"5.6厘米肿瘤长在他大脑中塑造他个性的区域。他41岁。他以编写算法为生。他需要他的语言和右手。两者都面临风险。"
李先生一直活在自己的思维世界里。
作为一名41岁的算法工程师，他的职业生涯建立在思维的精确性之上——能够在大脑中处理复杂的系统，找到优雅的解决方案，并清晰地传达给他的团队。语言和执行功能对他来说不仅仅是职业工具。它们是他身份的基石。
症状始于他来到上海的两个月前。右腿进行性无力，他最初认为是长时间伏案工作所致。接着是找词困难——想说一个本应脱口而出的词却怎么也想不起来，或者说错词，或者说一个接近但不完全正确的词。随后是三次影响右脸的局灶性癫痫发作。他知道问题不仅仅是身体上的。
核磁共振证实了这一点：左额颞叶有一个5.6 x 4.8 x 3.9厘米的不规则强化肿块，伴有中央坏死、周围T2/FLAIR高信号水肿和明显的占位效应。强化穿过左侧外侧裂并累及浅层岛叶。功能核磁共振显示，后下额叶（布罗卡区）和辅助运动区——产生和协调言语的区域——的激活焦点部分与肿瘤的后缘重叠。DTI纤维束成像显示左弓状束受压并向内侧移位，而皮质脊髓束（CST）向外下方移位但未中断。ASL灌注显示rCBV显著升高，符合高级别胶质瘤。
术前神经心理学评估证实了临床表现：波士顿命名测试Z分数-1.4，伴有轻度执行功能下降。KPS 90分。
多学科团队——神经外科、神经影像、神经生理学、神经肿瘤学和康复——共同审查了他的病例。他们的共识明确：高度怀疑WHO CNS 5级胶质母细胞瘤，IDH野生型；肿瘤位于双功能皮质（语言和运动）；明确指征进行最大安全切除，采用清醒开颅手术和双相皮质和皮质下电生理标测，目标切除范围超过95%，同时保留语言和运动通路。
他的家人带他来到上海，通过中国医疗礼宾服务（上海）（CMCS）向复旦大学华山医院神经外科前主任周良辅教授寻求治疗。
了解功能区胶质母细胞瘤手术：为什么清醒开颅手术改变了一切
胶质母细胞瘤是成人中最具侵袭性的原发性脑肿瘤——但手术切除范围是预测生存率最强的可修正因素之一。在累及功能区的肿瘤中，挑战在于在实现最大切除的同时，不引起会破坏患者生活质量和功能独立性的神经功能缺陷：
- 切除范围是胶质母细胞瘤生存的关键决定因素——多项回顾性和前瞻性研究表明，更大的切除范围（EOR）独立地与胶质母细胞瘤患者更长的总生存期和无进展生存期相关；实现超过95%的EOR——近全切除——与次全切除相比，即使在控制了分子标志物和辅助治疗后，也能获得显著更好的结果；最大切除的生存益处在IDH野生型GBM中尤为突出，因为肿瘤的侵袭性生物学使得疾病控制的每个额外月份都具有临床意义。
- 清醒开颅手术与皮质定位是功能区肿瘤切除的金标准——传统全麻下切除无法实时区分功能皮质和肿瘤组织；清醒开颅手术允许外科医生在患者进行语言和运动任务时，用双极电极刺激皮质，从而识别必须保留的功能组织的精确边界；这种实时功能定位使得切除可以在距离功能皮质几毫米的范围内进行，而不会造成永久性缺陷——这是全麻下无法实现的精度。
- 皮质下定位将功能保留扩展到白质通路——皮质定位识别功能区的表面位置，但连接它们的白质束——语言的弓状束、运动功能的皮质脊髓束——运行在皮质下方，同样至关重要需要保留；在肿瘤切除过程中进行皮质下双极刺激，允许外科医生实时跟踪这些通路，当任何方向的刺激产生语言或运动反应时，停止切除；这种皮质下定位是使深部功能区肿瘤近全切除而无永久性缺陷成为可能的技术进步。
- 5-ALA荧光引导最大限度地提高术中肿瘤可视化——5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）是一种前药，选择性地积聚在高级别胶质瘤细胞中，并在蓝紫色光下发出粉红色荧光；术中5-ALA荧光允许外科医生可视化在白光下看起来与正常脑组织相同的肿瘤组织，从而实现更彻底地切除浸润性肿瘤边缘；随机试验已证明5-ALA荧光引导显著增加了实现完整对比增强肿瘤切除的患者比例。
- 多模式神经导航整合功能和结构影像进行术前规划——融合T1对比增强核磁共振、DTI纤维束成像、fMRI激活图和白质图谱数据的3D神经导航系统，允许外科医生在第一次切口之前规划开颅术、入路轨迹和切除边界；这种术前规划定义了功能皮质和关键白质束的预期位置，指导术中定位策略并减少实时功能识别所需的时间。
- MGMT启动子甲基化状态指导GBM辅助治疗选择——MGMT（O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶）启动子甲基化使赋予替莫唑胺耐药性的DNA修复酶失活；MGMT甲基化的GBM患者从替莫唑胺化疗中获得的益处显著大于未甲基化的患者；在MGMT未甲基化的GBM中，肿瘤治疗电场（TTFields）——一种通过交变电场干扰肿瘤细胞分裂的设备治疗——已在EORTC 22921试验中显示出生存益处，并建议作为符合条件的患者标准Stupp方案的辅助治疗。
- 清醒-睡眠-清醒麻醉技术实现安全和配合的清醒开颅手术——AAA技术在开颅和关颅阶段使用全静脉麻醉（丙泊酚加瑞芬太尼），在定位和切除阶段转换为配合镇静状态（右美托咪定加轻度丙泊酚背景）；该技术允许患者在关键切除阶段完全配合语言和运动任务，同时保持舒适和无焦虑，而不会遇到纯清醒技术的气道管理挑战。
关于周良辅教授
周良辅教授是复旦大学华山医院神经外科前主任——中国神经外科手术量最大的中心之一，也是世界上经验最丰富的脑肿瘤手术项目之一。作为中国清醒开颅手术和功能区肿瘤切除领域的先驱，周教授被广泛认为是现代中国神经外科之父。他在功能神经外科数十年的经验，结合华山医院多模式神经导航、术中神经生理学和5-ALA荧光引导的机构基础设施，使他成为功能区内或邻近脑肿瘤患者的首选外科医生。
他的临床专长包括：
- 清醒开颅手术与皮质和皮质下定位功能区肿瘤切除——最大程度安全切除累及语言皮质（布罗卡区和韦尼克区）、运动皮质及其连接白质通路（弓状束、皮质脊髓束、上纵束）的胶质瘤、脑膜瘤和转移瘤；周教授的项目在EOR率和功能保留方面达到了世界领先功能神经外科中心的水平。
- 5-ALA荧光引导胶质瘤切除术——用于高级别胶质瘤切除的术中5-ALA荧光引导，最大限度地可视化浸润性肿瘤边缘，增加实现完整对比增强肿瘤切除的患者比例。
- 多模式神经导航和术中影像——整合T1对比核磁共振、DTI纤维束成像、fMRI激活图和ASL灌注数据的3D神经导航；在选定病例中进行术中核磁共振以实时评估切除范围和更新导航。
- 复杂颅底和深部肿瘤手术——显微手术切除颅底脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤和累及岛叶、丘脑和基底节的深部胶质瘤；周教授在颅底手术方面拥有四十年的经验，涵盖了各种复杂的颅内病理。
- 儿童和成人脑肿瘤手术——跨年龄组原发性和转移性脑肿瘤的全方位手术管理，包括髓母细胞瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤和全身恶性肿瘤脑转移。
- 神经肿瘤学多学科领导——领导华山医院神经肿瘤学MDT，将神经外科、神经肿瘤学、放射肿瘤学、神经影像学、神经生理学和康复整合到每位原发性或转移性脑肿瘤患者的协调治疗规划过程中。
清醒开颅手术的实际效果案例
情况
一位41岁的算法工程师。右腿进行性无力和找词困难已有两个月。右脸出现三次局灶性癫痫发作。左额颞部胶质母细胞瘤5.6 x 4.8 x 3.9厘米，fMRI显示布罗卡区和辅助运动区激活与肿瘤后缘重叠。弓状束受压和移位；DTI显示皮质脊髓束移位但完整。KPS 90分。波士顿命名测试Z分数-1.4。他的职业依赖于语言和执行功能。多学科团队共识：清醒开颅手术，双相皮质和皮质下定位，目标切除率超过95%。一个问题：有没有一位神经外科医生拥有清醒开颅手术的经验、术中定位的专业知识以及功能保留的良好记录，能够在不破坏患者生活价值的情况下，对这位患者进行近全切除？
评估
周教授审查了李先生完整的多模式影像学检查——T1增强核磁共振、fMRI激活图、DTI纤维束成像、ASL灌注数据以及神经心理学评估。他以外科医生规划切除的每一毫米的精确度研究了肿瘤后缘与布罗卡区激活之间的空间关系。他审查了弓状束的轨迹：受压并向内侧移位，但完整——如果皮质下定位执行得足够精确，这条通路可以被保留。
他的手术方案在第一次切口之前就已确定：左额颞马蹄形开颅，避开颞浅动脉，3D神经导航融合所有功能和结构影像模态，AAA麻醉技术，双相皮质和皮质下定位，所有阳性位点均保留35毫米安全边界，CUSA超声吸引结合5-ALA荧光引导进行肿瘤切除，并在整个深部切除阶段连续进行皮质下刺激以跟踪弓状束和皮质脊髓束。
他直接向李先生及其家人解释了他的方法：
“肿瘤位于您大脑中控制言语和右手的区域。我们无法在全身麻醉下安全地切除它，因为我们无法实时知道肿瘤与构成您个性的组织之间的边界。在清醒阶段，您将与我们交谈——命名图片，移动手指——同时我们刺激脑表面及其下方的组织。当刺激导致您的言语或运动发生任何变化时，我们将停止在该方向的切除。这就是我们如何找到边界的方法。这就是我们如何在保留所有重要功能的同时尽可能多地切除肿瘤的方法。”
手术过程
周教授带领手术团队进行了清醒开颅手术，结合双相皮质和皮质下电生理定位及5-ALA荧光引导切除术——总手术时间5.2小时，估计失血量280毫升，无需输血。
开颅手术在AAA麻醉下进行：开放阶段使用丙泊酚加瑞芬太尼TCI，转入清醒定位和切除阶段时使用右美托咪定输注加轻度丙泊酚背景。李先生在整个清醒阶段都保持配合、平静，并能够完成命名和运动任务，没有烦躁不安。
皮质定位通过双极刺激（58 mA，50 Hz，2 ms脉冲宽度）进行，系统地逐点刺激暴露的皮质。引起命名中断或言语错误的位点被标记为语言阳性。引起右手或面部运动或肌电图爆发的位点被标记为运动阳性。所有阳性位点35毫米的安全边界定义了切除范围。
肿瘤切除采用CUSA超声吸引术，并在5-ALA荧光引导下进行——肿瘤组织的粉红色荧光与不发光的正常脑组织实时区分。随着切除接近深部边缘，连续皮质下双极刺激（2-5 mA）跟踪弓状束和皮质脊髓束。当后下切除腔的皮质下刺激在2 mA产生阈值反应时——表明靠近皮质脊髓束——在该方向停止切除，在靠近内囊的岛叶深部边缘保留了一个功能隔离区。
切除终点由三个同时标准确定：荧光消失与导航残余影像一致，安全的皮质下刺激阈值，以及在最后切除阶段语言和运动任务表现稳定。李先生在手术结束时仍能正确命名物体并移动右手。
康复情况
术后24小时内的核磁共振显示强化残余体积小于0.4立方厘米——位于靠近内囊的岛叶深部边缘，该处皮质脊髓束阈值已达到2 mA，并选择了主动保留而非进一步切除。切除率：97.2%。
术后第1天：mRS 1分，NIHSS 0分。无新失语症。无新偏瘫。波士顿命名测试Z分数恢复到-0.6——术前为-1.4——反映了压迫其语言网络的占位效应的消退。
最终病理证实：WHO CNS 5级胶质母细胞瘤，IDH野生型，MGMT启动子未甲基化，TERT启动子突变，EGFR扩增。
辅助治疗遵循Stupp方案：60 Gy放疗30次，同时替莫唑胺化疗。鉴于MGMT未甲基化状态，多学科团队建议加用肿瘤治疗电场（TTFields）并入组前瞻性分子随访队列。
6个月和12个月时：核磁共振按RANO标准稳定。KPS 90分。李先生已恢复兼职工作。EORTC QLQ-BN20评估证实认知和沟通功能保持良好。PFS：13.5个月，持续监测中。
他在12个月复查时给CMCS发了一条信息。他写道：“我走进手术室时不知道出来后是否还能胜任我的工作——或者是否还能做我自己。我出来时语言完好无损，手能正常工作，而且肿瘤切除的比我想象的还要多。周医生给了我时间。我如何利用它，取决于我自己。”
结果总结
- ✅ 实现97.2%的切除率——术后24小时核磁共振显示强化残余体积小于0.4立方厘米；在皮质脊髓束皮质下阈值达到2 mA的岛叶深部边缘主动保留皮质脊髓束；近全切除得到证实。
- ✅ 无新发神经功能缺陷——术后第1天mRS 1分，NIHSS 0分；无新发失语症；无新发偏瘫；波士顿命名测试Z分数从术前的-1.4改善至术后的-0.6。
- ✅ 术中实时功能保留得到证实——清醒切除阶段语言和运动任务表现稳定；皮质下皮质脊髓束跟踪识别并遵守了2 mA阈值的功能边界。
- ✅ 12个月时KPS 90分——核磁共振按RANO标准稳定；恢复兼职工作；EORTC QLQ-BN20证实认知和沟通功能保持良好。
- ✅ PFS 13.5个月，持续中——完成Stupp方案，对MGMT未甲基化疾病加用TTFields；入组前瞻性分子随访队列。
- ✅ 世界一流的成果，成本却低廉——在上海进行的清醒开颅手术，结合多模式神经导航、双相皮质和皮质下定位、5-ALA荧光引导和AAA麻醉，成本仅为美国或欧洲的一小部分，其功能保留效果与世界领先的功能区肿瘤手术项目相当。
“他41岁。一个5.6厘米的胶质母细胞瘤长入他的语言和运动皮层。他的职业依赖于他精确表达和思考的能力。华山医院的周良辅医生进行了清醒开颅手术，并在术中进行实时皮层和皮层下脑功能区域定位——患者在切除过程中一直命名物体并移动手部。切除率达到97.2%，且没有出现新的神经功能缺陷。12个月后，李先生已恢复兼职工作，语言和运动功能完好。”
为何选择上海进行脑肿瘤手术？
- 以很小的成本获得世界级的治疗效果——在上海，进行多模式神经导航下的清醒开颅手术、双相皮层和皮层下脑功能区域定位、5-ALA荧光引导以及AAA麻醉，其费用远低于美国或欧洲，而其功能保留效果可与世界领先的脑功能区肿瘤手术项目媲美。
- 中国手术量最大的神经外科中心——华山医院是中国手术量最大的神经外科中心，其脑肿瘤病例量带来了丰富的手术经验、完善的术中监测基础设施和质量控制系统，这些都直接转化为卓越的功能保留和切除范围效果；周医生个人在清醒开颅手术方面的经验长达数十年，涵盖了各种复杂程度的脑功能区肿瘤。
- 将多模式功能影像整合为标准实践——将fMRI、DTI纤维束成像、ASL灌注和3D神经导航整合到统一的术前规划框架中并非普遍可行；在华山医院，多模式功能影像融合是每个脑功能区肿瘤的标准术前检查，确保术中定位策略基于患者功能解剖学最完整的信息。
- 双相皮层和皮层下脑功能区域定位作为机构标准——许多中心进行皮层定位，但在切除过程中并未系统地将皮层下刺激追踪延伸到白质通路；周医生的团队将双相定位——先识别皮层表面，然后在深层切除阶段持续追踪皮层下通路——作为所有脑功能区病例的标准技术，使切除能够安全地推进到功能边界，而不是止步于任意解剖学边缘。
- 从手术到辅助治疗的整合神经肿瘤路径——李先生的手术切除被纳入一个协调的神经肿瘤路径，其中包括分子分析、MDT指导下的辅助治疗选择（对于MGMT未甲基化的疾病，采用Stupp方案加TTFields），并加入前瞻性分子随访队列；手术结果是基础，但长期获益取决于整个后续治疗路径的质量。
CMCS 如何为寻求上海脑肿瘤手术的国际患者提供支持
- 🏥 专家预约 - 直接联系周良辅医生和华山医院神经外科，包括为紧急或复杂病情的患者协调优先预约。
- 📋 MRI（T1对比增强、fMRI、DTI、ASL）、PET成像、病理报告、分子分析结果和神经心理评估记录的翻译与协调
- 🗣️ 每次问诊、手术和随访的现场医疗口译服务
- ✈️ 差旅和后勤协调 - 签证、住宿、机场接送
- 📞 从首次咨询到治疗各个阶段的24/7礼宾支持
- 🔄 治疗后随访 - MRI监测安排、辅助治疗协调、TTFields支持、神经心理随访协调和长期神经肿瘤管理支持
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