⚠️ 病例教學提示：本病例為教學目的已去除個人身份資訊並進行重建。臨床細節反映真實的手術決策和結果。患者身份受到完全保護。
中央型肺癌，支氣管受侵，淋巴結陽性——機器人輔助切除，保留肺功能，四天出院
患者62歲，吸煙40年，乾咳三個月，痰中帶血一週。CT顯示右肺門處有3.5厘米腫塊，阻塞右上葉支氣管並導致肺葉塌陷。支氣管鏡檢查確診為鱗狀細胞癌。4R站位縱隔淋巴結腫大並融合。臨床分期為III期。
對於侵犯支氣管的中央型肺癌，傳統的治療方案是全肺切除術——切除整個右肺。但上海市胸科醫院王灝醫生團隊選擇了一條不同的道路：先進行兩週期新輔助免疫化療以縮小腫瘤，隨後進行機器人輔助支氣管袖式肺葉切除術——切除右上葉，同時重建支氣管，保留中葉和下葉。
手術耗時165分鐘，失血量100毫升，未轉為開胸手術。患者術後第四天出院。18個月後，患者無疾病復發，恢復慢跑。
腫瘤：中央型，阻塞性，淋巴結陽性
增強CT三維重建精確描繪了解剖結構。右上葉腫塊大小為3.5 × 3.0厘米，位於肺門中心。腫瘤已侵犯右上葉支氣管開口及近端中間支氣管，導致右上葉完全肺不張。腫瘤緊鄰右肺動脈主幹——脂肪間隙保留，無包繞，但邊緣狹窄。
縱隔淋巴結分期是關鍵發現。4R站位淋巴結腫大並融合，短徑1.5厘米——形態學上符合轉移。7站位（隆突下）淋巴結可疑。腫瘤標誌物：CEA 15.6 ng/mL，CYFRA21-1 4.8 ng/mL。支氣管鏡活檢證實為中分化鱗狀細胞癌。
肺功能充足：FEV1 2.1升（預計值的78%），DLCO正常。患者可耐受肺葉切除術。在不導致嚴重長期功能損害的情況下，患者無法耐受全肺切除術。臨床分期：cT2N2M0，III期。
多學科團隊（MDT）決策：先行新輔助治療，然後袖式切除
多學科團隊（MDT）按順序解決了兩個問題：如何處理N2期疾病，以及如何在切除原發腫瘤的同時保留肺功能。
關於N2期疾病管理：對於臃腫且融合的4R站位淋巴結，直接手術切除存在高風險的切緣陽性和預後不良。團隊選擇了新輔助免疫化療——兩週期PD-1抑制劑聯合白蛋白結合型紫杉醇和卡鉑——以縮小淋巴結病灶，重塑腫瘤微環境，並提高手術R0切除的可能性。
關於手術策略：全肺切除術被排除為首選方案。右肺中葉和下葉未受累且功能正常。袖式肺葉切除術——切除右上葉並帶有部分主支氣管和中間支氣管，然後通過端對端吻合重建氣道——可以達到相同的腫瘤學切緣，同時保留兩個肺葉的功能。其挑戰在於技術複雜性：在深而狹窄的縱隔空間進行支氣管吻合需要精確度，這超出了傳統胸腔鏡手術的能力。
王灝醫生團隊因此選擇了達芬奇Xi機器人手術系統。10倍放大的三維視野，結合EndoWrist器械的七個自由度，使得在狹窄解剖空間中進行縫合和打結成為可能，而這是直徑式VATS器械無法實現的。特別是對於支氣管袖式重建，機器人平台將一個技術上難以實現的微創手術轉化為一個可重複執行的手術。
手術：機器人輔助袖式肺葉切除術加系統性淋巴結清掃
術前準備。雙腔氣管插管進行單肺通氣。左側臥位。右胸壁放置四個機器人操作孔（8-12毫米），外加一個位於第四肋間、腋前線的3厘米輔助孔。
探查。右肺上葉塌陷、實變。無胸膜轉移結節。確認腫瘤位於肺門，緊鄰但不包繞肺動脈。
血管解剖——無接觸技術。第四個機器人手臂在不直接接觸腫瘤的情況下牽拉肺組織。右肺上葉肺動脈分支和靜脈被單獨解剖、用Hem-o-lok夾閉並離斷——避免擠壓腫瘤以及因直接操作血管豐富的腫塊而導致血行播散的風險。
支氣管袖式切除。環形遊離右主支氣管、中間支氣管和右下葉支氣管。右上葉支氣管在腫瘤近端和遠端1.5厘米處離斷，將受侵犯的支氣管開口和受累的主支氣管壁段與右上葉標本一併切除。吻合前，兩側支氣管切緣的快速冰凍病理檢查證實為陰性。
支氣管吻合。在機器人放大視野下，採用間斷3-0 Prolene縫線進行右下葉支氣管與右主支氣管/中間支氣管的端對端吻合。吻合口無張力——這是癒合的關鍵決定因素，也是支氣管胸膜瘺的主要危險因素。總吻合時間：35分鐘。
系統性縱隔淋巴結清掃。完全清掃2R、4R、7、10R和11R站位淋巴結——採用骨骼化技術，從明確的解剖邊界內移除所有淋巴結和脂肪纖維組織。在4R淋巴結清掃過程中，識別並保護迷走神經和喉返神經，因為融合的淋巴結部分包繞了神經鞘。
漏氣測試。在生理鹽水下重新充氣肺部。吻合口無漏氣。目視檢查證實支氣管血管完整。
手術數據：總時間165分鐘。吻合時間35分鐘。估計失血量100毫升。無輸血。無轉為開胸手術。
病理報告與恢復
最終病理：中分化鱗狀細胞癌。兩側支氣管切緣陰性——R0。淋巴結轉移證實於4R站位（5個淋巴結中有3個陽性）和7站位（3個淋巴結中有1個陽性）。病理分期：ypT2bN2M0，III期——符合新輔助治療後淋巴結部分反應。
恢復遵循ERAS協議。術中行椎旁神經阻滯；術後鎮痛通過靜脈PCA維持，無需長期使用阿片類藥物。尿管在術後六小時拔除。術後當天開始深呼吸練習和定向咳嗽訓練。術後第一天胸腔引流量低於200毫升；胸部X光片證實肺部完全復張；拔除引流管。患者在術後第四天出院。
無支氣管胸膜瘺。無心律失常。無喉返神經損傷——出院時聲音正常。
隨訪：氣道癒合，肺功能保留，18個月無疾病復發
術後一個月：支氣管鏡檢查顯示吻合口完全癒合，無狹窄、無肉芽組織、無裂開。FEV1恢復至術前值的90%——證實保留的中下肺葉有效補償了切除的上肺葉功能。
輔助治療：按計劃完成了兩個週期的額外化療加免疫治療，針對淋巴結陽性縱隔中殘餘的微小轉移病灶。
18個月時：CT監測無疾病復發跡象。患者進行包括慢跑在內的中等強度運動——這是全肺切除術不可能實現的功能結果。
專家點評——王灝醫生
“袖式肺葉切除術一直以來都是侵犯支氣管的中央型肺癌在腫瘤學上正確的手術方式——它能達到與全肺切除術相同的R0切除效果，同時保留功能性肺實質。歷史上，之所以需要開胸手術，並非出於腫瘤學考量，而是因為技術難度。在深部縱隔空間進行支氣管吻合，使用間斷縫線，在直視下操作，需要直徑式胸腔鏡工具無法提供的器械靈活度。
機器人平台改變了這一局面。EndoWrist賦予了胸腔內器械七個自由度。10倍放大功能讓吻合平面清晰可見，這在傳統開胸手術中反而不一定能達到。結果是，以前需要20厘米開胸切口的複雜手術，現在可以通過四個小孔完成，且腫瘤學結果相同，恢復速度顯著加快。
本病例中新輔助免疫治療的決策並非偶然。對於4R站位 bulky N2期疾病——融合的淋巴結緊鄰上腔靜脈和氣管——在大多數患者中，若無術前治療，是無法安全切除的。兩週期免疫化療將一個不可切除的淋巴結病灶轉變為可切除病灶。手術隨後完成了全身治療的初步目標。這正是MDT模式應有的運作方式：每種治療模式在正確的順序中發揮其最大優勢。
這位患者在術後18個月後能夠慢跑。他的FEV1是術前值的90%。他的吻合口通暢。這就是保留肺功能手術的意義所在。”
關於王灝醫生
王灝醫生是上海市胸科醫院的資深胸外科醫生，專注於早期和晚期肺癌的機器人輔助和胸腔鏡手術（VATS）。他在機器人輔助肺葉切除術、袖式切除術和複雜縱隔腫瘤切除術方面擁有豐富經驗。王醫生是中國微創胸部腫瘤領域的關鍵意見領袖，以其在複雜病例中支氣管重建和系統性縱隔淋巴結清掃方面的專業知識而聞名。
CMCS如何支持這位患者
中國醫療禮賓服務——上海（CMCS）協調了整個護理流程：專家匹配和優先安排王灝醫生團隊在上海市胸科醫院的就診，胸外科、腫瘤內科和呼吸內科等多學科團隊的協調，所有諮詢的普通話-英語口譯服務——包括覆蓋新輔助免疫化療、中期手術計劃以及支氣管袖式重建具體風險的分階段知情同意過程——在新輔助治療期間和住院手術期間提供全程家庭溝通支持，以及長期隨訪協調，包括支氣管鏡監測安排、肺功能測試和輔助治療計劃。
對於在上海面臨中央型或局部晚期肺癌的國際患者和外籍人士——在這種情況下，全身治療的順序、手術時機和氣道重建技術決定了腫瘤學結果和長期生活質量——CMCS提供從初步分期到18個月隨訪及以後的全程支持。
0 条评论