董蕊医生简介
董蕊医生是复旦大学附属儿科医院小儿外科主任。复旦大学附属儿科医院是中国首屈一指的儿科医疗中心之一，也是治疗复杂性小儿肝肿瘤、胆道闭锁和先天性胃肠道畸形的国家级参考机构。她是中国最受尊敬的儿科外科医生之一，在国际上享有盛誉，以其在肝母细胞瘤切除术、儿童精准肝外科手术以及将3D术前规划、术中超声和ICG荧光导航整合到复杂儿科肝脏手术中的专业知识而闻名。董医生执业的理念是，儿科肿瘤外科手术的目标不仅是生存——更是为了保护儿童未来几十年的正常生长发育和生活质量。每一个手术决策都必须不仅根据其即时肿瘤学结果进行评估，还要根据其对肝脏储备、血管完整性以及儿童生长发育能力的长期影响进行评估。她在复旦大学附属儿科医院的科室建立了中国最全面的儿科肝肿瘤项目之一，将多学科肿瘤学、精准影像、新辅助化疗和结构化长期发育监测整合到一个统一的护理路径中。
病例概述
Liam O'Brien 小朋友，一名3岁的爱尔兰男孩，现居上海，有一个月进行性腹胀史，右上方可触及肿块。血清甲胎蛋白 (AFP) 显著升高，大于12,100 ng/mL。增强CT显示一个巨大的10厘米 x 9厘米 x 8厘米肝脏肿瘤，累及右叶和尾状叶，关键发现是肿瘤与肝后下腔静脉 (IVC) 和右肝静脉 (RHV) 开口紧密粘连并部分包裹。活检证实为混合型胎儿/胚胎型肝母细胞瘤。PRETEXT分期为III期 (V+, P+)——伴有血管受累的高危疾病。
董蕊医生领导的多学科团队建议术前进行四个周期的PLADO化疗（顺铂加多柔比星）——以缩小肿瘤体积，在肿瘤和下腔静脉之间建立一个解剖平面，并使未来肝脏残余部分代偿性肥大。两个周期后，AFP从大于12,100 ng/mL降至800 ng/mL，肿瘤体积缩小约40%，肿瘤与下腔静脉壁之间出现水肿性分离平面。四个周期后，未来肝脏残余部分（左外侧段）肥大至总肝体积的45%——足以安全切除。董医生在CUSA超声解剖、术中超声和ICG荧光引导下，进行了腹腔镜辅助右半肝切除术并切除尾状叶和下腔静脉肿瘤剥离术。右肝静脉在其下腔静脉汇合处结扎。总手术时间为280分钟；失血量150 mL，自体细胞回收100 mL；未输注异体血。最终病理证实R0切除，下腔静脉壁边缘清晰，大于2 mm，肿瘤坏死60%，肝门淋巴结阴性。三个月后AFP恢复正常，低于10 ng/mL，无放射学复发证据。随访时儿童的生长发育保持正常。
患者背景
- 姓名/国籍：Liam O'Brien 小朋友（化名）——爱尔兰籍；3岁2个月；与家人居住在上海
- 年龄/性别：3岁男性
- 主诉：一月前父母偶然发现腹部肿块；进行性腹胀；食欲减退；间歇性腹痛
- 症状：无发热、无黄疸、无呕血或黑便；除轻度食欲减退外无体重减轻
- 检查：腹胀；右上方可触及约10厘米 x 8厘米的坚硬、边界清晰的肿块；无触痛；无肝脏体征（无掌红斑、无蜘蛛痣）
- 发育参数：体重14千克（略低于同年龄标准）；身高96厘米；发育里程碑符合年龄
诊断检查
肿瘤标志物
- 甲胎蛋白 (AFP)：大于12,100 ng/mL——显著升高（正常值低于10 ng/mL）；AFP是肝母细胞瘤最敏感和特异的肿瘤标志物；诊断时AFP水平超过1,000 ng/mL是肝母细胞瘤的特征，并能将其与其他儿科肝肿瘤区分开来
- CEA和CA19-9：在正常范围内——无其他原发肿瘤证据
增强CT（腹部）
- 肿瘤：右叶和尾状叶的巨大不规则低密度肿块；尺寸10厘米 x 9厘米 x 8厘米；增强不均匀，中心有坏死区
- 关键血管受累：肿瘤与肝后下腔静脉紧密粘连并部分包裹；下腔静脉汇合处的右肝静脉开口受肿瘤累及；右门静脉分支移位并受压
- 未来肝脏残余部分 (FLR)：左外侧段显示代偿性肥大；诊断时FLR估计约为总肝体积的35%——安全切除的临界值；术前需要进一步肥大
- 无肝外病变：无肺结节、无腹膜种植、除肝门外无淋巴结肿大
MRI和MRCP
- 精确描绘肿瘤与肝静脉、下腔静脉和门静脉分支的关系——证实CT发现并排除胆道系统侵犯
- 无肝内胆管扩张；门静脉或下腔静脉腔内无瘤栓
活检
- 技术：超声引导下经皮核心针活检
- 病理：混合型胎儿/胚胎型肝母细胞瘤——最常见的组织学亚型；胎儿型对化疗反应优于纯胚胎型或小细胞未分化型
- PRETEXT分期：III期 (V+, P+)——肿瘤累及三个肝段，并伴有肝静脉 (V+) 和门静脉 (P+) 受累；根据SIOPEL标准属于高危组
董医生术前评估：CT立即告诉我们最重要的事情：肿瘤包裹着下腔静脉。这是核心的手术挑战。如果我们现在手术，我们要么在下腔静脉壁上留下肿瘤，接受R1切除，要么尝试切除下腔静脉并重建——这对于一个3岁、体重14公斤的孩子来说，死亡风险是我们无法接受的。答案是先化疗。PLADO会使肿瘤缩小。更重要的是，它会在肿瘤包膜和下腔静脉壁之间形成一个水肿平面——一个现在不存在但两个周期后会存在的平面。这个平面使得剥离技术成为可能。我们等待化疗为手术创造条件。
多学科团队讨论和新辅助治疗策略
董蕊医生召集的多学科团队包括儿科外科、儿科肿瘤科、放射科、病理科和儿科重症监护室。共识建议是术前进行四个周期的PLADO化疗，然后再进行手术切除——这是根据SIOPEL和COG指南针对PRETEXT III/IV期肝母细胞瘤的标准方法。
PLADO方案：顺铂（每周期80 mg/m²）与多柔比星（每周期60 mg/m²）交替——这是针对高危肝母细胞瘤的国际标准新辅助治疗方案。顺铂是肝母细胞瘤中最活跃的单一药物；多柔比星通过不同的机制提供互补的细胞毒性。交替方案在保持抗肿瘤疗效的同时，降低了累积器官毒性。
新辅助治疗方法的理由：直接手术治疗伴有下腔静脉受累的PRETEXT III期肝母细胞瘤，在大多数中心R0切除率低于50%，且对于一个3岁儿童而言，围手术期死亡风险是不可接受的。新辅助化疗同时达到三个目标：缩小肿瘤体积以利于切除；在肿瘤和下腔静脉壁之间建立化疗诱导的水肿平面，使剥离技术成为可能；诱导未来肝脏残余部分代偿性肥大，以确保切除后足够的肝脏储备。
化疗反应评估
- 第2周期后：AFP从大于12,100 ng/mL降至800 ng/mL——减少93%；CT显示肿瘤体积减少约40%；MRI上可见肿瘤包膜与下腔静脉壁之间存在水肿性分离平面——这是证实剥离技术可行的关键发现
- 第4周期后：AFP进一步降至约200 ng/mL；肿瘤体积减少约55%；FLR从35%肥大至总肝体积的45%——超过了化疗后肝脏安全切除所需的40%阈值
- 化疗耐受性：通过标准止吐和造血支持进行管理；无需减量；肾功能和心功能（超声心动图）在整个过程中进行监测，并保持在可接受的范围内
董医生再分期评估：第4周期后的MRI显示了我们希望看到的一切。肿瘤和下腔静脉之间的平面现在可见——一层薄薄的水肿组织将肿瘤包膜与静脉壁分开。那个平面是我们的手术通道。左肝从35%增长到45%——我们有足够的储备。AFP从峰值下降了98%以上。这个肿瘤正在反应。现在我们进行手术。
手术过程
麻醉、体位和准备
麻醉：全身麻醉，气管插管；放置动脉导管和中心静脉导管，用于持续血流动力学监测和必要时的快速补液。启动术中细胞回收系统。
体位：仰卧；轻微左侧倾斜以改善对肝后下腔静脉的暴露。
3D术前规划：CT容积数据经过处理，生成肝脏血管解剖结构的三维重建——精确描绘肿瘤、肝静脉、下腔静脉和门静脉分支之间的关系。3D模型用于手术演练和规划实质切开平面，以实现R0切缘，同时保留最大左外侧段体积。
阶段1 — 腹腔镜探查和肝脏游离
腹腔镜检查：四孔腹腔镜探查证实无腹膜种植、无腹水、无意外肝外病变。肿瘤占据右叶和尾状叶，与下腔静脉的关系符合预期。
转为腹腔镜辅助手术：增加右肋下切口，以便直接手动触及肝后下腔静脉——这是关键结构，在剥离解剖过程中需要触觉反馈，而腹腔镜器械在3岁儿童身上无法安全提供。
肝脏游离：切开右三角韧带和冠状韧带，完全游离右叶，暴露从右肾静脉到肝静脉汇合处的肝后下腔静脉。下腔静脉在肿瘤上方和下方用血管套索环绕——在剥离解剖过程中下腔静脉壁损伤时提供血管控制。
阶段2 — 肝脏血流控制和Pringle手法
肝十二指肠韧带解剖：肝动脉和门静脉在肝门处解剖并分别控制。结扎并切断右肝动脉和右门静脉——使右叶去血管化，并形成定义实质切开平面的缺血分界线。
Pringle手法：放置肝十二指肠韧带阻断带，用于在实质切开过程中间歇性血流阻断——减少手术出血最多的阶段的失血量。Pringle总累积时间保持在20分钟以下——这是化疗后肝脏儿童肝脏缺血的安全阈值。
董医生手术记录：儿童的Pringle时间限制与成人不同。健康的成人肝脏可耐受60分钟的温缺血。而化疗后的3岁儿童肝脏耐受时间则短得多。我们将累积时间限制设为20分钟，并严格执行。如果达到20分钟且切开尚未完成，我们会松开Pringle，让肝脏灌注5分钟，然后再重新应用。额外的时间不会造成任何损失。超过缺血限制则会失去肝脏。
阶段3 — ICG荧光引导和实质切开
ICG荧光成像：在右肝动脉结扎前静脉注射吲哚菁绿。在近红外荧光成像下，去血管化的右叶和尾状叶（包含肿瘤）呈暗色（阴性染色），而灌注良好的左外侧段则发出亮荧光。这种阴性染色技术提供了缺血分界线的实时、患者特异性图谱——精确界定待切除组织与待保留组织之间的边界。
肿瘤边缘描绘：ICG荧光还描绘了肝实质内的肿瘤边界——肝母细胞瘤细胞由于胆道排泄受损而积聚ICG，产生正性肿瘤信号，在荧光成像下定义切除边缘。阴性染色（缺血分界）和阳性肿瘤染色相结合，提供了双重荧光图谱，指导整个实质切开。
实质切开：使用CUSA（空化超声手术吸引器）进行实质解剖——选择性破坏肝细胞实质，同时保留血管和胆道结构以进行个体结扎。大于3毫米的血管和胆管在切断前用Hem-o-lok夹闭合。使用双极电凝对小血管和胆管分支进行止血。
术中超声 (IOUS)：在整个实质切开过程中使用实时IOUS，以确认左门静脉、中肝静脉和左肝静脉的位置——确保切开平面始终与这些关键结构保持大于1厘米的间隙。
阶段4 — 下腔静脉肿瘤剥离 — 关键步骤
暴露：右叶实质已切开，标本仅通过肝后下腔静脉粘连和右肝静脉附着，下腔静脉从右肾静脉到左肝静脉汇合处完全暴露。肿瘤附着区上方和下方的血管套索收紧，以提供即时血管控制。
右肝静脉处理：右肝静脉——其开口受肿瘤累及——使用血管吻合器与下腔静脉齐平结扎。检查RHV开口处下腔静脉壁：确认无透壁性肿瘤侵犯；下腔静脉壁完整。
下腔静脉剥离技术：董医生使用CUSA的最低功率设置和细尖解剖钳，在化疗诱导的水肿平面（即新辅助治疗所产生并在术前MRI上确认的平面）上，将肿瘤包膜从下腔静脉外膜剥离。解剖沿下腔静脉周向进行，保持肿瘤包膜与静脉壁外膜之间的平面。未进入下腔静脉腔。肿瘤切除后检查下腔静脉壁：完整，无穿孔，外膜表面无残留肿瘤。
董医生手术记录：剥离平面至关重要。当化疗效果良好时，平面就存在——你可以用CUSA尖端感觉到它，肿瘤包膜和静脉壁之间有轻微的阻力差异。你跟随这种阻力。你不能强行。你不能切割。你解剖。CUSA在界面处逐个细胞地去除肿瘤组织，而静脉壁保持完整。如果你失去平面——如果你感觉到阻力变化并且组织变得均匀——你停下来，用术中超声重新定位，然后再次找到平面。在这种情况下，整个下腔静脉接触区域都存在平面。化疗完美地完成了它的任务。
标本取出：完全游离的标本——右叶、尾状叶和肿瘤——放入回收袋中，通过保护性的下腹正中切口取出，避免肿瘤破裂和腹腔污染。
手术数据：总手术时间280分钟；总失血量约150 mL；自体细胞回收100 mL；未输注异体红细胞；无需下腔静脉重建。
术后病程和ERAS结果
ERAS里程碑
- 术后第 1 天：鼻胃管拔除；开始口服液体；在辅助下活动至坐姿
- 术后第 3 天：恢复口服饮食；腹腔引流液呈淡黄色，每天少于 30 毫升；拔除引流管；无胆漏
- 术后第 7 天：肝功能检查显示轻度 ALT/AST 升高（肝切除术后转氨酶升高属于预期情况）；胆红素正常；AFP 降至 120 ng/mL
- 术后第 10 天：出院回家；安排社区儿科随访
术后并发症
- 轻度腹水：术后第 3 天出现少量腹水——化疗后肝脏儿童行肝大部切除术的预期情况；通过白蛋白输注和利尿剂治疗，腹水于第 7 天消退
- 无胆漏，无出血，无肝功能衰竭，无布加氏综合征
- 无下腔静脉血栓形成：术后第 3 天多普勒超声证实下腔静脉血流速度正常，剥离部位无血栓形成
最终病理
- 肿瘤：肝母细胞瘤，以上皮型为主（胎儿型/胚胎型混合）；化疗后肿瘤大小为 6 cm x 5 cm x 4 cm — 较治疗前 10 cm x 9 cm x 8 cm 的肿块显著缩小
- 肿瘤坏死：约 60% — 表明化疗反应良好；坏死率高于 50% 与肝母细胞瘤的良好预后相关
- 手术切缘：所有实质切缘均为阴性（R0 切除）；下腔静脉壁切缘大于 2 毫米 — 下腔静脉外膜无残余肿瘤
- 淋巴结：0/3 肝门淋巴结阳性 — 无淋巴结转移
- 血管浸润：切除标本中未发现淋巴血管浸润
辅助治疗和长期随访
术后两周开始额外进行两个周期的 PLADO 化疗，以完成计划的总共六个周期——这是高危肝母细胞瘤的标准辅助治疗方案，无论病理反应如何。化疗强度根据 60% 的坏死率（表明反应良好但不完全）和儿童的术后肝功能储备进行调整。
术后三个月，MRI 显示无残留或复发疾病，AFP 已恢复正常，低于 10 ng/mL——这是肝母细胞瘤随访中最重要的预后里程碑。治疗结束后 AFP 正常化与 PRETEXT III 期疾病五年无事件生存率超过 80% 相关。在三个月随访时，儿童的体重和身高均符合其年龄的适当增长，没有证据表明化疗或手术导致生长障碍。
专家评论 — 董瑞医生
1. 新辅助化疗：为手术创造条件
对于伴有血管受累的 PRETEXT III 和 IV 期肝母细胞瘤，新辅助化疗并非真正治疗前的初步步骤——它是使真正治疗成为可能的治疗。对于 3 岁儿童，直接手术切除包绕肝后下腔静脉的肿瘤，R0 切除率低于 50%，围手术期死亡风险极高，当存在有效替代方案时，不应要求家庭承担这种风险。PLADO 化疗可使 80% 以上的肝母细胞瘤病例肿瘤体积缩小——但体积缩小并非最重要的效果。最重要的效果是在肿瘤包膜和下腔静脉外膜之间形成水肿性分离平面。这种平面在未经治疗的肿瘤中不存在——肿瘤与血管壁紧密粘连，没有可分离的界面。经过两个周期的 PLADO 化疗后，该平面出现：一层薄薄的化疗引起的水肿和纤维化，将肿瘤与血管分开。该平面是使下腔静脉得以保留的手术通道。没有它，我们将在 R1 切除和下腔静脉重建之间做出选择。有了它，我们可以在不触及下腔静脉腔的情况下将肿瘤从血管上剥离下来，并实现 R0 切除。
2. 下腔静脉剥离技术：血管保留优于重建
对于包绕主要血管的肿瘤，传统方法是切除和重建——切除受累血管段并用移植物替换。在涉及下腔静脉的成人肝细胞癌或胆管癌中，这种方法已得到充分证实。但在 3 岁儿童中，情况则完全不同。在 14 公斤的儿童体内，合成移植物不会随儿童生长——随着儿童的成长，它会相对狭窄，需要进行翻修手术。自体血管移植物需要从另一个部位获取，增加了手术时间和供体部位并发症。下腔静脉重建本身——在小儿体内钳夹下腔静脉，处理腔静脉闭塞的血流动力学后果，并在直径 1-1.5 厘米的血管中构建水密吻合口——如果存在替代方案，其风险与益处不成比例。剥离技术，当化疗创造出正确的平面时，可以在不进入下腔静脉腔、无需重建以及无假体或自体移植物的长期并发症的情况下实现 R0 切除。它需要耐心、触觉敏感性以及遵循平面而非穿过平面的纪律。但当它奏效时——在本例中它完美奏效——儿童醒来时下腔静脉完整，静脉回流正常，没有布加氏综合征的风险。
3. ICG 荧光和 3D 规划：看到肉眼看不到的
儿科肝脏手术在技术上比成人肝脏手术要求更高，原因有以下关键一点：结构更小，容错率更窄，意外血管或胆道损伤的后果按比例更大。3 岁儿童的 3 毫米胆管并非微不足道的结构——它是肝段的全部胆汁引流。ICG 荧光通过使无形变为可见来解决这一挑战。阴性染色技术——即缺血段在荧光灌注的实质背景下呈现暗色——提供了一种实时、针对患者的缺血分界线图，比任何解剖学标志物都更准确。阳性肿瘤染色——即肝母细胞瘤细胞由于胆汁排泄受损而积累 ICG——描绘了实质内的肿瘤边界，实时指导切除边缘。结合在首次切开前三维绘制每个血管和胆道结构的 3D 术前重建，ICG 荧光将儿科肝脏手术从解剖学推断的实践转变为导航引导下的手术，外科医生始终确切地知道关键结构在哪里以及肿瘤的终点在哪里。
4. 儿科肿瘤外科的目标：生存与正常生活
肝母细胞瘤的五年生存率已从 20 世纪 70 年代的低于 30% 提高到今天在专业中心接受治疗的高危病例的 80% 以上。这一改善是有效化疗和日益精准手术相结合的结果——但也带来了一项新的责任。当一个孩子从肝母细胞瘤中幸存下来时，他们还有六七十年的生命。我们在 3 岁时做出的手术决定将影响这六十年生命的质量。一个幸存下来并拥有完整下腔静脉、功能健全的肝脏残余以及没有因过度肝切除而导致生长障碍的儿童，与一个幸存下来但下腔静脉重建、肝脏残余功能边缘化以及反复手术干预后遗症的儿童，其长期轨迹截然不同。在复旦大学附属儿科医院，我们的衡量标准不是五年生存率。而是 20 岁的儿童——在学校、工作中、人际关系中，过着不被癌症定义的生活。这是我们对自己的要求，也是从第一个化疗周期到最后一次随访的每一个决定的驱动力。
CMCS 上海如何协调此病例
CMCS 上海为 O'Brien 家庭提供支持，从最初发现肿块到术后三个月随访，包括：紧急协调 AFP、CEA、CA19-9 和全血细胞计数，并提供当日结果和双语解读；专家转诊至复旦大学附属儿科医院普外科董瑞医生处，并紧急安排会诊；协调对比增强 CT、MRI、MRCP 和超声引导下活检，并提供双语放射学和病理学报告翻译；在所有多学科团队讨论、化疗同意书和手术规划会议中提供双语口译；协调 PLADO 化疗周期，包括顺铂和多柔比星的安排、止吐支持、血液学监测以及心脏和肾功能监测；在每个化疗周期后向儿童父母及其在爱尔兰的儿科医生实时更新，涵盖 AFP 趋势、肿瘤反应和 FLR 体积测量；3D 术前规划模型协调和手术规划讨论，并为家庭提供双语摘要；在 280 分钟的手术过程中向父母实时更新手术进展，包括解释下腔静脉剥离技术及其成功完成；术后每日双语更新，涵盖肝功能趋势、AFP 轨迹、引流量、腹水管理和出院计划；术后辅助化疗周期协调和耐受性监测；三个月 MRI 和 AFP 随访协调，并将结果传达给家庭及其在都柏林的儿科肿瘤医生；以及建立长期监测方案，包括每半年进行一次 AFP 检查和每年进行一次 MRI 检查，并由董医生团队与儿童在爱尔兰的儿科肿瘤医生直接联络。
对于需要复杂儿科手术、肝肿瘤切除或上海先天性外科疾病管理的国际家庭，复旦大学附属儿科医院董瑞医生团队代表了国际前沿的儿科外科专业知识——结合新辅助化疗优化、3D 术前规划、ICG 荧光导航和精准血管保留，以实现肿瘤治愈，同时保护儿童的长期生长、发育和生活质量。CMCS 确保这种专业知识可及：使用家庭的语言，让海外儿科医生和肿瘤医生在从第一个 AFP 结果到长期发育监测的每一步都得到充分知情。
本病例报告经过匿名化处理并为教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准进行匿名化。CMCS 上海是一家医疗礼宾服务公司，不提供直接医疗服务。
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