包括：在病灶迅速增大并出现溃疡的情况下，紧急协调上海交通大学医学院附属瑞金医院郑捷医生进行皮肤科会诊，并优先安排预约；双语审核所有既往银屑病治疗记录、局部和全身治疗史以及光疗记录，并为多学科诊疗团队（MDT）提供临床总结；协调皮肤镜检查、全血细胞计数、生化检查和 SCC-Ag 检查，并提供双语结果沟通；协调对右下肢病灶和银屑病斑块部位进行皮肤活检，提供双语组织病理学报告翻译和分期解释；在所有涉及皮肤科和肿瘤科的多学科诊疗团队讨论中提供双语口译；术前协调，包括局部麻醉同意书、切缘规划讨论和双语手术同意书支持；在手术期间实时向患者妻子及其都柏林的全科医生提供最新情况；术后伤口护理协调，包括双语敷料说明、拆线安排和伤口愈合监测；甲氨蝶呤起始治疗协调，包括药房处方支持、叶酸补充以及全血细胞计数、肝肾功能双语监测计划；在第三周出现胃肠道副作用时协调止吐管理；局部治疗协调，包括卡泊三醇和卤米松处方以及双语使用说明；三个月随访协调，包括临床和皮肤镜检查、SCC-Ag 复检，并将结果告知患者在爱尔兰的皮肤科医生和全科医生；以及建立长期皮肤癌监测方案，包括每六个月进行一次全身皮肤检查和每年进行一次 SCC-Ag 监测。
对于患有银屑病、皮肤恶性肿瘤或复杂的炎症性和肿瘤性皮肤疾病，且需要在上海获得专业皮肤科护理的国际患者，上海交通大学医学院附属瑞金医院郑捷医生团队代表了国际前沿的皮肤科专业水平——结合皮肤镜引导诊断、外科肿瘤学、全身免疫调节治疗和结构化长期监测，以实现复杂多系统皮肤病患者的肿瘤清除和疾病缓解。CMCS 确保专业知识的可及性：以患者的语言，并在从首次皮肤镜评估到长期肿瘤监测的每一步都向海外医生通报。
本病例报告已去除身份信息并为教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准进行匿名化处理。CMCS 上海是医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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