关于王群医生
王群医生是复旦大学中山医院胸外科主任，中山医院是中国胸外科手术量最大、微创肺癌手术国家级示范单位之一。他是国内公认的胸腔镜辅助胸外科手术 (VATS)、食管外科手术和纵隔肿瘤切除领域的领导者，尤其擅长早期肺癌的解剖性肺段切除术、同步多原发性肺癌的双侧VATS同期手术，以及将加速康复外科 (ERAS) 方案整合到复杂的胸外科手术中。王医生的执业理念是：精准、微创和快速康复并非相互冲突的目标，而是现代胸外科肿瘤学不可分割的组成部分——最好的癌症手术是能彻底切除肿瘤、最大限度地保留肺功能组织，并在最短时间内让患者完全恢复活动。他在中山医院开展的大量VATS手术项目已建立起中国最全面的胸部肿瘤平台之一，将3D胸腔镜、吲哚菁绿荧光引导和多学科围手术期护理整合到统一的手术路径中。
病例概述
Claire Beaumont女士，58岁，法国籍，常驻上海的企业高管，无吸烟史。在一次常规健康检查中，胸部CT发现两个肺结节——右上叶混杂磨玻璃结节（mGGO）和左下叶实性结节。PET-CT证实双侧FDG摄取水平较低，无纵隔侵犯或远处转移。肺功能测试显示心肺储备充足。王群医生领导的多学科团队得出结论，两个病灶均代表同步多原发性肺癌（SMPLC），并建议在一次麻醉下进行双侧VATS同期切除术。
王医生使用3D胸腔镜系统和ICG荧光引导进行右上叶后段切除术（S2）并系统性淋巴结采样，以划清肺段间平面；随后进行左下叶楔形切除术——总手术时间150分钟，失血量30毫升。最终病理证实右上叶浸润性腺癌（腺泡为主，1.6厘米，切缘阴性，EGFR外显子19缺失）和左下叶原位腺癌（AIS）。所有15个采样的淋巴结均为阴性。患者术后4小时下床活动，6小时开始口服饮食，第2天拔除胸腔引流管，第4天出院。术后1个月随访显示，肺功能恢复到术前基线的90%，无慢性疼痛。
患者背景
- 姓名/国籍：Claire Beaumont女士（化名）— 法国籍；常驻上海的高级企业高管；对功能和生活质量有较高要求
- 年龄/性别：58岁女性
- 主诉：常规健康筛查CT发现双侧肺结节 — 右上叶混杂磨玻璃结节和左下叶实性结节；无症状
- 吸烟史：从不吸烟；无职业粉尘或致癌物暴露
- 肿瘤标志物：CEA和CYFRA21-1均在正常范围内
- 既往病史：高血压5年 — 服药控制良好；无既往胸部手术史或肺部疾病
- 功能状态：ECOG体力状况评分0分 — 完全活跃；无心肺症状
影像学和功能评估
高分辨率胸部CT (HRCT)
- 右上叶 (RUL)：后段 (S2) 混杂磨玻璃结节 (mGGO)，大小1.8 cm × 1.5 cm；实性成分约占结节总体积的30%；分叶状边缘，伴胸膜牵拉 — 高度怀疑微浸润性腺癌 (MIA) 或浸润性腺癌
- 左下叶 (LLL)：纯实性结节，大小0.8 cm × 0.7 cm；边缘清晰；位于基底段 — 需排除原发性肺癌与转移瘤
- 无胸腔积液，无纵隔淋巴结肿大，无胸壁受累
PET-CT
- 右上叶结节：轻度FDG摄取 — SUVmax 2.1；无周围卫星病灶
- 左下叶结节：轻度FDG摄取 — SUVmax 1.8；无区域淋巴结高代谢
- 纵隔和锁骨上区：无淋巴结肿大或高代谢 — 排除远处转移
- 解读：最可能为双侧原发性肺恶性肿瘤；代谢活动符合早期疾病
肺功能测试
- FEV1：预测值的88% — 正常；双侧切除术储备充足
- DLCO：预测值的85% — 弥散能力正常；无间质性肺病
- 结论：心肺储备足以耐受双侧VATS同期切除术，无需分期手术
王医生的术前评估：CT告诉我们两点，它们决定了整个手术策略。首先，右上叶病灶有30%的实性成分伴胸膜牵拉——这并非可以观察的纯磨玻璃结节。它需要切除，并且需要进行适当的解剖性切除并进行淋巴结采样以正确分期。其次，左下叶病灶小而实性——鉴别诊断是原发性肺癌还是转移瘤，但PET活性对于侵袭性原发灶的转移瘤来说太低了。这几乎肯定是两个独立的、原发性病灶。问题不在于是否手术——而在于如何以最大限度保留肺功能并将患者尽快恢复到正常生活的方式，进行双侧手术。
多学科团队讨论和术前策略
由王群医生召集的多学科团队包括胸部影像科、呼吸内科和病理科。共识诊断为同步多原发性肺癌（SMPLC）——指同时发生在不同肺叶的两个独立的原发肿瘤，与肺内转移有明显区别。这一区别在临床上至关重要：SMPLC的预后明显优于转移性疾病，且针对两个病灶均以治愈性手术为目标进行管理。
手术策略围绕三个原则设计：肿瘤学完整性（两个病灶均获得足够的切缘和淋巴结分期）；功能保留（右上叶病灶选择解剖性肺段切除而非肺叶切除，保留前段和尖段）；以及单次手术效率（同步双侧VATS，避免第二次全身麻醉并缩短总恢复时间）。
右侧：右上叶后段（S2）解剖性肺段切除术，并行系统性淋巴结采样——包括2R、4R、7、10和11组。选择肺段切除而非肺叶切除是因为病灶小于2厘米且具有显著的磨玻璃成分，符合JCOG0802试验中肺段切除术在总生存期方面不劣于肺叶切除术，并能更好地保留肺功能的标准。
左侧：左下叶基底段结节的楔形切除术——适用于该小实性病灶，考虑到其外周位置以及保留左下叶功能的需要。
技术平台：3D胸腔镜系统，用于血管解剖时增强深度感知；单孔辅助操作加摄像孔技术；ICG荧光引导，用于划清肺段间平面；不使用撑开器——全程采用肌肉保护方法。
手术过程
麻醉和体位
麻醉：双腔气管插管，单肺通气 — 右侧手术时右肺萎陷，左侧手术时左肺萎陷。全凭静脉麻醉 (TIVA) 方案，以最大限度减少术后恶心呕吐并促进早期活动。
体位：右侧手术时取左侧卧位；左侧手术时重新置为右侧卧位 — 单次麻醉下进行序贯双侧手术。
阶段1 — 右上叶后段切除术（S2）
端口放置：主要操作孔（约3厘米）位于前腋线，第四肋间；摄像孔位于中腋线，第七肋间。无额外端口 — 单操作孔技术可最大限度减少胸壁创伤和术后疼痛。
探查：右肺萎陷；直接触诊证实后段结节 — 质地坚硬，符合浸润性腺癌。无胸膜粘连，无胸腔积液，无意外发现其他病灶。
血管解剖 — 3D胸腔镜引导：在提供立体深度感知的3D可视化下，精确识别并从周围结构中游离出后段动脉 (A2) 和后段静脉 (V2)。在任何血管分离前，对照术前CT重建图确认了解剖变异。使用超声刀分离小分支血管，使用内窥镜自动切割缝合器分离主干血管。血管解剖失血量：小于10毫升。
王医生的手术记录：3D系统彻底改变了血管解剖。在2D胸腔镜下，您通过运动视差和组织张力估计深度。在3D下，您能像开胸手术一样清晰地看到动脉、静脉和支气管之间的空间关系。对于后段切除术，A2可能有两个或三个分支，起源于后干的变异性较大，这种深度感知并非奢求——它是一种安全要求。
支气管分离和肺段间平面识别：重新膨胀右肺，以识别后段与相邻前段和尖段之间的充气-萎陷边界。静脉注射ICG荧光剂；在近红外成像下，灌注良好的前段和尖段发出明亮荧光，而缺血的后段保持黑暗 — 提供了肺段间平面的精确、实时地图，仅靠解剖标志无法可靠定义。沿荧光定义的平面，使用内窥镜自动切割缝合器分离后段支气管 (B2)。支气管切缘术中冰冻病理：阴性。
肺段间平面分离：沿ICG定义的边界，使用内窥镜自动切割缝合器分离肺段间平面 — 在确保后段肿瘤周围足够切缘的同时，最大限度保留了前段和尖段的肺实质体积。
淋巴结采样：肺段切除术后进行纵隔和肺门淋巴结站（2R、4R、7、10和11组）的系统性采样。所有淋巴结均送术中冰冻病理：全部阴性。
阶段2 — 左下叶楔形切除术
体位调整：患者调整至右侧卧位；左肺萎陷。端口放置与右侧手术方式相同——单操作孔加摄像孔。
结节定位：触诊识别左下叶基底段结节——坚硬，边界清晰，与CT表现一致。ICG荧光证实结节相对于脏层胸膜表面的位置。
楔形切除：使用内窥镜自动切割缝合器切除结节，保留周围1.5厘米的肺实质边缘——适用于此大小的周围实性结节。术中冰冻病理：原位腺癌（AIS）——无浸润成分；切缘阴性。
手术数据 — 双侧总计：总手术时间150分钟（右侧110分钟，左侧40分钟）；总失血量约30毫升；右侧放置一根28Fr胸腔引流管；左侧未放置引流管，因漏气极微且液体引流量可忽略不计。
术后进程和ERAS结果
疼痛管理
- 术中：在端口关闭前，在直视胸腔镜下进行双侧肋间神经阻滞 — 提供12-18小时术后镇痛，无需全身阿片类药物
- 术后：静脉患者自控镇痛泵 (PCA) 使用非阿片类镇痛药；住院期间无需高剂量阿片类药物
- 结果：视觉模拟评分疼痛分值持续低于3/10；无因疼痛导致的活动延迟
ERAS里程碑
- 术后4小时：开始口服流质；协助下床活动至椅子 — 无体位性低血压
- 术后6小时：开始流质饮食；拔除导尿管
- 术后第1天：胸腔引流液少于200毫升；水封瓶无漏气；患者可在走廊独立行走
- 术后第2天：拔除胸腔引流管；胸部X光片证实右肺完全复张；患者开始正常饮食
- 术后第4天：出院；一周后安排伤口检查
术后一月随访
- 肺功能：FEV1恢复至术前基线的90% — 符合肺段切除术相比肺叶切除术在保留功能方面的优势预期
- 症状：无慢性胸痛，无活动后呼吸困难，无伤口并发症
- 影像学检查：胸部CT证实无残余病灶，无气胸，无胸腔积液
- 肿瘤科转诊：根据ADAURA试验方案，因右上叶浸润性腺癌存在EGFR外显子19缺失，转诊至胸部肿瘤科接受辅助奥希替尼（第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂）治疗
最终病理报告
- 右上叶后段：浸润性腺癌，腺泡为主亚型；肿瘤大小1.6厘米；所有手术切缘阴性；无脏层胸膜浸润；无淋巴血管浸润 — pT1bN0M0，IA2期
- 左下叶：原位腺癌 (AIS)；肿瘤大小0.7厘米；切缘阴性 — pTisN0M0；该病灶无需辅助治疗
- 淋巴结：15个淋巴结中0个阳性 — 2R、4R、7、10、11组淋巴结均阴性；病理淋巴结分期完整确认
- 分子分型（右上叶）：EGFR外显子19缺失突变 — 敏感突变；ALK重排阴性；ROS1阴性；PD-L1 TPS低于1%
专家评论 — 王群医生
1. 同步多原发性肺癌：手术策略优于全身治疗折衷
同步多原发性肺癌带来了战略性挑战，它没有唯一的正确答案——只有正确的处理过程。首要问题永远是诊断：这是两个独立的原发灶，还是其中一个是从另一个转移而来？这种区别决定了一切。转移性疾病采用全身治疗；同步多原发性肺癌则以治愈为目标，对每个病灶进行手术治疗。在本病例中，不同肺叶位置、不同CT形态（混杂磨玻璃结节与实性结节）、PET上不同的SUVmax值以及最终不同的病理亚型（浸润性腺癌与原位腺癌）都证实了独立的、原发起源。一旦确诊为同步多原发性肺癌，手术策略必须旨在实现两个病灶的R0切除，同时最大限度地保留肺功能组织——因为患者需要足够的肺储备来耐受辅助治疗，从未来的任何肺部事件中恢复，并在未来几十年内保持生活质量。双侧肺叶切除在肿瘤学上是足够的，但在功能上却是过度的。右侧肺段切除和左侧楔形切除以更小的功能代价实现了相同的肿瘤学结果。
2. 解剖性肺段切除术：证据已经到来
在过去的二十年里，无论肿瘤大小如何，肺叶切除术都是早期肺癌的标准治疗方法，因为缺乏肺段切除术的随机证据。JCOG0802试验改变了这一现状。对于肿瘤小于2厘米且实性成分与肿瘤总径比大于0.5的肿瘤——本例患者右上叶病灶即属此类——肺段切除术在总生存期方面不劣于肺叶切除术，并且在肺功能保留方面更优。其机制直接明了：肺段切除术切除了包含肿瘤的肺段及其支气管和血管，同时保留了相邻的肺段及其功能。对于需要耐受辅助靶向治疗、保持运动能力并可能面临未来肺部挑战的患者来说，这种保留的功能并非外观上的优势——它是一项临床资产。在中山医院，对经过适当选择的早期肺癌患者进行解剖性肺段切除术，现在已成为标准方法，而不是实验性替代方案。
3. ICG荧光和3D胸腔镜：科技服务于精准
节段间平面是解剖性肺段切除术中技术要求最高的方面。相邻肺段之间的平面不遵循可见的解剖边界——它必须根据血管和支气管解剖结构推断，通过充气-放气技术确认，然后以足够的边缘进行分割，以确保肿瘤清除，同时不牺牲相邻肺段的功能。ICG荧光明确解决了这个问题。静脉注射ICG后，灌注的肺段在近红外光下会发荧光，而被去血管化的目标肺段保持黑暗——这提供了实时的、患者特定的节段间平面图，比任何术前重建都更精确。3D胸腔镜系统解决了另一个问题：在深度感知至关重要的受限空间中进行血管解剖。右上肺后段的动脉解剖结构是肺部变化最大的——A2可以作为单个主干从肺后干发出，也可以作为两个独立的分支发出，或者与A6一起从叶间动脉发出。在2D胸腔镜下，识别这些变异需要丰富的经验，并且存在意外血管损伤的真实风险。在3D下，空间关系一目了然。ICG荧光和3D胸腔镜共同作用，并没有使手术更容易——它们使其更安全、更精确。
4. 胸外科ERAS：方案即手术
加速康复外科（ERAS）不是术后护理方案。它是一种围手术期理念，始于麻醉选择，贯穿手术技术，并延伸至每一个术后决策。这位患者在术后四小时下床活动，六小时进食，四天出院，并非因为我们行动迅速——而是因为从术前评估到最终引流管拔除的每一个决策都以早期康复为明确目标。在切口闭合前，在直视胸腔镜下进行肋间神经阻滞，消除了术后最初12-18小时的疼痛，而无需全身阿片类药物——正是阿片类药物相关的镇静、恶心和肠梗阻延迟了传统胸外科手术中的下床活动和经口进食。一个细引流管而不是两个粗引流管减少了疼痛，并允许更早拔除。TIVA麻醉减少了术后恶心。每个决策单独来看都很小；但总的来说，它们改变了术后轨迹。本病例中的四天出院并非例外——它是正确执行的ERAS路径对于 uncomplicated 双侧VATS切除术的预期结果。
CMCS上海如何协调此案例
CMCS上海从最初的筛查提醒到辅助治疗开始，全程支持 Beaumont 女士，包括：紧急审查外部 HRCT 影像和放射学报告，并为患者及其在法国的家庭医生提供双语摘要；将患者转诊至中山医院胸外科王群医生处，并优先安排多学科会诊；协调 PET-CT、带有 3D 重建的高分辨率胸部 CT、肺功能测试和术前心脏评估；在所有多学科会诊讨论、手术同意书和麻醉评估会话中提供双语口译；协调 EGFR、ALK、ROS1 和 PD-L1 分子分析，并进行结果翻译和肿瘤科转诊；在长达 150 分钟的双侧手术期间，实时向患者的丈夫和她在巴黎的肿瘤科医生提供手术更新；术后每日提供双语更新，内容包括引流液量、漏气评估、活动进展和出院计划；协调一个月后的随访 CT、肺功能测试和伤口评估，并将结果传达给患者在法国的呼吸科医生；协调辅助奥西替尼的开始，包括药物获取、耐受性监测计划和长期随访方案；以及在王医生团队与患者在法国的治疗医生之间建立直接沟通渠道，以进行持续的共同管理。
对于患有肺结节、早期肺癌或复杂双侧胸部疾病，需要在上海进行专业手术评估的国际患者，中山医院王群医生团队代表着国际前沿的胸外科专业知识——结合 3D-VATS 精准度、ICG 荧光引导和全面的 ERAS 方案，以最快的速度实现完全肿瘤切除并恢复完整功能。CMCS 确保这些专业知识触手可及：以患者的语言，并在每个步骤都知会海外医生，从首次筛查 CT 到长期随访。
本病例报告已去标识化并出版用于教育目的。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名化处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务公司，不提供直接医疗服务。
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