前列腺癌 | 叶定伟教授 (泌尿外科) | 复旦大学附属肿瘤医院

叶定伟教授简介

叶定伟教授是复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任。他擅长泌尿系统肿瘤的诊断和手术治疗，特别是前列腺癌、膀胱癌和肾癌。他是国内机器人辅助泌尿肿瘤手术领域的领军人物。

病例概述

一名68岁男性患者，主诉排尿功能障碍一年，PSA升高三个月。活检证实为格里森（Gleason）评分4+5=9的前列腺腺癌，并伴有右侧精囊的包膜外浸润（cT3aN0M0），被诊断为高危局部晚期疾病。经多学科会诊（MDT）讨论后，患者接受了三个月的新辅助雄激素剥夺治疗联合多西他赛化疗，PSA降至1.8 ng/mL，MRI显示肿瘤分期降级。随后，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队实施了达芬奇机器人辅助根治性前列腺切除术，同时保留了双侧神经血管束（NVB），并应用术中ICG荧光导航。手术达到R0切除；术后一年PSA不可检测；术后一个月尿失禁完全恢复；术后三个月勃起功能恢复接近基线水平。

患者背景

• 年龄/性别：68岁男性
• 主诉：排尿困难伴尿频、尿急1年；3个月前发现PSA升高
• 病史：高血压5年（药物控制良好）；无糖尿病；无既往手术史
• 直肠指检（DRE）：右侧前列腺叶可触及硬结；中沟消失

术前检查

实验室检查结果

• PSA：28.5 ng/mL（升高）
• 游离/总PSA比值：0.12
• 睾酮：4.2 ng/mL

影像学检查（多参数MRI + PSMA PET-CT）

• MRI：右侧外周带肿块伴包膜外侵犯至右侧精囊（cT3a）；左侧神经血管束受累可疑
• PSMA PET-CT：右侧前列腺高摄取（SUVmax 15.6）；双侧闭孔淋巴结摄取偏高（低于明确转移阈值）；全身骨扫描阴性

活检

• 12针系统性活检：右侧6/6针阳性，左侧2/6针阳性
• 格里森评分：4+5=9（高危）
• 临床分期：cT3aN0M0 — 高危局部晚期前列腺癌

多学科会诊（MDT）讨论

• 放射科：肿瘤体积大，证实存在包膜外浸润
• 肿瘤内科：建议3个月新辅助ADT + 多西他赛化疗以降低分期并减少阳性切缘风险
• 放射肿瘤科：术后计划辅助IMRT
• 泌尿外科（叶定伟教授）：体能状态良好；无远处转移；继续新辅助治疗，随后进行机器人根治性前列腺切除术并最大程度保留功能

诊断与手术策略

诊断：高危前列腺癌（新辅助治疗后）；高血压。

手术：经腹达芬奇机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP）联合扩大盆腔淋巴结清扫、双侧神经血管束保留和ICG荧光导航。

原理

• 新辅助降期：经过3个月ADT + 多西他赛治疗后，PSA降至1.8 ng/mL；MRI显示肿瘤体积缩小，精囊受累有限——为R0切除和神经血管束保留创造了条件，而这些在初诊时是不可能实现的
• 机器人优势：达芬奇系统7倍放大3D可视化和颤抖过滤的关节器械在狭小的男性盆腔中提供了卓越的精度——这对于在尖部解剖过程中保护尿道括约肌和神经血管束至关重要
• 功能保留意图：术前IIEF-5评分为18（轻度勃起功能障碍）；患者强烈希望保留功能。叶教授选择改良的筋膜内技术进行双侧神经血管束保留，左侧完全保留，右侧因肿瘤浸润而部分保留

关键技术

• 术中ICG荧光导航：膀胱颈离断前注射ICG；实时荧光勾勒出前列腺和精囊血供边界，引导精确的尖部尿道横断，确保切缘阴性
• 改良Rocco缝合：后膀胱颈重建以加速尿失禁恢复

手术过程

• 入路与体位：建立气腹（12 mmHg）；经腹入路；4个机器人臂 + 1个辅助端口；30度头低脚高位
• 探查：无腹膜转移；切开盆腔腹膜；沿髂血管进行双侧扩大盆腔淋巴结清扫；术中冰冻切片——阴性（0/12个淋巴结）

前列腺解剖 — 关键步骤

• 背深静脉复合体（DVC）：前列腺尖部采用“先缝合、后切开”技术；出血量极少
• 神经血管束保留：
  • 右侧：仅部分神经血管束保留——肿瘤浸润需要牺牲外侧筋膜层；在肿瘤学安全的情况下保留内侧神经纤维
  • 左侧：完整的筋膜内“冷解剖”技术——神经束5毫米范围内不使用电凝；完全保留神经血管束
• ICG荧光导航：静脉注射ICG后，荧光成像证实前列腺尖部血供边界；在荧光引导下进行尿道横断，确保尖部切缘阴性且不损伤括约肌

标本取出与重建

• 将前列腺和精囊放入取出袋；经脐部端口取出
• 膀胱尿道吻合：连续缝合，采用后方Rocco重建；无张力对合
• 放置F18导尿管；放置一个盆腔引流管

手术数据

• 手术时间：150分钟（包括淋巴结清扫）
• 估计出血量：约80毫升（近乎无血）
• 术后第1天引流量：<50毫升（血清样）

病理与术后恢复

病理报告

• 大体：前列腺4 × 3 × 3 厘米；切面灰白色，质硬
• 组织学：前列腺腺癌，格里森（Gleason）评分4+5=9
• 切缘：基底部和尖部切缘阴性——证实R0切除
• 病理分期：pT3a（包膜外浸润）；淋巴结0/12

术后恢复（ERAS方案）

• 术后第0天：术后6小时下床活动；当日开始流质饮食
• 控尿恢复：术后1周拔除导尿管；即刻控尿率（0-1片/天）80%；1个月时完全控尿
• 勃起功能：3个月时IIEF-5评分恢复至16（接近基线18）；恢复满意性生活——归因于双侧神经血管束保留
• 辅助治疗：术后6周开始辅助IMRT；继续雄激素剥夺治疗（戈舍瑞林+比卡鲁胺）

随访与精准医疗

• 生殖系基因检测：手术标本进行同源重组修复（HRR）基因panel检测——发现BRCA2生殖系致病性变异
• 精准治疗计划：根据BRCA2突变状态，叶教授建议，如果疾病进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），应优先考虑PARP抑制剂治疗（如奥拉帕尼）作为一线全身治疗
• 术后1年：PSA <0.01 ng/mL（生化治愈）；无放射学复发

专家评论 — 叶定伟教授

1. 新辅助治疗作为手术的促成因素

对于格里森9分的高危前列腺癌，未经新辅助治疗直接进行手术，其阳性切缘率是不可接受的。本病例中三个月的ADT联合多西他赛不仅缩小了肿瘤——它改变了手术格局。先前被侵犯的精囊变得可切除，且切缘清晰。本将被牺牲的神经血管束变得可保留。新辅助治疗，在多学科会诊（MDT）指导下并正确把握时机，并非手术的延迟——它是手术的基础。

2. 机器人技术在狭小男性盆腔中的精准性

男性盆腔是一个不容有失的手术环境。前列腺尖部、背深静脉复合体和神经血管束之间仅相隔数毫米，传统腹腔镜很难在此空间内操作。达芬奇系统7倍放大的三维可视化和震颤过滤的关节器械实现了传统器械无法达到的解剖辨识水平。在新辅助化疗后（这会增加组织纤维化）进行的根治性前列腺切除术中，估计出血量仅为80毫升，这反映了机器人手术所能实现的精准性。

3. 功能肿瘤学 — 治愈与生活质量并非互斥

高危前列腺癌需要激进切除而牺牲功能的传统观念已经过时。通过ICG荧光实时确认尖部切缘，以及筋膜内冷解剖保留左侧神经血管束，该患者实现了R0切除、术后一年PSA不可检测、术后一个月完全控尿以及术后三个月接近基线的勃起功能。这些并非相互竞争的结果——它们是相辅相成的。功能泌尿外科并非肿瘤外科的妥协。它是其最高境界。

4. 手术室之外的精准医疗

切除前列腺是这位患者故事的一个章节。BRCA2生殖系突变的发现改变了后续的整个治疗方案——不仅对这位患者，而且可能对携带相同变异的其家庭成员。在复旦大学附属肿瘤医院，我们治疗肿瘤，也关注基因组。这就是国家级癌症中心的职责。

CMCS上海如何协调此病例

中智国际医疗（上海）（CMCS）为该患者从最初的海外咨询到术后一年的随访提供了全程协调服务。我们的协调工作包括：

• 抵达前PSA检查、活检报告审核，并转诊至复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授的泌尿外科团队
• 在肿瘤中心安排多参数MRI、PSMA PET-CT和系统性活检
• 在多学科会诊（MDT）讨论和新辅助治疗计划期间提供双语翻译
• 协调三个月新辅助治疗的监测，包括PSA趋势和中期MRI预约
• 手术住院期间的后勤安排，包括医院注册和陪同家属的住宿支持
• 在整个住院和ERAS恢复期间提供现场医疗翻译
• 出院后协调辅助IMRT的安排、生殖系基因检测以及3、6、12个月的PSA监测

对于面临高危前列腺癌诊断的国际患者，新辅助治疗方案的复杂性、机器人手术和精准医疗随访可能让人不知所措。CMCS致力于管理这种复杂性——确保患者能够获得中国领先的泌尿肿瘤学专业服务，每一步都经过协调，每个结果都得到解释，每个决定都得到支持。

本病例报告为去标识化，仅用于教育目的。所有临床细节均已匿名化处理，符合患者隐私标准。中智国际医疗（上海）是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。