前列腺癌手术 | 叶定伟医生 (泌尿外科) | CMCS上海

关于叶定伟医生

叶定伟医生是复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任——该院是中国顶级的肿瘤治疗机构，也是全国尿路上皮肿瘤治疗量最高的中心之一。他是国内公认的前列腺癌、膀胱癌和机器人辅助泌尿外科手术领域的领导者，尤其擅长高危和局部晚期前列腺癌的机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）、功能保留的神经保留技术以及将新辅助强化激素治疗整合到多模式前列腺癌管理中。叶医生行医的理念是，高危前列腺癌手术必须同时实现两个通常被认为是相互竞争的目标：通过完全切除肿瘤并获得阴性切缘实现肿瘤治愈，以及通过精细的神经保留技术实现功能保留——因为一个被治愈但却出现尿失禁或阳痿的患者并没有得到完全的治疗。他在复旦大学附属肿瘤医院的科室建立了中国最全面的泌尿肿瘤项目之一，将PSMA-PET/CT分期、多参数MRI引导活检、新辅助激素治疗、达芬奇Xi机器人手术和结构化功能康复整合为复杂前列腺癌患者的统一诊疗路径。

病例概述

患者大卫·阿什沃思先生，68岁，英国退休工程师，常驻上海。他因进行性下尿路症状一年，以及常规健康体检发现PSA升高至18.5 ng/mL就诊。多参数MRI显示右侧外周带存在PI-RADS 5级病灶，伴包膜外侵犯和右侧神经血管束受累。系统活检证实12个核心组织中有6个为格里森4+5=9（ISUP分级组5）前列腺腺癌。PSMA-PET/CT证实前列腺内示踪剂摄取高（SUVmax 15.2），无盆腔淋巴结受累，无远处转移——临床分期为cT3aN0M0，属于高危局部晚期疾病。

叶定伟医生领导的多学科团队建议在术前进行六个月的强化新辅助激素治疗，包括醋酸阿比特龙联合泼尼松和戈舍瑞林（ADT），以降低肿瘤分期，将可能阳性切缘转变为阴性切缘，并为神经保留手术创造解剖条件。六个月后，PSA降至0.05 ng/mL（无法检测），前列腺体积缩小30%，MRI显示肿瘤-包膜界面清晰。叶医生采用达芬奇Xi系统进行了经腹腔机器人辅助根治性前列腺切除术，伴双侧筋膜内神经保留，扩展性盆腔淋巴结清扫和改良Rocco后尿道膀胱重建术。最终病理证实病理降期为ypT2cN0，格里森4+4=8，所有切缘阴性，0/16淋巴结阳性。术后第三天拔除导尿管，即刻实现控尿（每天0-1片护垫）。三个月时，晨勃恢复（IIEF-5评分18），PSA仍低于0.01 ng/mL。

患者背景

• 姓名/国籍：大卫·阿什沃思先生（化名）——英国人；常驻上海的退休工程师；在肿瘤治愈的同时，高度重视功能保留（控尿和勃起功能）
• 年龄/性别：68岁男性
• 主诉：进行性排尿困难和尿流减弱一年；夜尿4-5次/晚；3个月前健康体检PSA 18.5 ng/mL
• 既往病史：高血压10年——药物控制良好；无既往手术史；无前列腺癌家族史
• 直肠指检：前列腺右叶可触及硬结；边缘不清；无临床精囊受累
• 功能状态：ECOG体能状态评分0；有性生活；在肿瘤学安全的前提下，强烈倾向于神经保留手术

诊断检查和分期

前列腺活检

• 技术：系统性12针经直肠超声引导活检
• 阳性核心：12个核心中有6个腺癌阳性
• 格里森评分：4+5=9——ISUP分级组5；最高级别的前列腺癌；与生化复发、转移和癌症特异性死亡风险最高相关
• 肿瘤分布：主要位于右侧；2个核心涉及双侧

多参数MRI (mpMRI)

• PI-RADS评分：5——临床上高度可能存在有临床意义的癌症
• 肿瘤位置：右侧外周带；主要病灶大小约2.5 cm
• 包膜外侵犯 (ECE)：存在——肿瘤在右侧突破前列腺包膜；证实为cT3a分期
• 神经血管束 (NVB)：MRI显示右侧NVB受肿瘤侵犯——在没有新辅助肿瘤消退的情况下，右侧直接进行神经保留不安全
• 精囊：无明确侵犯——排除cT3b
• 意义：在格里森9级疾病背景下，MRI显示右侧NVB受累意味着直接手术在右后外侧面有很高的阳性切缘可能性——这是局部晚期前列腺癌最常见的切缘阳性部位

PSMA-PET/CT

• 前列腺内摄取：SUVmax 15.2——显著升高；与高级别原发肿瘤一致
• 盆腔淋巴结：在闭孔、髂内或髂外区域无病理性增大或高代谢淋巴结——证实为cN0
• 远处转移：无骨病变，无内脏转移——证实为cM0
• 临床分期：cT3aN0M0——高危局部晚期前列腺癌；适合进行根治性手术

叶医生术前评估：PSMA-PET是我们针对高危前列腺癌最重要的分期工具。它比传统的CT或骨扫描更灵敏地告诉我们是否存在淋巴结或远处病变，从而改变治疗意图，从根治性转变为姑息性。在本例中，PSMA在前列腺外呈阴性——这意味着该患者患有可治愈的癌症。问题是如何治愈它。MRI告诉我们右侧NVB受累。如果我们现在手术，我们将要么牺牲神经并接受阳痿，要么尝试保留它并冒切缘阳性的风险。两者都不可接受。六个月的阿比特龙新辅助治疗将使肿瘤远离神经。然后我们可以安全地保留神经。这就是策略。

多学科团队讨论和新辅助治疗策略

由叶定伟医生召集的多学科团队包括泌尿肿瘤科、放射肿瘤科、肿瘤内科和放射科。共识建议是进行六个月的强化新辅助激素治疗，随后进行再分期MRI和RARP——考虑到高危病理特征，术后计划进行辅助放疗。

新辅助方案：每日醋酸阿比特龙1000毫克加泼尼松5毫克每日两次（CYP17裂解酶抑制剂，阻断性腺外雄激素合成）联合每月皮下注射戈舍瑞林3.6毫克（LHRH激动剂，用于去势水平的睾酮抑制）。这种强化新辅助激素治疗（iNHT）方案比单独ADT实现更深度的雄激素抑制，在高危疾病中产生更大的肿瘤体积缩小和更高的病理降期率。

新辅助治疗优于直接手术的理由：对于格里森9级cT3a疾病，在高流量中心，直接手术的阳性切缘率高达30-40%——而阳性切缘是根治性前列腺切除术后生化复发的最强预测因子。新辅助iNHT通过使肿瘤远离包膜和神经血管束而缩小，将可能阳性切缘转变为阴性切缘，并为在未经治疗状态下不安全的神经保留手术创造解剖条件，从而降低阳性切缘率。

新辅助治疗六个月后的再分期

• PSA：从18.5降至0.05 ng/mL——无法检测；显著的生化反应
• 前列腺体积：MRI显示缩小约30%
• 肿瘤-包膜界面：MRI显示先前不明确的右后外侧边缘变得清晰——肿瘤不再与NVB水平的包膜相邻
• NVB评估：再分期MRI显示右侧NVB不再直接受累——双侧神经保留现在在肿瘤学上可行
• 结论：新辅助治疗反应充分；进行双侧筋膜内神经保留的RARP

手术过程

麻醉、体位和机器人设置

麻醉：全身麻醉加气管插管；硬膜外导管用于术后镇痛。倾斜特伦德伦堡体位（头低25-30度），以将肠道从盆腔中移开，优化耻骨后空间的暴露。

达芬奇Xi机器人系统：五孔经腹腔入路——脐部为摄像头孔，双侧腹直肌外侧缘为工作孔，下腹部为助手孔。达芬奇Xi提供深部盆腔解剖的10倍三维放大，器械的7个自由度运动，以及震颤过滤——从而在狭窄的耻骨后空间中实现传统腹腔镜或开放手术无法比拟的精确解剖。

第一阶段 — 扩展性盆腔淋巴结清扫

清扫范围：双侧扩展性盆腔淋巴结清扫，包括闭孔窝、髂内和髂外淋巴结组——这是根据EAU指南针对高危前列腺癌的标准清扫范围。扩展性清扫（相对于局限性闭孔区清扫）增加了淋巴结的获取量和检测显微转移性淋巴结疾病的可能性，这将改变辅助治疗计划。

术中冰冻切片：所有淋巴结组均送术中冰冻切片——均阴性。证实cN0状态；无需改变手术计划。

淋巴结获取量：双侧共获取16枚淋巴结；最终病理均阴性（0/16）。

叶医生的手术记录：淋巴结清扫在高危前列腺癌中不是一个分期程序——它是一个治疗程序。清除任何影像学检查（包括PSMA-PET）检测阈值以下的微转移性淋巴结疾病，可能有助于长期疾病控制。扩展性模板——闭孔、髂内、髂外——是格里森9级疾病可接受的最低清扫范围。任何不足都意味着手术不完整。

第二阶段 — 前列腺解剖和背侧血管复合体控制

Retzius腔显露：在机器人放大下显露耻骨后Retzius腔——暴露前列腺前表面、耻骨前列腺韧带和双侧盆底筋膜。当正确进入此无血管平面时，可实现无血暴露前列腺尖部和背侧血管复合体。

背侧血管复合体 (DVC) 控制：DVC——位于前列腺尖部前尿道上方的静脉丛——在机器人放大下精确缝扎和分离。DVC的控制性分离是决定前列腺切除术中失血量的关键步骤：DVC不受控会导致大量出血，从而模糊尖部解剖并增加尖部切缘阳性的风险。此阶段总失血量：小于20 mL。

第三阶段 — 双侧筋膜内神经保留 (NVB保留)

筋膜内解剖平面：神经保留解剖是在筋膜内平面进行的——在前列腺包膜和前列腺筋膜之间——这是可用于神经保留的最内侧解剖平面。此平面将位于前列腺筋膜内部及紧邻其外侧的神经血管束完全保留在解剖区域之外。筋膜内技术提供了最大可能的神经保留，但要求肿瘤不延伸至包膜表面——本例中，通过六个月的新辅助治疗使肿瘤远离包膜，从而创造了这一条件。

术中神经监测：使用实时术中神经刺激器在解剖过程中识别NVB内海绵体神经的走行——为解剖的每个步骤提供神经位置和完整性的电生理学确认。神经刺激证实双侧NVB全程保留。

精囊解剖：双侧精囊均游离并纳入标本——这是cT3a疾病的标准做法，无论MRI精囊状态如何，以确保完全切除影像学未检测到的任何微小精囊受累。

叶医生的技术说明：筋膜内技术是最具挑战性的神经保留方法，因为解剖平面直接在前列腺包膜上。容不得任何差错：太深则进入肿瘤；太浅则损伤神经。机器人放大使这种解剖成为可能，这是开放手术无法比拟的——您可以同时看到单个神经纤维、单个血管和包膜表面。新辅助治疗通过使肿瘤远离包膜而缩小，为这种解剖创造了条件。如果没有新辅助治疗，右侧的筋膜内平面将直接穿过肿瘤。有了它，平面是清晰的。

第四阶段 — 尿道分离、标本取出和膀胱尿道吻合

尖部解剖和尿道分离：在机器人直视下，在前列腺尖部分离尿道——最大限度地保留尿道长度，这是术后控尿的主要决定因素。尖部尿道边缘术中冰冻切片：阴性。

标本取出：将前列腺和精囊放入内窥镜取出袋中，并通过一个4厘米的下腹切口取出——避免粉碎，因为粉碎有在腹腔内播散肿瘤细胞的风险。

改良Rocco后重建：在膀胱尿道吻合之前，使用改良Rocco技术重建横纹括约肌后部和尿道膀胱后部肌肉——重新对合前列腺切除术中被破坏的后尿道支持结构。这种重建恢复了外部尿道括约肌的解剖支持，缩短了拔除导尿管后控尿恢复的时间。

膀胱尿道吻合：膀胱颈和尿道残端之间采用可吸收线连续缝合吻合——盐水灌注证实水密性。放置单个盆腔引流管。

手术数据：总手术时间135分钟（包括淋巴结清扫）；总失血量约50毫升；无异体输血；未转为开放手术。

术后病程及ERAS结果

ERAS里程碑

• 术后6小时：下床活动至椅子；开始流质饮食
• 术后第1天：拔除盆腔引流管（引流液少于50毫升，无乳糜漏）；患者可独立下床活动；开始正常饮食
• 术后第3天：拔除导尿管；排尿试验成功——即刻控尿，每日0-1片护垫；无明显漏尿
• 术后第5天：出院；开始盆底物理治疗

三个月时功能结果

• 尿控：6周时完全控尿（每日0片护垫）；3个月时保持
• 勃起功能：3个月时晨勃恢复；IIEF-5评分18（轻度勃起功能障碍——对PDE5抑制剂支持有反应）；患者对功能恢复轨迹满意
• PSA：3个月时低于0.01 ng/mL——无法检测；无生化证据表明存在残余或复发性疾病

最终病理

• 病理分期：ypT2cN0——较临床cT3aN0显著降期；新辅助治疗后肿瘤局限于前列腺内
• 肿瘤大小：残余存活肿瘤1.5厘米×1.2厘米——较治疗前2.5厘米病灶显著缩小
• 格里森评分（治疗后）：4+4=8——较治疗前格里森9级出现治疗相关降级；反映肿瘤对新辅助激素治疗的部分反应
• 手术切缘：基底切缘阴性；尖部切缘阴性；周缘（后外侧）切缘阴性——证实为R0切除；无阳性手术切缘
• 淋巴结：0/16阳性——完全淋巴结清除；证实为pN0
• 精囊：无肿瘤侵犯——ypT2c（双侧前列腺内疾病）而非ypT3b

辅助治疗和长期管理

鉴于格里森评分为9分（术前）和病理检查结果，MDT建议在术后四氢化后开始辅助放疗——以66 Gy/33次分割剂量对前列腺床进行调强放疗（IMRT）——以清除手术部位的任何微小残留病灶。根据EAU高风险指南，术后继续进行ADT两年。根治性手术、辅助放疗和长期ADT的结合代表了针对高风险局部晚期前列腺癌最积极的根治性治疗，并且与该风险类别中最高的长期无病生存率相关。

专家评论——叶定伟教授

1. 强化新辅助激素治疗：重新定义可手术边界

十年来，高危前列腺癌的标准新辅助治疗方法是常规ADT（单独使用LHRH激动剂），在手术前进行三到六个月。这种方法的证据表明肿瘤体积适度缩小，但阳性切缘率或长期预后没有持续改善。强化新辅助激素治疗（将LHRH激动剂与阿比特龙、恩扎卢胺或阿帕鲁胺联合使用以实现更深度的雄激素抑制）的引入改变了这种情况。PROTEUS和ACIS试验表明，使用阿比特龙的iNHT可使高危患者的病理完全缓解率达到10-15%，并使40-60%的患者实现显著降期——这些是常规ADT无法达到的比率。在此病例中，iNHT将伴有NVB受累的cT3a肿瘤转化为边界清晰且神经保留的ypT2c肿瘤。这种转化并非表面功夫——它意味着有生化复发风险的阳性切缘与有实际治愈机会的阴性切缘之间的区别。对于格里森9分cT3疾病，术前iNHT现在是复旦大学上海癌症中心的标准治疗方案。

2. 机器人辅助根治性前列腺切除术：盆腔局限空间内的精确操作

男性深部盆腔是腹部外科手术中解剖结构最局限的手术区域。前列腺位于耻骨联合后方，周围环绕着膀胱、直肠和盆底肌肉，神经血管束与其后外侧表面紧密接触，外部尿道括约肌位于其尖端。在此空间内进行开放性根治性前列腺切除术需要大切口、显著牵拉和有限的视野——这些条件即使对于经验丰富的外科医生来说，也使得精确的神经保留和尖端解剖技术要求很高。达芬奇Xi机器人系统改变了这种手术环境：10倍三维放大揭示了肉眼不可见的解剖平面；7度器械关节活动度允许直视腹腔镜器械无法实现的角度解剖；颤抖过滤消除了在毫米尺度上限制精度的生理性手颤。结果不仅仅是更小的切口——它从根本上来说是一种更精确的手术。在我们的项目中，RARP对于pT2疾病的阳性切缘率低于10%，对于pT3疾病的阳性切缘率低于20%——这些结果反映了机器人精度和新辅助肿瘤消退的结合，而不是任何单一因素。

3. 筋膜内神经保留：功能保留的解剖学基础

前列腺癌根治术后的勃起功能取决于海绵体神经的保留——这些自主神经纤维位于前列腺后外侧表面的前列腺筋膜内和紧邻其外侧。这些神经肉眼不可见；它们无法通过颜色、质地或任何视觉特征进行识别。它们通过其解剖位置（神经血管束内）和术中神经刺激来识别，当刺激正确的组织时，会产生可测量的海绵体压力反应。筋膜内解剖平面——位于前列腺包膜和前列腺筋膜之间——使NVB完全位于解剖区域之外，从而最大限度地保留神经。此平面仅在肿瘤未延伸至包膜表面时才是安全的——这就是为什么新辅助治疗不仅是一种肿瘤学策略，也是一种功能策略。通过使肿瘤远离包膜消退，它为筋膜内解剖创造了否则在肿瘤学上不安全的解剖条件。在我们的高危患者群体中，iNHT和筋膜内RARP的结合实现了超过60%的功能性神经保留率——这是传统ADT和标准神经保留技术无法达到的结果。

4. 多模式综合管理：手术是治愈的一部分

针对高危前列腺癌的根治性前列腺切除术并非独立治疗——它是多模式治愈策略中的手术组成部分。手术切除原发肿瘤并提供明确的病理分期。辅助放疗清除手术部位肉眼无法检测到的微小残留病灶。长期ADT抑制尽管PSMA-PET阴性但可能存在于远处部位的微转移病灶。每个组成部分都针对不同的失败模式：局部复发、手术床复发和全身微转移。省略任何一个组成部分都会增加治疗失败的风险，对于已经接受过大手术并应获得最佳治愈机会的患者而言。在复旦大学上海癌症中心，每位高危前列腺癌患者都由多学科团队从首次会诊到最后一次随访进行管理——因为执行手术的外科医生并非唯一对结果负责的医生。结果属于整个团队。

CMCS上海如何协调此病例

CMCS上海为艾什沃思先生提供了从最初PSA警报到辅助治疗完成的全程支持，包括：紧急协调多参数核磁共振、PSMA-PET/CT和系统性前列腺活检，安排在一周内完成并提供双语放射科和病理报告翻译；专家转诊至复旦大学上海癌症中心泌尿外科叶定伟教授团队，并优先安排MDT；在所有MDT讨论、新辅助治疗知情同意和手术计划会议中提供双语口译；协调醋酸阿比特龙和戈舍瑞林新辅助治疗的启动，包括药房获取、耐受性监测和每月PSA跟踪；在六个月时协调再分期MRI，并将结果传达给患者及其在英国的泌尿科医生；在135分钟的RARP手术过程中，实时向患者的妻子及其在伦敦的全科医生提供手术更新；术后每日双语更新，涵盖引流液量、导尿管管理、控尿评估和出院计划；盆底物理治疗安排和勃起康复计划协调，包括PDE5抑制剂咨询；三个月功能结果评估（IIEF-5、垫使用量、PSA），并将结果传达给患者在英国的泌尿科医生；辅助IMRT安排和放疗计划协调与放射肿瘤科；ADT持续监测，包括睾酮抑制确认和代谢副作用管理；以及建立长期PSA监测方案，由叶教授团队与患者在伦敦的泌尿科医生直接联络。

对于需要在上海寻求专家手术评估的前列腺癌、膀胱癌或复杂泌尿系统恶性肿瘤的国际患者，复旦大学上海癌症中心叶定伟教授团队代表了国际前沿的泌尿肿瘤学专业知识——结合PSMA-PET分期精确度、强化新辅助激素治疗、达芬奇Xi机器人手术和多模式辅助治疗，为高危局部晚期疾病患者实现肿瘤治愈和功能保留。CMCS确保这些专业知识的可及性：以患者的语言提供服务，并在从首次PSA结果到长期肿瘤监测的每一步都向海外医生通报情况。

本病例报告已去识别化并为教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准匿名处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。