關於孫穎醫生
孫穎醫生是上海交通大學醫學院仁濟醫院的泌尿科醫生，該醫院是中國泌尿腫瘤和微創結石手術的領先中心之一。她專攻泌尿腫瘤、複雜腎結石管理和微創膀胱手術，在微創經皮腎鏡取石術 (mini-PCNL)、輸尿管軟鏡和膀胱癌整塊經尿道膀胱腫瘤切除術方面擁有豐富經驗。孫醫生以其以患者為中心的溝通方式和國際患者的良好治療效果而聞名，她的團隊已經建立了雙語隨訪協議，專為在上海治療後返回本國的患者設計。
病例概述
羅伯特·金先生，58歲，英國人，倫敦金融區的高級總監，因左側腰痛和肉眼血尿2個月，發燒1周就診。CT尿路造影顯示左側完全性鹿角形結石（4.5 x 3.0厘米，充滿整個腎盂和腎盞），伴有左腎積水和感染，以及一個3 x 2厘米的無蒂膀胱三角區腫塊。膀胱鏡活檢證實為浸潤淺表肌層的高級別尿路上皮癌（cT2aN0M0）。關鍵的是，右腎20年前曾因結石病進行手術，現已萎縮且無功能：左腎是他唯一的有功能腎。血清肌酐為130 μmol/L。傳統的治療方法——根治性膀胱切除術聯合迴腸導管造口術——將使該患者終身佩戴尿路造口袋，而結石手術中任何左腎損傷都有立即導致透析依賴的風險。孫穎醫生設計了一種整合的保腎和保膀胱策略：經皮腎造瘻引流以控制感染和恢復腎功能；兩週期吉西他濱-順鉑化療聯合PD-1免疫治療（特瑞普利單抗）作為新輔助治療；微創經皮腎鏡取石術（14F）清除結石；以及銩激光整塊經尿道膀胱腫瘤切除術聯合術中熱灌注絲裂黴素C進行膀胱腫瘤切除。實現了病理學完全緩解（pCR）。肌酐穩定在85 μmol/L。患者於術後第7天出院並返回倫敦工作，孫醫生的團隊與他在倫敦的全科醫生之間建立了雙語隨訪協議。
患者背景
- 姓名/國籍：羅伯特·金先生（化名）——英國人
- 年齡/性別：58歲男性
- 職業：倫敦金融城高級總監——對生活品質要求高；國際旅行必不可少
- 主訴：左側腰痛伴肉眼血尿2個月；發燒1周
- 手術史：20年前行右側開放性腎切開取石術；右腎現已萎縮無功能
- 病史：長期低劑量阿司匹林（就診前1周停用）
- 體格檢查：左腎區叩擊痛陽性；無淋巴結腫大
- 實驗室檢查結果：肌酐130 μmol/L（受損）；尿培養：大腸桿菌陽性；NSE輕度升高；CEA正常
影像學和診斷
CT尿路造影（CTU）
- 左腎：完全性鹿角形結石4.5 x 3.0厘米——充滿腎盂和所有腎盞；左腎積水；腎周積液符合合併感染
- 膀胱：膀胱三角區3 x 2厘米無蒂乳頭狀腫塊——基底寬，表面不規則
增強CT / MRI
- 膀胱腫瘤侵犯淺表肌層（T2a）；無盆腔淋巴結腫大；無遠處轉移
膀胱鏡檢查和活檢
- 組織學證實為浸潤肌層的高級別尿路上皮癌
臨床診斷
- 左側完全性鹿角形結石合併感染和腎功能損害
- 肌層浸潤性膀胱癌——cT2aN0M0
- 單腎功能（右腎萎縮無功能）
臨床決策
一名單腎功能患者同時面臨兩種危及生命的疾病，這造成了一個異常複雜的治療困境：
- 結石病：傳統的鹿角形結石治療方法（開放手術或大通道經皮腎鏡取石術）出血風險高且腎實質損失大——對於已功能受損的單腎而言是不可接受的
- 膀胱癌：肌層浸潤性膀胱癌的國際標準治療——根治性膀胱切除術聯合迴腸導管尿路改道——將使該患者終身佩戴尿路造口袋，對一位活躍的國際高管而言會造成災難性的生活品質影響；此外，任何影響左側輸尿管或腎臟的手術併發症都將立即引發透析依賴
- 困境：優先治療結石存在腫瘤進展的風險；優先進行膀胱癌手術存在腎功能衰竭的風險；傳統的根治性膀胱切除術在功能上是患者無法接受的
孫穎醫生整合的保腎和保膀胱策略：這位患者只有一個腎臟和一個膀胱——他打算兩者都保留。根治性膀胱切除術是T2膀胱癌的教科書答案，但它並非唯一的答案，對這位患者來說也不是正確的答案。新輔助免疫治療聯合化療已在肌層浸潤性膀胱癌中顯示出30-40%的病理學完全緩解率——這意味著在很大一部分患者中，腫瘤在任何手術切除之前就被根除了。如果我們實現了pCR，那麼整塊經尿道膀胱腫瘤切除術聯合熱化療灌注是一種治癒性的保膀胱選擇。同時，14F通道的微創經皮腎鏡取石術將以最小的腎實質創傷清除鹿角形結石。我們的目標是：腫瘤根除，結石清除，腎臟保留，膀胱保留，患者返回倫敦。
治療過程
第一階段——感染控制和腎功能恢復
在超聲引導下對梗阻的左腎進行經皮腎造瘻引流，減壓集合系統並開始針對大腸桿菌感染的抗生素治療。2周內，肌酐從130降至90 μmol/L——為順鉑基礎化療建立了足夠的腎功能儲備。
第二階段——新輔助免疫化療
進行了兩個週期的吉西他濱加順鉑（GC方案）聯合特瑞普利單抗（PD-1免疫檢查點抑制劑）。治療後MRI顯示膀胱腫瘤體積減少60%；血尿消失；患者一般狀況顯著改善。隨著結石負荷的炎症作用減輕，左腎積水也部分緩解。
第三階段——微創經皮腎鏡取石術
方法：超聲引導下左側微創經皮腎鏡取石術
通道尺寸：14F（傳統經皮腎鏡取石術通道直徑的一半）
手術時間：70分鐘
失血量：少於50毫升
在超聲引導下，建立一個14F的通道鞘進入左腎集合系統——無需肌肉擴張，消除了傳統大通道經皮腎鏡取石術的出血風險。使用超聲和氣壓彈道碎石系統聯合粉碎鹿角形結石，並通過鞘管抽吸。通過通道鞘管插入輸尿管軟鏡，檢查所有腎盞組，確認結石完全清除和集合系統完整性。放置雙J輸尿管支架；未留置腎造瘻管（無管經皮腎鏡取石術技術），最大限度地減少術後不適並加速恢復。
孫醫生的手術記錄：對於功能受損的單腎，通道尺寸不是技術偏好——它是腎臟生存的決定。每增加一毫米的通道直徑都會增加實質出血和術後腎瘢痕形成的風險。14F微創經皮腎鏡取石術通道以傳統24F通道幾分之一的腎臟創傷實現相同的結石清除效果。對於這位患者來說，這種差異是保留腎功能和透析之間的差異。
第四階段——熱化療灌注下整塊經尿道膀胱腫瘤切除術
方法：藍光膀胱鏡引導下銩激光整塊經尿道膀胱腫瘤切除術+術中熱灌注絲裂黴素C
麻醉：椎管內麻醉
手術時間：45分鐘
在藍光（窄帶成像）膀胱鏡下，精確描繪腫瘤邊緣——發現了白光下不可見的衛星病灶。孫醫生沒有採用傳統的分塊切除術，而是採用銩激光整塊切除術：將腫瘤作為一個完整的標本切除，包括其基底部和部分下層肌肉，為病理學家提供了一個結構完整的標本，以便準確評估侵犯深度和邊緣。術後立即將熱絲裂黴素C（42°C）灌注入膀胱60分鐘——殺滅任何殘留的循環腫瘤細胞，降低植入性復發的風險。
最終病理：切緣陰性；切除標本中未發現活腫瘤細胞——證實病理學完全緩解（pCR）。
孫醫生的手術記錄：整塊切除術不僅僅是傳統經尿道膀胱腫瘤切除術的技術改進——它是一種根本不同的腫瘤學操作。傳統的分塊切除術會碎裂腫瘤，模糊侵犯深度，並存在膀胱內腫瘤細胞播散的風險。整塊切除術將腫瘤作為一個完整的單元切除，為病理學家提供準確的標本，並消除與切除相關的腫瘤播種風險。結合熱化療灌注，它是我們為對新輔助治療有反應的T2期疾病提供的最完整的保膀胱治療。
術後恢復和隨訪
ERAS協議
- 第1天：下床活動；開始流質飲食
- 第3天：拔除尿管（整塊切除術創造了一個快速癒合的清潔傷口邊緣）
- 第5天：出院（總住院時間7天——而傳統開放手術為2周）
腎功能
- 1個月肌酐：85 μmol/L——穩定並優於治療前基線；左腎GFR在正常範圍內
腫瘤學隨訪
- 3個月膀胱鏡檢查：膀胱容量正常；無復發；僅見手術瘢痕
- 排尿功能：排尿流量正常；無失禁；性功能完全保留
- 持續治療：PD-1免疫治療維持1年
國際患者護理
孫醫生的團隊為金先生建立了雙語（英語和中文）隨訪記錄，仁濟醫院泌尿科團隊與他在倫敦的全科醫生之間進行了直接微信溝通——確保跨時區和醫療系統的腫瘤學監測的連續性。
拓展病例：單腎鑄型結石伴腎功能衰竭
孫穎醫生在複雜結石管理方面的專業知識擴展到腎結石病中最具挑戰性的情況：單腎完全鑄型結石伴透析前腎功能衰竭。
一名50歲女性，曾行右腎切除術，因左腎集合系統完全鑄型結石和肌酐200 μmol/L就診。孫醫生採用多通道微創經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡——即夾心技術：在上、下極建立兩個微通道進行直接結石粉碎，中段通過通道鞘管插入輸尿管軟鏡進行處理。無結石率：100%。術後肌酐：110 μmol/L——避免了透析。該病例被納入CROES PCNL全球研究數據庫，作為中國微創結石手術技術的代表性範例。
專家評論——孫穎醫生
1. 微創手術意味著器官功能保留
對於單腎或腎功能受損的患者，腎臟保留是絕對的第一原則——超越所有其他手術考量。微創經皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡以傳統大通道經皮腎鏡取石術幾分之一的腎實質創傷實現等同的結石清除效果。在本病例中，傳統開放手術或大通道經皮腎鏡取石術可能導致需要腎切除術的出血風險——並立即導致透析。14F通道不是妥協。它是適合這位患者的正確手術。
2. 免疫治療已改變膀胱癌管理
肌層浸潤性膀胱癌曾經只有兩種選擇：根治性膀胱切除術或姑息治療。新輔助免疫治療聯合化療從根本上改變了這一局面。30-40%的病理學完全緩解率意味著相當一部分患者可以在任何手術切除之前實現腫瘤根除——從而能夠通過整塊經尿道膀胱腫瘤切除術進行保膀胱鞏固，而不是膀胱切除術。對於實現pCR的患者，保膀胱治療的腫瘤學結果與根治性膀胱切除術相當，生活品質顯著優越。這現在是國際指南認可的選擇，也是我們對符合條件患者的標準方法。
3. 整塊切除術：經尿道膀胱腫瘤切除術的腫瘤學標準
傳統的分塊經尿道膀胱腫瘤切除術有三個基本局限性：它會碎裂腫瘤標本，導致無法準確進行病理分期；它在切除過程中存在膀胱內腫瘤細胞播散的風險；並且它會留下不確定的切緣。整塊切除術消除了這三點。腫瘤作為一個完整的單元被切除，病理學家收到一個結構完整的標本，切緣清晰，並消除了與切除相關的播種風險。結合熱化療灌注，整塊經尿道膀胱腫瘤切除術是可用的最完整的保膀胱手術。它是我們的常規技術——而不是為選定病例保留的專門選擇。
4. 溝通是國際醫療護理的核心
國際患者帶著焦慮、語言障礙和可能無法完全理解的診斷而來。技術卓越是必要的但不足夠。我們必須用患者能夠理解的語言解釋疾病、治療方案和現實的結果——並且在他們回家後我們必須繼續這種溝通。我們為金先生建立的雙語隨訪協議——將我們的團隊與他在倫敦的全科醫生直接聯繫起來——並非禮節。這是一種臨床必要性。腫瘤學監測不能在國際邊界有空白。
CMCS上海如何協調此案例
中國醫療禮賓服務上海（CMCS）從金先生最初的海外諮詢到1年腫瘤學隨訪，全程支持他的護理路徑。我們的協調工作包括：
- 抵達前審查CT影像、既往手術記錄和腎功能病史；將其轉介至上海交通大學仁濟醫院孫穎醫生的泌尿外科團隊
- 安排CT尿路造影、增強MRI膀胱分期、膀胱鏡活檢和腎功能系列檢查，以進行完整的治療前評估
- 在多學科治療計劃會診期間提供雙語口譯，包括詳細解釋分階段治療策略、新輔助免疫治療原理、微創經皮腎鏡取石術技術、整塊經尿道膀胱腫瘤切除術方法，以及與根治性膀胱切除術相比的現實生活品質結果
- 協調經皮腎造瘻引流：介入放射學預約、引流管管理指導和連續肌酐監測，直至確認符合化療條件
- 新輔助治療協調：腫瘤科轉診以啟動GC加特瑞普利單抗方案、週期安排、毒性監測和中期MRI反應評估
- 微創經皮腎鏡取石術和經尿道膀胱腫瘤切除術的入院物流：醫院掛號、手術室預約和陪同家屬的住宿支持
- 兩次住院期間的現場醫療口譯，包括ERAS協議指導、導管管理和出院計劃
- 建立雙語隨訪協議：為金先生的倫敦全科醫生準備英文總結記錄；孫醫生團隊與全科醫生之間的直接溝通渠道，以協調持續監測
- 3個月膀胱鏡檢查協調：預約、結果翻譯和與倫敦腫瘤團隊的溝通
- 維持免疫治療協調：特瑞普利單抗週期安排、毒性監測和1年監測計劃
對於同時面臨複雜泌尿系結石病和膀胱癌的國際患者——特別是那些單腎功能患者，或那些被告知根治性膀胱切除術和永久性尿路造口術是唯一選擇的患者——上海領先泌尿外科中心在微創經皮腎鏡取石術專業知識、新輔助免疫治療能力和整塊保膀胱手術方面的結合，為他們提供了一條既能保全生命又能保證生活品質的治療途徑。CMCS的存在就是為了將患者與這條道路連接起來：確保評估所有保器官的選擇，用患者的語言解釋每一個治療決策，並精確細緻地協調從術前引流到長期腫瘤學監測的每一步，跨越國界。
本病例報告經過匿名處理並用於教育目的發布。所有臨床細節均已根據患者隱私標準進行匿名化。CMCS上海是一家醫療禮賓服務機構，不提供直接醫療護理。
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