关于孙益红教授
孙益红教授是复旦大学中山医院资深胃肠外科医生。中山医院是中国胃肠肿瘤外科领域最重要的中心之一，也是胃癌、结直肠癌及其他复杂胃肠道恶性肿瘤多学科诊疗的国家级示范机构。孙教授因其在腹腔镜微创胃癌根治术方面的专业知识、在局部晚期胃癌多学科团队（MDT）诊疗方法中的领导作用，以及在转化治疗策略方面的开创性工作而备受认可，这些策略使得最初无法切除或处于临界可切除状态的患者能够接受根治性切除术。孙教授的临床理念认为，局部晚期胃癌——特别是那些伴有邻近器官侵犯、幽门梗阻或腹膜受累的病例——需要精心安排的多模式策略：营养优化、通过全身转化治疗实现肿瘤降期、严格的影像学再评估，以及在获得良好反应时，进行技术要求高的根治性手术以实现R0切除。孙教授在中山医院的科室建立了上海最全面的胃癌手术项目之一，将肿瘤内科、放射科、营养支持和微创手术技术整合到复杂的胃恶性肿瘤患者的统一MDT护理路径中——该项目获得了国际认可，包括来自欧洲的访问外科专家。
病例概述
一名患者因局部晚期胃窦癌，并发幽门梗阻和胰腺包膜侵犯就诊——这种复杂的表现排除了立即进行根治性切除术的可能性。经过多学科团队（MDT）讨论，中山医院胃肠外科团队制定了分阶段治疗策略：先行胃空肠吻合术以建立营养旁路并缓解幽门梗阻，随后进行化疗联合免疫治疗作为转化治疗以实现肿瘤降期。转化治疗后的影像学再评估显示肿瘤显著消退。鉴于肿瘤现在可进行根治性切除，孙益红教授设计并实施了腹腔镜微创胃癌根治术——精确切除肿瘤和受累组织，同时最大限度地保留正常生理功能。手术成功完成，并得到了来访的波兰外科专家的高度赞扬。本病例体现了中山医院胃肠外科项目通过MDT协作、个体化转化治疗和先进的微创手术，在局部晚期胃癌中实现治愈性结果的能力。
患者背景
- 诊断：局部晚期胃窦癌（胃窦腺癌），伴幽门梗阻和胰腺包膜侵犯
- 临床表现：幽门受累继发胃出口梗阻；因无法维持足够口服摄入导致营养受损；局部晚期疾病伴胰腺包膜侵犯，排除立即根治性切除
- MDT评估：病例经中山医院胃肠肿瘤MDT审查——包括胃肠外科、肿瘤内科、放射科、营养支持和麻醉科——一致认为立即根治性切除不可行，需要采取分阶段、营养优化和转化治疗的方法
- 功能状态：幽门梗阻导致营养状况受损；在全身治疗前评估并优化体能状态
诊断评估与分期
影像学和内镜评估
- 胸部、腹部和盆腔增强CT：局部晚期胃窦肿块伴幽门梗阻；胰腺包膜侵犯；评估区域淋巴结受累和远处转移——无远处转移证据
- 内镜活检：组织病理学证实为胃窦腺癌；内镜评估肿瘤范围和幽门受累情况
- PET-CT：代谢分期，排除隐匿性远处转移并评估区域淋巴结受累情况
- 分期：局部晚期胃癌——cT4a/b N+ M0；因胰腺包膜侵犯和幽门梗阻而处于临界可切除状态
营养和体能评估
- 营养评估：幽门梗阻导致显著营养受损；在全身治疗前制定营养支持计划
- 体能状态：评估和记录；实施优化计划
孙教授术前评估（转化治疗后）：该患者初次就诊时，幽门梗阻、胰腺包膜侵犯以及梗阻导致的营养受损，使得立即进行根治性手术既有技术风险，又非肿瘤学最佳选择。首要任务是恢复营养摄入——胃空肠吻合术提供了一个旁路，让患者在接受全身治疗的同时能够进食并恢复营养状况。转化治疗——化疗联合免疫治疗——是根据肿瘤的分子谱和MDT对最可能反应的评估而选择的。影像学反应显著：肿瘤已大幅消退，影像学上不再可见胰腺包膜受累，区域淋巴结也有所反应。我们现在可以为这位患者提供初次就诊时无法提供的治疗——腹腔镜下根治性胃切除术，以期治愈。腹腔镜方法为我们在胰腺和大血管周围的平面上安全操作提供了精确度和放大效果，微创入路减少了手术对生理的损伤，并加速了术后恢复。目标是R0切除——所有切缘均阴性——我们将实现这一目标。
治疗策略：分阶段多模式方法
中山医院MDT制定的治疗策略包括三个连续阶段，每个阶段都以前一阶段的结果为基础：
第一阶段——营养旁路：胃空肠吻合术
- 行腹腔镜胃空肠吻合术，绕过幽门梗阻，恢复肠内营养摄入
- 目标：恢复营养状况，优化体能状态，并为安全的全身治疗创造生理条件
- 结果：肠内营养恢复；营养状况改善；患者能够耐受全身治疗
第二阶段——转化治疗：化疗联合免疫治疗
- 营养优化后启动全身转化治疗：化疗方案联合免疫检查点抑制剂治疗，根据肿瘤组织病理学、分子谱和MDT共识选择
- 目标：实现肿瘤降期——缩小原发肿瘤体积，解决胰腺包膜侵犯，以及区域淋巴结反应——将患者从临界可切除状态转变为有治愈意图的可切除状态
- 转化治疗后影像学再评估：CT证实肿瘤显著消退；胰腺包膜侵犯不再明显；区域淋巴结反应证实；患者被认为适合进行根治性切除
第三阶段——根治性手术：腹腔镜微创胃癌根治术
- MDT确认可切除性后，孙益红教授设计并实施腹腔镜根治性胃切除术
- 手术入路：腹腔镜入路；建立气腹；系统探查腹腔，排除隐匿性转移性疾病后再进行切除
- 切除：根治性胃切除术加D2淋巴结清扫——整块切除胃窦和受累的胃周组织；系统清扫D2淋巴结站；在胰腺包膜平面上仔细解剖，以在先前侵犯部位实现阴性切缘
- 重建：通过适当的重建恢复胃肠道连续性；术中确认吻合口完整性
- 肿瘤学结果：实现R0切除——确认阴性切缘；完成D2淋巴结清扫；标本送病理学评估
- 微创优势：腹腔镜方法为胰腺周围平面解剖提供了卓越的视野和放大效果；减少术中失血；切口更小；与开放手术相比，术后疼痛减轻，功能恢复更快
治疗过程和结果
术中
- 在孙益红教授指导下，腹腔镜根治性胃切除术加D2淋巴结清扫顺利完成，无并发症；实现R0切除；术中失血量极少；无术中并发症；该手术获得了前来观摩的波兰外科专家的高度赞扬
术后恢复
- 术后恢复顺利；按照加速康复外科（ERAS）方案早期活动和开始肠内营养
- 切除标本组织病理学评估：证实R0切除；评估转化治疗的病理反应；记录淋巴结采集数量和淋巴结状态
- 患者情况良好出院；MDT根据病理反应评估制定辅助治疗计划
- 生存率和生活质量：与初次就诊时的预后相比显著改善；患者能够恢复正常的日常活动
孙教授的临床反思：本病例说明了当MDT方法严格应用且转化治疗达到其目标时，所能实现的成果。初次就诊时，该患者的肿瘤侵犯胰腺包膜并阻塞幽门——这种组合使得立即进行根治性手术既有技术风险，又可能导致R1或R2切除。通过正确安排治疗顺序——先营养旁路，再转化治疗，然后确认有效反应后进行根治性手术——我们能够为该患者提供腹腔镜R0切除，这在初次就诊时是不可能实现的。腹腔镜方法不仅仅是技术偏好——它是该患者的正确选择，因为腹腔镜视野的放大和精确性使我们能够在胰腺周围平面安全操作，并实现定义治愈性切除的阴性切缘。我们波兰同事的赞扬反映了外科技术的国际标准，但成功的真正衡量标准是患者的治疗结果——而这一结果是由整个MDT实现的，从营养支持团队到肿瘤内科医生，再到外科团队。
专家评述——孙益红教授
1. 局部晚期胃癌的转化治疗：原则、患者选择和反应评估
局部晚期胃癌——定义为侵犯邻近结构（T4b）或伴有巨大区域淋巴结受累的疾病——历来预后不良，手术选择有限。有效转化治疗策略的出现——将铂类化疗与靶向PD-1/PD-L1通路的免疫检查点抑制剂相结合——通过实现肿瘤降期，使得在相当一部分患者中能够进行治愈性切除，而这些患者此前可能只接受姑息治疗，从而改变了这类患者的治疗格局。胃癌转化治疗的原则概念上直观，但执行起来要求很高：全身治疗必须足够活跃以产生有意义的肿瘤消退；患者必须能够耐受治疗，且体能状态不恶化以致无法进行后续手术；必须在规定间隔内严格评估影像学和临床反应，以确定最佳手术时机——即在达到充分降期之后，但全身治疗的累积毒性尚未损害患者的手术适应性之前。转化治疗的患者选择需要仔细的MDT评估：PD-L1高表达、微卫星不稳定性高（MSI-H）或EB病毒阳性的肿瘤更有可能对含免疫治疗的方案有反应；HER2阳性肿瘤可能受益于曲妥珠单抗的加入；肿瘤的分子谱应指导转化治疗方案的选择。在该患者中，化疗和免疫治疗的结合产生了影像学反应，将一个临界可切除的肿瘤转化为可进行腹腔镜R0切除的肿瘤——这是成功执行转化治疗策略的最佳结果。
2. 腹腔镜D2淋巴结清扫胃癌根治术：技术要求和肿瘤学原则
在东亚高流量中心，腹腔镜D2淋巴结清扫胃癌根治术是可切除胃癌的标准治疗方法，随机对照试验的1级证据表明其肿瘤学结果与开放手术相当，同时具有微创手术的公认优势，如失血量减少、住院时间缩短和功能恢复更快。腹腔镜D2胃切除术的技术要求很高：D2淋巴结清扫需要系统性解剖胃周、肝、脾和腹腔淋巴结站——这种解剖要求精确的解剖学知识、细致的止血和在门静脉、肠系膜上血管和胰腺附近安全操作的能力。在接受转化治疗的局部晚期伴邻近器官侵犯的病例中——如本患者，其初次就诊时涉及胰腺包膜——全身治疗在肿瘤周围组织中引起的纤维化改变进一步使手术解剖复杂化。这些纤维化改变可能模糊正常的组织平面，增加对邻近结构意外损伤的风险；它们要求外科医生在受影响的平面上以特别精确和耐心的态度操作，利用腹腔镜的放大和照明来识别并遵循正确的解剖平面。实现R0切除——即切除标本所有切缘阴性——是根治性胃切除术的首要肿瘤学目标，也是可切除胃癌长期生存的最强预测因子。在该患者中，即使在初次就诊时存在胰腺包膜侵犯的情况下，也通过腹腔镜实现了R0切除——这一结果反映了转化治疗在实现肿瘤消退方面的有效性以及腹腔镜手术方法的精湛技术。
3. 胃癌的MDT框架：整合外科、肿瘤科、营养科和康复科
胃癌管理的多学科团队方法并非一种官僚形式——它是实现像本病例这样复杂病例的临床框架。决定将胃空肠吻合术作为首次干预——而不是直接尝试根治性切除或在营养不良的患者中开始全身治疗——是一项MDT决策，需要整合外科、肿瘤和营养学的观点。营养支持团队对患者营养状况和通过全身治疗维持足够营养的可行性的评估，促成了在开始化疗前建立外科旁路的决定。肿瘤内科团队根据肿瘤分子谱和现有证据选择转化治疗方案——这是使后续根治性手术成为可能的重要干预。放射科团队对转化治疗放射学反应的严格评估——使用标准化反应标准并与治疗前基线影像进行比较——提供了肿瘤降期的客观证据，证明可以进行根治性手术。而外科团队在一位肿瘤曾侵犯胰腺包膜的患者身上成功实施腹腔镜根治性胃切除术——这是由整个MDT从首次会诊开始计划和执行的治疗策略的高潮。这正是MDT模式的最佳体现：每个学科在治疗序列的正确时刻贡献其专业知识，共同以患者的治疗结果为目标。
CMCS上海如何协调此病例
CMCS上海在复旦大学中山医院的多学科诊断、治疗和手术全程为患者及家属提供支持，包括：与中山医院胃肠肿瘤MDT团队协调优先MDT会诊，并对所有既往影像学、内镜、组织病理学和临床记录进行双语审查；在所有MDT讨论、手术计划会诊、肿瘤内科会诊和术后复查中提供双语口译；协调CT分期、PET-CT、内镜和营养评估，并进行双语结果沟通和临床总结；对分阶段治疗策略——胃空肠吻合术、转化治疗和根治性手术——进行双语解释，包括每个阶段的原理、预期时间表以及从一个阶段进展到下一个阶段的标准；协调转化治疗的实施，包括与肿瘤内科团队进行双语联络、书面治疗计划和治疗反应监测；为胃空肠吻合术和腹腔镜根治性胃切除术提供双语手术知情同意流程；术后护理协调，包括双语沟通组织病理学结果、辅助治疗计划和长期肿瘤随访安排。
对于寻求在上海进行专家手术评估和多学科肿瘤管理（包括需要术前转化治疗的局部晚期病例）的国际胃癌患者，复旦大学中山医院孙益红教授的团队提供临床严谨、国际公认的方法，结合MDT专业知识、有效的转化治疗策略和技术先进的腹腔镜根治术。CMCS确保专家知识易于获取：以患者的语言，协调和清晰沟通复杂多模式治疗路径的每一步，从首次MDT咨询到长期肿瘤随访。
本病例报告已去识别化并为教育目的发布。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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