颌骨肿瘤及面部重建 | 张志远医生（口腔外科） | CMCS上海

关于张志远医生

张志远医生是上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科主任——该院是中国口腔颌面外科领域排名最高的机构。他专注于颌骨肿瘤切除、唾液腺疾病和复杂面部重建手术，尤其擅长数字化引导的肿瘤切除和大段下颌骨缺损的游离腓骨皮瓣重建。张医生始终秉持的理念是，肿瘤治愈与功能-美学修复并非相互竞争的目标，而是同等重要的责任。他所在的上海九院团队率先将虚拟手术规划、3D打印导板以及即刻种植义齿修复整合到单一手术流程中，实现了传统技术无法企及的面部对称性和咀嚼功能恢复。

病例概述

Claire Dubois女士，28岁，法国平面设计师，常驻上海，对美学有极高的要求。她主诉右下颌面部肿胀和牙齿松动两年，近期出现右下唇麻木，表明下牙槽神经受累。两年前，她曾在外部机构接受过刮治术；肿瘤复发。CBCT和增强CT证实，右侧下颌体和升支存在一个巨大的实性/多囊性成釉细胞瘤，范围达10厘米，具有肥皂泡样多房结构和牙根吸收。张志远医生设计了全数字化手术流程：使用Mimics软件进行虚拟手术规划，3D打印具有1厘米肿瘤安全边界的截骨导板，同期游离腓骨取骨，采用双桶腓骨重建以恢复下颌骨垂直高度，预弯患者特异性钛板固定，显微外科血管吻合，并即刻植入种植体。手术时间为6.5小时；缺血时间45分钟；失血量300毫升。两年随访显示，无肿瘤复发，骨整合完全，最终陶瓷义齿已安装，面部对称性极佳，患者已恢复全职设计工作。

患者背景

• 姓名/国籍：Claire Dubois女士（化名）——法国籍；常驻上海的平面设计师
• 年龄/性别：28岁女性
• 主诉：右下颌面部肿胀和牙齿松动两年；右下唇麻木（近期出现）
• 手术史：两年前在外部机构行刮治术；肿瘤复发——刮治术对成釉细胞瘤不充分，是复发的主要原因
• 检查：右下颌体膨胀；质地坚硬；咬合不正；右颏神经感觉减退

影像学检查和数字化手术规划

CBCT和增强CT

• 肿瘤形态：多房性放射状透亮影，呈肥皂泡样外观；邻近牙齿牙根吸收
• 范围：右侧下颌体和升支——从第二前磨牙到乙状切迹，长10厘米
• 关键解剖结构：下牙槽神经管受压；与面动脉和面静脉关系密切
• 供区CTA：右侧腓骨血管充足；无解剖变异

虚拟手术规划

• 软件：Mimics (Materialise)——根据DICOM数据进行肿瘤和下颌骨的三维重建
• 截骨设计：虚拟切除，具有1厘米安全边界；计算腓骨节段长度以匹配缺损
• 患者特异性钛板：术前在3D打印的下颌骨模型上预弯——无需术中弯曲
• 3D打印截骨导板：带有钻孔的截骨导板，精确定义截骨平面——亚毫米级精度

病理学

• 核心针活检：实性/多囊性成釉细胞瘤——刮治术后复发率超过50%；带安全边界的节段性切除是唯一治愈性治疗

临床决策

此次手术策略面临三重挑战：长10厘米的下颌骨缺损，需要恢复骨连续性、垂直高度、面部对称性和牙齿功能；28岁的患者，对她而言，不对称或功能受损的结果在职业和个人上都无法接受；以及即刻重建的生物学必要性——延迟重建会导致软组织挛缩，恶化美学效果。

张志远医生的综合策略：成釉细胞瘤不是癌症，但其局部行为类似癌症。刮治不是治疗——它保证了复发。唯一的治愈方法是带安全边界的节段性切除。但对于一个28岁的女性来说，切除10厘米的颌骨并不是手术的终点。它是开始。重建必须在同一次手术中恢复下颌弓、种植牙所需的垂直高度、口腔软组织内衬和面部轮廓。数字化规划使这成为可能。没有它，我们只能凭猜测。有了它，我们执行的是在患者进入手术室之前设计、测试和完善的方案。

手术过程

第一阶段——数字化引导下肿瘤切除

麻醉：全身麻醉，经鼻气管插管——鼻腔途径保持口内通路畅通。

3D打印导板放置：截骨导板以亚毫米级精度放置在下颌牙列上；钻孔定义精确的截骨平面。

超声骨刀截骨：所有切割均使用超声骨刀——选择性切割矿化组织，同时保留邻近神经和血管。在面神经边缘下颌支有风险的远端截骨处至关重要。

肿瘤切除：整块切除。术中冰冻切片证实两个截骨部位边缘清晰——达到R0切除。

张医生的手术记录：3D打印导板消除了颌骨肿瘤手术中最危险的时刻——即外科医生根据术中判断决定切割位置。这种判断会引入变异性。导板消除了变异性。切割位置与我们计划的完全一致，精确到毫米。在刀片触及骨骼之前，肿瘤切除边界已得到保证。

第二阶段——同期腓骨取骨

并行取骨：第二组手术团队同期取下右侧腓骨——消除了顺序等待，缩短了总手术时间。

腓骨长度：取骨12厘米；多余2厘米用于重建时精确修整。

双桶技术：腓骨纵向劈开并垂直堆叠——使可用骨高度加倍。单根腓骨（直径12-14毫米）不足以在正确的咬合高度上支撑牙种植体；双桶技术恢复了生理性下颌骨高度，以支持种植体修复。

血管蒂：保留腓动脉和伴行静脉；识别皮瓣穿支血管用于口内衬里。

张医生的技术说明：腓骨颌骨重建后美学效果不佳的最常见原因就是垂直高度不足。扁平、薄弱的颌骨无法在正确高度支撑牙齿，导致下颌面部看起来塌陷。双桶技术解决了这个问题。对于一个未来五十年都需要佩戴种植义齿的年轻患者来说，增加手术复杂性不是可选项。它是标准。

第三阶段——固定、显微血管吻合和种植体植入

腓骨植入：双桶腓骨用预弯患者特异性钛板固定——无需术中弯曲；保证精确的面部轮廓恢复。

显微血管吻合：腓动脉与面动脉吻合（端侧吻合）；腓骨伴行静脉与面前静脉吻合（端端吻合）。钳夹松开后立即通过多普勒超声证实搏动性血流。缺血时间45分钟。

即刻种植体植入：在数字化引导下，在前后双桶腓骨节段内植入两颗牙种植体——利用术后早期活跃的骨改建加速骨整合。

口内衬里：腓骨皮瓣重建口内黏膜缺损——无需单独的皮瓣供区。

术后病程和结果

• 皮瓣监测：24小时持续多普勒监测；无血管危象；皮瓣完全存活
• 并发症：短暂性腓总神经麻痹（足背麻木）——3个月后服用神经营养药物完全恢复
• 无感染、无皮瓣坏死、无伤口裂开
• 第1周：流质饮食，无需鼻胃管；吞咽功能完好
• 3个月：CT证实截骨部位骨愈合；种植体骨整合证实
• 6个月：牙龈成形手术；安装临时义齿；咀嚼功能正常；面部对称性极佳；颏神经部分感觉恢复
• 2年：无肿瘤复发；最终陶瓷修复完成；面部轮廓对称；恢复全职设计工作

专家评述——张志远医生

1. 成釉细胞瘤：刮治失败，切除治愈的原因

成釉细胞瘤通过超过影像学边缘的微小延伸浸润松质骨——刮治术不可避免地会留下残余肿瘤细胞。刮治术后五年复发率超过50%。带1厘米清晰边缘的节段性切除是唯一可靠的治愈方法。该患者在刮治术后已经经历了一次复发。在首次就诊时正确的治疗方案应该是节段性切除。教训并非刮治术有时会失败——而是刮治术对于实性/多囊性成釉细胞瘤来说是错误的治疗方法，无论肿瘤大小。

2. 数字化手术：精确性是肿瘤学和美学必需

虚拟手术规划和3D打印截骨导板将颌骨肿瘤手术从一种经验依赖型技艺转变为可重现、精确工程化的手术。截骨导板保证了每个截骨部位的肿瘤学边缘符合规划。预弯的患者特异性钛板以几何精确度恢复下颌弓，这是术中弯曲无法实现的。对于一个以视觉为职业身份的28岁患者来说，对称与不对称的面部效果之间的差异并非美容细节——它是一个生命得以恢复与一个生命永久改变之间的差异。

3. 双桶腓骨：恢复高度，实现牙齿功能

游离腓骨皮瓣是下颌骨重建的金标准——可靠的带血管骨骼，用于口内衬里的皮瓣，以及可塑形以匹配下颌弓的几何形状。其主要限制是垂直高度。双桶技术——纵向劈开和垂直堆叠——使可用骨高度加倍，并创建了一个在生理咬合高度上支持种植体修复的重建结构。对于需要牙齿修复数十年的年轻患者来说，这并非一种改进。它是功能恢复的基础。

传统的治疗顺序——重建，然后6-12个月愈合，然后种植体，然后修复体——使年轻患者面临长时间的功能和美学受损。在带血管腓骨中即刻植入种植体，利用活跃的成骨细胞重塑加速骨整合。该患者在六个月时实现了临时修复功能，在十八个月时完成了最终陶瓷修复。传统顺序需要三十到三十六个月才能达到相同的结果。

CMCS上海如何协调此病例

CMCS上海为Dubois女士提供了从初次咨询到两年肿瘤学和牙科随访的全程支持，包括：对外部CBCT、CT和先前刮治的病理报告进行术前审查；转诊至上海九院口腔颌面外科中心的张志远医生；在所有咨询、虚拟手术规划会议和知情同意过程中提供双语翻译；协调增强CT（含CTA）、核心针活检和术前牙科评估；向患者在法国的家人提供实时手术更新；术后ICU皮瓣监测并提供每日双语更新；用英语和法语制定出院计划；三月和六月CT随访并翻译结果；牙齿修复协调；以及两年肿瘤随访，由张医生团队与患者在巴黎的口腔外科医生直接联系。

对于在上海面临颌骨肿瘤和复杂面部重建的国际患者，张志远医生在上海九院的团队将肿瘤学精确性、显微外科卓越技术和数字技术相结合，不仅恢复了解剖结构，更恢复了身份。CMCS确保这些专业知识触手可及——以患者的语言，并让海外医生在从活检到最终牙齿修复的每一步都知情。

本病例报告已去标识化并出于教育目的发布。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不直接提供医疗服务。