关于叶定伟医生
叶定伟医生是复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任，以其在前列腺癌、膀胱癌和肾癌手术方面的专业知识而闻名。他是中国泌尿肿瘤领域的杰出专家之一，也是机器人辅助腹腔镜手术的先驱。叶医生领导了众多国家级临床试验，并在国际泌尿学期刊上发表了大量论文。其团队在高危前列腺癌手术方面的治疗效果是中国有记录以来最好的之一。
病例概述
一名58岁男性企业高管，有前列腺癌家族史，因排尿困难三个月和PSA升高（22.5 ng/mL）就诊。多参数MRI显示PI-RADS 5级病变，怀疑左侧精囊受侵；系统性活检证实12个核心中有6个为格里森4+4=8腺癌。临床分期：cT3aN0M0——高危局部晚期疾病。在叶定伟医生主持的多学科讨论后，根据叶医生的国家临床试验数据，患者接受了三个月的新辅助雄激素剥夺治疗（ADT）联合阿比特龙，以实现肿瘤降期。随后，他接受了经腹腔达芬奇Xi机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP），伴有扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）和选择性单侧神经保留。实现了R0切除；22个淋巴结中有2个显示微转移。PSA降至 undetectable；拔除导尿管2周后恢复社交性控尿；3个月时完全控尿；6个月时IIEF-5评分恢复至18。针对pN1疾病开始辅助放疗和内分泌治疗。2年随访无生化复发。
患者背景
- 年龄/性别：58岁男性
- 职业：企业高管——社交活跃；对生活质量有高期望
- 主诉：排尿困难伴PSA升高3个月
- 病史：高血压（5年，控制良好）；无既往手术史
- 家族史：父亲在70岁时被诊断为前列腺癌
诊断与风险分层
实验室结果
- PSA：22.5 ng/mL（显著升高）
- 游离PSA/总PSA比值：0.12（<0.16——恶性肿瘤风险高）
多参数MRI (mpMRI)
- 外周带低信号结节（PI-RADS 5）；直径约1.8厘米
- 精囊侵犯（SVI）：左侧精囊角度消失——肿瘤可能穿破前列腺包膜侵犯精囊
- 影像学未见盆腔淋巴结肿大；然而，鉴于PSA >20，隐匿性淋巴结转移风险升高
系统性活检（12针）
- 12个核心中有6个阳性
- 格里森评分：4+4=8（高级别）
分期
- 临床分期：cT3aN0M0——局部晚期，高危组
- 骨扫描/PET-CT：无远处骨或淋巴结转移
临床决策与MDT讨论
临床挑战：局部晚期高危前列腺癌（格里森8分，PSA >20，疑似精囊侵犯）在传统手术方法下，切缘阳性、术后尿失禁和勃起功能障碍的发生率较高。传统观念认为T3期疾病是手术的相对禁忌症。
叶定伟医生的MDT决策：“对于年轻、身体健康的患者，单纯放疗可能无法治愈，并且会失去手术病理分期的机会。尽管影像学怀疑精囊侵犯，但没有广泛转移的证据——根治性切除仍然可行。我们将采用机器人辅助根治性前列腺切除术，伴有扩大盆腔淋巴结清扫术。我们的核心策略有三个支柱：通过完整切除前列腺和精囊并确保切缘阴性来实现肿瘤学治愈；通过机器人10倍放大三维视野选择性保留神经以保护功能；以及根据我们的国家临床试验数据，在术前进行三个月的新辅助ADT加阿比特龙以实现肿瘤降期，从而降低术前切缘阳性风险。”
新辅助治疗
- 方案：术前3个月雄激素剥夺治疗（ADT）+阿比特龙
- 理由：基于叶医生国家临床试验数据，该数据显示新辅助强化激素治疗可减少肿瘤体积、降低切缘阳性率，并可能改善高危局部晚期前列腺癌的病理降期
- 反应：PSA降低和MRI肿瘤体积缩小在手术规划前得到证实
手术过程
入路：经腹腔达芬奇Xi机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP）
手术时间：140分钟
估计失血量：100 mL
步骤1 — 扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）
- 清扫范围：上至髂总动脉分叉；下至Cloquet淋巴结；内侧至膀胱壁；外侧至股神经
- 切除淋巴结总数：22个；对可疑淋巴结进行了术中冰冻切片
- 最终病理：2/22个淋巴结有微转移——证实为pN1期疾病
步骤2 — 背侧血管复合体（DVC）控制
- 在前列腺尖部采用“先缝合，后切开”技术：在切开DVC之前对其进行精确结扎，保持近乎无血的手术视野，并保持尖部解剖平面的清晰视野——这对于保留尿道括约肌和控尿恢复至关重要
步骤3 — 精囊和输精管解剖
- 鉴于术前影像学怀疑左侧精囊侵犯，叶医生在左侧精囊壁紧邻处进行锐性解剖，实现了左侧精囊和远端输精管的完整整块切除
步骤4 — 选择性神经保留（关键步骤）
- 利用达芬奇Xi的三维立体放大功能，叶医生识别了前列腺后外侧的微小神经血管束（NVB）
- 技术：分层“剥离”解剖——在Denonvilliers筋膜和NVB之间建立无血平面，像剥鸡蛋膜一样精确地将神经束与前列腺表面分离，而不是整块切除
- 术中决策：发现左侧NVB与肿瘤紧密粘连——为确保肿瘤学清除，放弃左侧神经保留。右侧NVB解剖清晰且完全保留——为术后勃起功能恢复保留了神经基础
叶医生的手术记录：“对于格里森8分的患者，不能盲目进行双侧神经保留。当我们发现左侧肿瘤粘连到神经束时，我们立即决定牺牲它。但右侧解剖清晰——我们完全保留了它。那条保留的神经是功能恢复的种子。没有它，就不可能恢复。”
步骤5 — 膀胱尿道吻合
- 改良Rocco后部重建技术：首先吻合膀胱颈后壁和尿道后壁，提供尿道支持并重建后部肌筋膜板
- 这一重建步骤是早期控尿恢复的主要决定因素——减少导尿管拔除后即刻吻合口的机械应力
病理与术后恢复
最终病理报告
- 组织学：前列腺腺癌，格里森4+4=8
- 病理分期：pT3b（证实左侧精囊侵犯）
- 切缘：双侧和基底切缘阴性——证实R0切除
- 淋巴结：2/22个微转移——pN1
功能恢复
- 尿控：后壁重建使导尿管拔除后2周立即实现社交性控尿（每天1-2片尿垫）；3个月时实现完全控尿（零尿垫）
- 勃起功能：6个月时IIEF-5评分恢复至18（轻中度ED；满意性生活）——患者对功能恢复结果表示高度满意
- 肿瘤学：术后PSA <0.01 ng/mL（ undetectable）
辅助治疗与长期随访
- 辅助治疗：鉴于pN1期疾病（淋巴结微转移），叶医生建议对前列腺床和盆腔淋巴结进行辅助放疗（ART），并继续雄激素剥夺治疗
- 2年随访：PSA持续不可检测；无生化复发；无远处转移；生活质量评分接近术前基线
专家点评 — 叶定伟医生
1. 局部晚期疾病的手术时机
将T3期前列腺癌视为手术禁忌症的历史观点已经过时。随着新辅助强化激素治疗的降期作用和机器人手术的精确性对切缘的控制，T3期甚至部分转移性疾病患者也可以通过根治性前列腺切除术实现持久治愈。关键在于严格的患者选择和规范的术前分期。手术提供了一些放疗无法提供的东西：一个明确的病理标本，它能揭示疾病的真实范围，确认切缘状态，并指导辅助治疗决策。在本病例中，ePLND发现pN1微转移直接决定了辅助治疗方案——这些信息是采用非手术方法无法获得的。
2. 机器人技术在男性盆腔中的优势
男性盆腔解剖结构复杂。神经血管束、尿道括约肌和前列腺尖部在有限的空间内仅相隔数毫米，传统腹腔镜手术难以安全操作。达芬奇Xi系统的多关节腕式器械、颤抖过滤和10倍三维放大功能提供了开放或标准腹腔镜手术无法达到的解剖分辨能力。在一例pT3b格里森8分前列腺癌根治术中——经过新辅助治疗增加组织纤维化后——估计失血量仅100毫升，这直接得益于机器人手术的精确性。技术并不能取代手术判断。它能增强手术判断力。
3. 阴性切缘不容妥协
无论神经保留手术做得多么精妙，切缘阳性（R1）都会抵消整个手术的肿瘤学价值。在本病例中，通过扩大淋巴结清扫、精确识别筋膜平面以及术中发现肿瘤粘连时果断放弃左侧NVB的决策，实现了R0切除。功能保留和肿瘤学清除并非相互竞争的优先级——但当它们发生冲突时，肿瘤学清除永远优先。患者的长期生存取决于此。
4. 全程管理
前列腺癌并非一次性事件。新辅助治疗、机器人手术、辅助放疗、激素治疗、控尿康复和勃起功能恢复——这些并非独立的环节。它们是一个整合的管理连续体。我们中心的数据显示，接受标准化全程管理的高危患者，五年生存率超过90%。手术是核心。但决定结果的是围绕手术的整个治疗方案。
CMCS 上海如何协调此病例
上海环球医疗服务（CMCS）为此患者提供了从最初海外咨询到两年肿瘤学随访的全面护理协调服务。我们的协调工作包括：
- 抵达前对PSA检测报告、活检病理报告和多参数MRI进行审查；转诊至复旦大学附属肿瘤医院叶定伟医生的泌尿肿瘤团队
- 安排多参数MRI、系统性活检、骨扫描和PSMA PET-CT，进行完整的癌症分期检查
- MDT讨论期间的双语翻译，包括详细解释新辅助治疗的理由、机器人与开放手术的选择、神经保留的决策框架以及现实的功能预后期望
- 协调三个月新辅助ADT加阿比特龙的监测：PSA趋势、中期MRI安排以及内分泌副作用管理联络
- 手术住院的后勤保障：医院注册、达芬奇Xi手术室安排以及陪同家属的住宿支持
- 在住院和术后恢复期间提供现场医疗翻译，包括导尿管管理和早期控尿康复指导
- 出院后协调盆底物理治疗转诊、勃起功能康复计划（PDE5抑制剂方案）以及3、6和12个月的PSA监测
- 辅助治疗协调：放疗计划预约安排、激素治疗监测以及与患者本国泌尿科医生沟通以进行持续管理
对于面临高危前列腺癌诊断的国际患者——特别是那些被告知疾病“过于晚期”无法手术的患者——上海领先癌症中心的新辅助降期专业知识和机器人手术的精确性相结合，提供了一条真正治愈的途径，这可能在其本国无法获得。CMCS 致力于将患者与这条途径连接起来：确保探索每一个分期选择，用他们的语言解释每一个治疗决策，并以精确和细致的护理协调从诊断到长期随访的每一步。
本病例报告已去识别化，并为教育目的发布。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名化处理。上海环球医疗服务（CMCS）是一家医疗礼宾服务公司，不提供直接医疗服务。
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