⚠️ 病例教学札记：本病例已进行去识别化处理和重建，以用于教学。临床细节反映真实的诊断和治疗决策。患者身份受到充分保护。
8.5 厘米肝肿瘤伴门静脉侵犯——腹腔镜下切除，R0，未输血
他54岁，有10年乙型肝炎相关肝硬化病史，未接受过规律抗病毒治疗。一次常规体检发现肝脏肿块。甲胎蛋白（AFP）超过1,210 ng/mL。一周后，他来到上海交通大学仁济医院夏强医生团队，被诊断出右肝存在一个8.5 × 7.0厘米的肝细胞癌，并且癌栓延伸至右门静脉分支和主干。
对于这种表现，传统的治疗方案是开腹手术或肝移植。夏强医生团队选择了第三条路径：全腹腔镜下右半肝切除术伴门静脉取栓术，结合ICG荧光导航和3D容积规划——手术时间210分钟，失血量300毫升，未输血，术后第七天出院。
12个月后，患者无疾病复发，并已恢复工作。
病例呈现：肝硬化，巨大肿瘤，门静脉血栓
患者的ECOG体能状态评分为0——临床状况良好，无黄疸，无腹水。存在肝掌；无蜘蛛痣。Child-Pugh A级（6分）。ICG-R15为12%——在大肝切除术的可接受范围内，但处于上限。
增强CT和MRI精确地明确了问题。右肝肿块大小为8.5 × 7.0厘米，呈不均匀的动脉期强化和门脉期廓清——这是肝细胞癌的典型影像学特征。肿瘤血栓在右门静脉分支和主干内表现为充盈缺损：根据程氏分类法，为PVTT II型。右肝静脉也受累。
右半肝切除术后的功能性肝残余体积（FLR）估计占标准肝体积的28%——对于肝硬化肝脏来说，这是一个临界值，通常安全切除的阈值为40%。在进行任何切口之前，使用三维重建技术模拟切除平面、预测残余体积并绘制血管解剖图。
肿瘤标志物：AFP >1,210 ng/mL，PIVKA-II 800 mAU/mL。分期：cT3N0M0，BCLC B期。无腹膜种植。无远处转移。
多学科团队（MDT）决策：为何选择腹腔镜手术，为何现在
多学科团队的讨论围绕两个问题展开：是否需要手术，以及是否选择腹腔镜手术。
关于第一个问题：患者无远处转移，肝功能良好，ECOG评分为0。门静脉血栓为II型——累及右分支和主干，但并未完全阻塞。从肿瘤学角度看，手术切除的理由充分。
关于第二个问题：夏强医生团队认为，腹腔镜方法在本病例中具有特定优势。腹腔镜的放大视野能够实现比开腹手术更精细的肝门和门静脉结构解剖——当手术区域包含必须完整取出的肿瘤血栓时，这一点尤为重要。ICG荧光导航可以实时勾勒切除平面和肿瘤边缘，降低在复杂解剖结构中出现阳性切缘的风险。
手术前制定了应急预案：如果术中评估发现FLR不足或严重的肝纤维化不适合安全切除，团队将转为分阶段肝切除术（ALPPS）或启动活体供肝移植（LDLT）准备。仁济医院成熟的移植项目使得这一应急预案具有可行性而非理论性。
手术：腹腔镜下右半肝切除术伴门静脉取栓术
术前准备。全身麻醉，头高脚低位，分腿体位。五孔法：脐上置入摄像孔，右侧腹直肌缘置入主操作孔。
探查。腹腔镜探查证实无腹膜种植。肿瘤占据VI、VII和VIII段，累及右肝静脉和右门静脉。左叶无卫星结节。
肝门解剖——Glissonian入路。解剖并暂时阻断右肝动脉和右门静脉。肝表面出现缺血分界线，证实了右肝的解剖边界并验证了预定的切除平面。
ICG荧光导航。静脉注射ICG 0.25 mg/kg。在近红外荧光成像（Pinpoint/Firefly系统）下，实时可视化肿瘤边界和肝段间平面。荧光信号引导切除线，在保持肿瘤切缘的同时最大限度地保留了功能性左叶实质。
门静脉取栓术。分离右肝韧带和三角韧带后，切开右门静脉壁。肿瘤血栓被完整取出，无碎片。冲洗门静脉主干，确认血流无阻碍后缝合。
肝静脉离断。使用Endo-GIA吻合器离断右肝静脉。
肝实质离断。沿荧光标记的离断平面，结合CUSA（超声外科吸引器）和双极电凝进行肝实质离断。肝内胆管和血管结构逐一结扎。间歇性施加Pringle手法——总阻断时间25分钟。
标本取出。右肝标本置于取物袋中，经Pfannenstiel切口取出，避免了穿刺口肿瘤种植的风险。
手术数据：总手术时间210分钟。估计失血量300毫升。未输血。
病理与康复
最终病理：中分化肝细胞癌。切缘阴性——R0。证实门静脉肿瘤血栓。无卫星结节。肝纤维化S4期（肝硬化）。
康复遵循加速康复外科（ERAS）方案。患者术后第一天开始活动，拔除鼻胃管。第三天恢复流质饮食。ALT和AST迅速达到峰值并下降；总胆红素始终保持正常。开始使用低分子肝素预防门静脉血栓形成。开始恩替卡韦/替诺福韦治疗抑制乙肝病毒。无胆漏，无出血，无肝功能衰竭。术后第七天出院。
随访：AFP正常化，肝脏再生，12个月无病生存
一个月时：AFP降至15 ng/mL。增强CT显示左肝代偿性肥大——FLR从标准肝体积的28%增加到45%。术前最主要的担忧——临界残肝量，通过生理性再生得以解决。
三个月时：启动辅助治疗——根据多学科团队对复发风险的评估，选择预防性TACE（经动脉化疗栓塞）或靶向免疫治疗（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）。
12个月时：影像学检查证实无病生存。患者已恢复全职工作。自我报告生活质量良好。
专家评论 — 夏强医生
“传统观点认为，肝细胞癌伴门静脉癌栓是微创手术的禁忌症——认为取栓的复杂性和血栓碎裂的风险需要开腹手术。本病例挑战了这一观点。
腹腔镜方法提供了放大优势，这与门静脉取栓直接相关。在高清晰度放大下观察血栓取出，精确控制门静脉壁的能力，与开腹手术中触觉主导的环境相比，降低了血栓碎裂和肿瘤播散的风险。ICG荧光导航增加了第二层精确性——实时确认切除边缘和肝段间解剖结构，这是仅凭触诊无法实现的。
该患者的功能性肝残余体积为28%——低于我们在非肝硬化肝脏中可接受的阈值。决定继续手术是基于Child-Pugh A级状态、ICG-R15为12%以及3D容积建模确认左叶解剖有利。ALPPS和LDLT的应急预案并非理论——它们是经过规划和可行的。正是这种准备，而非盲目乐观，使我们能够在安全边界上进行手术。
12个月时，该患者无疾病复发。他的AFP正常。他的肝脏已再生。这是我们从第一次MDT讨论开始就计划实现的结果。精准手术不仅仅是手术本身——它关乎整个治疗路径，从影像学诊断到辅助治疗再到长期监测。”
关于夏强医生
夏强医生是上海交通大学医学院附属仁济医院著名的肝胆外科专家。他专注于肝移植和原发性及转移性肝癌的复杂肝切除术。夏医生因其在微创肝脏手术和活体供肝移植项目方面的专业知识而闻名，并被广泛认为是中国晚期肝细胞癌外科管理领域的权威之一。
CMCS 如何支持这位患者
中国医疗礼宾服务 - 上海（CMCS）协调了整个护理路径：专家匹配和优先安排仁济医院夏强医生团队的就诊，肝胆外科、介入放射学和肿瘤学多学科团队的协调，所有会诊的中文-英文口译服务——包括高风险腹腔镜切除伴门静脉取栓术的详细知情同意过程——入院期间的家属沟通支持，以及长期随访协调，包括AFP监测、增强CT预约和辅助治疗规划。
对于国际患者和在沪外籍人士面临复杂肝脏肿瘤的情况——手术专业知识、肝功能评估和术后肿瘤学管理相结合决定了长期生存——CMCS 提供从初步诊断到12个月随访及更长期的端到端支持。
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