关于钱学锋医生
钱学锋医生是海军军医大学东方肝胆外科医院的肝胆外科医生，该院是中国治疗肝脏、胆囊和胆道疾病的顶尖专科中心之一。他擅长在高危患者中进行复杂的肝切除术、胆道狭窄重建以及微创肝胆外科手术。钱医生以其在ICG荧光引导下的肝切除术、血管骨骼化和高位肝空肠吻合术中的精湛手术技术而闻名，他的团队在腹腔镜治疗合并肝内胆管结石和胆道恶性肿瘤方面的成果是中国有据可查的成果中最为杰出的之一。
病例概述
一名62岁女性，有5年反复右上腹疼痛和发热史，以及1个月进行性黄疸史，被诊断为在复杂肝内胆管结石和胆道狭窄基础上合并左肝内胆管癌（cT2N0M0）。她曾有10年前的开腹胆囊切除术史和2型糖尿病史。增强CT和MRI显示左肝萎缩-代偿性肥大综合征，B2/B3胆管汇合处有一个3.5 x 4.0厘米的动脉期强化肿块，以及严重的左肝管狭窄伴上游结石。CA19-9显著升高，达到185 U/mL；总胆红素85 μmol/L。在术前胆道引流（PTCD）将胆红素降至50 μmol/L以下后，钱学锋医生进行了完全腹腔镜下左半肝扩大切除术，并结合ICG荧光导航、血管骨骼化和Roux-en-Y肝空肠吻合术及腔内支架支撑。实现了R0切除；手术时间280分钟；失血量200毫升，未输血。病理证实为中度分化肝内胆管癌，肝切缘和胆道切缘均为阴性；5个肝门淋巴结中有1个显示微转移（pN1）。6个月随访时，患者无黄疸，体重恢复，CA19-9已恢复正常。
患者背景
- 年龄/性别：62岁女性
- 主诉：反复右上腹疼痛伴发热5年；进行性黄疸1个月
- 手术史：10年前因胆结石行开腹胆囊切除术；预计肝门区粘连严重
- 病史：2型糖尿病——控制良好
- 体格检查：巩膜和皮肤中度黄染；右上腹压痛；墨菲征阴性；肝脏肋缘下3厘米可触及，质地坚硬
- 实验室结果：CA19-9 185 U/mL（显著升高）；CEA正常；总胆红素85 μmol/L；直接胆红素60 μmol/L；ALP和GGT显著升高
影像学和术前评估
增强CT/MRI
- 萎缩-肥大综合征：左外侧叶萎缩伴右肝代偿性肥大——与慢性左侧胆道梗阻一致
- 肿块病变：左肝内胆管（B2/B3段）——软组织肿块，约3.5 x 4.0厘米；动脉期强化伴延迟廓清——影像学特征与肝内胆管癌（ICC）一致
- 胆道受累：左肝管汇合部狭窄伴上游胆道扩张和多发肝内结石
- 血管关系：肿瘤与左门静脉分支和左肝动脉紧密相邻——未发现明确包绕；确认可切除性
MRCP（磁共振胰胆管造影）
- 左肝管截断征象清晰可见
- 右肝管系统显影良好；汇合部狭窄严重
- 结果证实需要行左半肝扩大切除术伴高位胆道重建
术前诊断
- 原发病：左肝内胆管癌——临床分期cT2N0M0
- 胆道疾病：左肝内胆管结石伴胆道狭窄
- 全身性疾病：梗阻性黄疸
临床决策和手术计划
本病例面临三个复合手术挑战：
- 再次手术区域：既往开腹胆囊切除术，预计肝门区以及肝脏与腹壁之间粘连严重
- 梗阻性黄疸和肝功能储备受损：总胆红素85 μmol/L显著升高手术死亡风险——直接手术导致术后肝功能衰竭的可能性很高
- 高位胆道重建：肿瘤切除后，残余的右肝管开口会狭窄、位置高且解剖结构复杂——实现无张力、无狭窄的空肠吻合是关键技术目标
钱学锋医生的手术策略：该患者处于梗阻性黄疸。直接手术死亡率高得令人无法接受。我们必须分阶段进行。我决定采用荧光引导下的腹腔镜左半肝扩大切除术，并结合胆管探查和Roux-en-Y肝空肠吻合术。我们的策略是：术前经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）使胆红素降至50 μmol/L以下再进行手术；采用微创腹腔镜放大技术，精确解剖第一、第二和第三肝门；ICG荧光成像实时标记肝脏切除线；门静脉血管骨骼化以确保彻底的血管清除；以及高位胆管成形术伴腔内支架支撑以防止吻合口狭窄。
手术过程
术式：完全腹腔镜下左半肝扩大切除术 + 肝门淋巴结清扫 + 胆管探查 + Roux-en-Y肝空肠吻合术
手术时间：280分钟
估计失血量：200毫升（无需输血）
第一步——粘连松解和腹腔探查
套管针放置计划避开既往中线瘢痕。安全建立气腹后，使用腹腔镜系统性地分离腹壁、肝脏表面和肝十二指肠韧带之间的致密粘连——全程仔细保护腹壁下血管。
第二步——ICG荧光引导下的肝脏横断
术中静脉注射ICG（0.5 mg/kg）。在近红外荧光成像下，缺血的左叶与灌注的右叶之间的分界线实时清晰地描绘出来。肝实质横断沿荧光边界进行，精确保留了右前段门静脉血供。
钱医生的手术记录：荧光成像如同术中GPS——尤其是在解剖标志扭曲的萎缩肝叶中。它使我们能够自信地导航切除平面，保护残余肝脏的导管和血管结构。
第三步——肝门血管控制
在肝十二指肠韧带处，左肝动脉和左门静脉分支在腹腔镜放大下单独解剖、结扎和切断。当肿瘤粘连于门静脉主干时，采用超声刀和双极电凝的隧道式解剖技术——在肿瘤和门静脉壁之间建立一个无血平面，全程保留门静脉的完整性。
第四步——胆管切除和重建（关键步骤）
病变左肝管和肿瘤整体切除。术中胆道切缘冰冻切片检查并证实阴性。胆道重建按以下步骤进行：
- 空肠段在Treitz韧带远端15厘米处离断；远端封闭
- 空肠段经结肠后途径提至肝门，进行无张力吻合
- 肝空肠吻合技术：连续缝合加间断加固——高位、狭窄的右肝管开口首先通过胆管成形术形成足够的吻合口周径；三根硅胶支架管置于腔内，跨越吻合口，以保持通畅并防止术后狭窄形成
钱医生的手术记录：吻合口狭窄是肝空肠吻合术最令人担忧的长期并发症。解决方案在于两个原则：充分的空肠游离以消除张力，以及高位胆管成形术以创建宽阔、血供良好的吻合口。常规术中胆道镜检查和支架置入在我们的实践中是必不可少的。
病理和术后恢复
最终病理报告
- 组织学：中度分化肝内胆管癌；肿瘤大小4厘米
- 切缘：肝实质切缘和胆道切缘均为阴性——证实R0切除
- 淋巴结：5个肝门淋巴结中有1个显示微转移——pN1病变
术后病程（ERAS方案）
- 第1天：拔除胃管；患者在协助下活动
- 第2天：开始独立行走
- 第3天：开始流质饮食
- 胆道并发症：发现B级胆漏——通过腹腔引流管保守管理；无需再次干预自行解决
- 第1周：总胆红素恢复正常
随访
- 2个月CT：证实右肝代偿性肥大；无复发证据
- 6个月评估：患者无黄疸；体重恢复至病前基线；CA19-9恢复正常
扩展病例：医源性胆管损伤修复
钱学锋医生在胆道重建方面的专业知识，不仅限于肿瘤切除，还包括医源性胆管损伤的管理——这是肝胆外科中最具技术挑战性的情况之一。
一名50岁女性在某外院进行腹腔镜胆囊切除术期间，发生胆总管损伤，导致胆漏和腹膜炎。钱医生的管理策略：
- 时机：初始管理采用抗生素和经皮引流；择期修复推迟6周，直到炎症完全消退
- 手术方式：根据术中发现，选择腹腔镜胆管端端吻合术或Roux-en-Y肝空肠吻合术
- 技术挑战：致密的炎症性瘢痕导致正常解剖平面消失；术中胆道镜用于确认无肝内结石负荷，并引导置入导丝以确定吻合方向 结果：术后3个月取出支架管；患者避免了长期T管引流；生活质量完全恢复
专家评论——钱学锋医生
1. 微创手术：精准是目标，而非术式本身
对于复杂肝内胆管结石合并胆道恶性肿瘤，腹腔镜手术需要高水平的技术掌握。然而，当正确应用三维解剖可视化和血管骨骼化技术时，微创肝切除术的失血量和并发症发生率始终低于开腹手术——同时在术后即刻期保留免疫功能，并为辅助化疗创造最佳条件。腹腔镜并非捷径，它是一种放大手术判断力的精密器械。
2. 胆道重建中的零张力原则
吻合口狭窄是肝空肠吻合术最主要的长期并发症。其预防取决于两个不可谈判的原则：足够的空肠游离长度以消除吻合张力，以及高位胆管成形术以创建宽阔、血供良好的吻合口。我们的团队常规采用术中胆道镜检查和腔内支架置入作为标准实践——而非补救措施。吻合口必须经久耐用数十年，而非数月。
3. 胆道癌的多模式治疗
单独手术切除肝内胆管癌的复发率很高。对于这名患者——伴有pN1淋巴结微转移——我们建议在恢复后进行6个月的吉西他滨加顺铂（GC方案）辅助化疗。对于切缘阳性或淋巴结受累的患者，我们的中心正在积极参与评估PD-1免疫检查点抑制剂作为辅助治疗的临床试验，旨在提高患者的长期生存率，超越单独化疗所能达到的效果。
4. 大型肝胆手术中的ERAS
通过术前营养优化、术中正常体温、术后早期活动和多模式镇痛，我们的中心已将大型肝胆手术的平均住院时间缩短至7-9天。十年前，这被认为是不可能实现的。ERAS并非一项规程——它是一种从术前会诊开始，直到患者完全恢复功能独立才结束的护理理念。
上海CMCS如何协调此病例
上海CMCS（China Medical Concierge Shanghai）支持了该患者从最初的海外咨询到6个月肿瘤学随访的整个治疗过程。我们的协调工作包括：
- 抵达前审查影像学、实验室结果和既往手术记录；转诊至海军军医大学东方肝胆外科医院钱学锋医生的肝胆团队
- 安排增强CT、MRI和MRCP，进行完整的术前分期和胆道影像学检查
- 协调术前PTCD胆道引流：介入放射科排程、引流管管理指导以及连续胆红素监测，直至达到手术阈值
- 在手术计划会诊期间提供双语翻译，包括详细解释分阶段治疗理由、ICG荧光技术、血管骨骼化和Roux-en-Y重建方案
- 手术入院后勤：医院挂号、手术室排程以及陪同家属的住宿支持
- 住院期间提供现场医学翻译，包括ERAS方案指导、引流管管理和早期活动支持
- 出院后协调CA19-9和肝功能监测、2个月CT排程以及与患者家庭医生沟通进行持续监测
- 辅助化疗协调：肿瘤科转诊以启动GC方案、排程周期以及与钱医生团队进行毒性监测联络
- 3个月时协调支架管取出：胆道镜排程和术后胆道通畅性评估
对于面临复杂肝胆疾病的国际患者——特别是那些合并胆道恶性肿瘤和结石、既往腹部手术史或医源性胆管损伤的患者——上海领先肝胆中心结合ICG荧光导航、血管骨骼化专业知识和高水平胆道重建的能力，代表了其本国可能无法提供的护理标准。CMCS旨在将患者与这些专业知识联系起来：确保探索所有分期选项，用患者的语言解释每一个手术决策，并精确和细致地协调从术前引流到长期肿瘤学随访的每一步。
本病例报告为匿名化处理，仅供教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准进行匿名化。上海CMCS是一家医疗礼宾服务机构，不直接提供医疗服务。
0 条评论