葛均波医生简介
葛均波医生是复旦大学附属中山医院世界知名的介入心脏病专家。中山医院是中国介入心脏病学、结构性心脏病和复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最重要的中心之一，也是冠状动脉疾病和心力衰竭管理方面的国家级示范机构。葛医生被公认为中国介入心脏病学的先驱，他领导了具有里程碑意义的临床试验，这些试验为中国人群的PCI实践提供了证据基础；他也是复杂高危及适应症PCI（CHIP）领域的全球权威，即管理左心室功能严重受损、冠状动脉解剖结构复杂、手术风险高，此前被认为不适合血运重建的患者。葛医生的临床理念认为，介入心脏病学所能达到的界限不是由疾病的复杂性决定的，而是由团队的质量、手术规划的精确性以及能够维持患者度过复杂血运重建生理需求的血流动力学支持技术的可用性决定的。他在中山医院的科室建立了上海最先进的介入心脏病学项目之一，将冠状动脉内影像学、生理评估、旋磨术和经皮机械循环支持整合到一个统一的CHIP护理路径中，从而使以前只能接受药物治疗的患者获得了治愈性血运重建。
病例概述
一名74岁的中国男性因反复胸闷就诊于复旦大学附属中山医院，被诊断为复杂高危冠状动脉疾病。他的左心室射血分数（LVEF）严重降低，为30%，冠状动脉影像显示严重狭窄，伴有重度钙化和迂曲病变——这是复杂高危及适应症PCI（CHIP）患者表型的组合。PCI期间血流动力学失衡的风险被评估为极高。葛均波医生团队制定了一项策略，其中包含了预防性血流动力学支持：在PCI之前，通过左股动脉部署SynFlow3.0经皮跨瓣室性心室辅助装置——一种国产机械循环支持系统——以在整个手术过程中提供心室卸载和血流动力学稳定。在此支持下，葛医生成功地对目标病变进行了PCI血运重建。术中血流动力学波动在SynFlow3.0在位的情况下得到了管理。手术持续了两小时，没有发生重大并发症。患者恢复良好并康复出院。本病例代表着一项里程碑式的成就——国产SynFlow3.0心室辅助装置首次应用于支持如此复杂程度的复杂高危PCI，表明中国自主研发的机械循环支持技术可以达到国际标准，并将治愈性血运重建的范围扩展到最高危的患者。
患者背景
- 姓名/国籍：陈先生（化名）——中国男性，74岁
- 年龄/性别：74岁男性
- 主诉：反复胸闷；劳力性呼吸困难；运动耐量下降
- 现病史：既往一段时间进行性反复胸闷和劳力性呼吸困难；症状符合心绞痛和继发于严重冠状动脉疾病伴左心室功能受损的心力衰竭。患者曾在其他机构接受评估；其冠状动脉解剖结构的复杂性和左心室功能障碍的严重性导致评估认为PCI风险过高，且不适合手术血运重建。他被转诊至中山医院进行CHIP专科评估和管理。
- 心血管风险概况：年龄74岁；LVEF严重降低至30%——符合缺血性心肌病；重度钙化和迂曲冠状动脉病变；PCI期间血流动力学不稳定风险评估为极高；经MDT评估确诊为CHIP表型
- 功能状态：症状显著受限；运动耐量明显降低；生活质量显著受损
诊断性检查
心脏影像学和功能评估
- 超声心动图：LVEF 30%——严重降低；区域性室壁运动异常，符合缺血性心肌病；评估左心室尺寸和舒张功能；评估瓣膜功能
- 冠状动脉造影：靶血管严重狭窄；重度钙化病变——评估钙化弧度和长度；血管迂曲——增加导丝通过、球囊递送和支架置入的技术难度；评估靶病变区域的侧支循环和心肌活力
- 冠状动脉内影像学（IVUS/OCT）：详细描述病变钙化负荷、分布和深度——对于规划旋磨策略和支架尺寸至关重要；评估支架置入的着陆区
- 生理评估：在适用情况下对靶病变的血流动力学意义进行血流储备分数（FFR）或瞬时无波形比率（iFR）评估
- 血流动力学风险评估：LVEF 30%、复杂多支血管病变和钙化迂曲解剖结构——CHIP标准确诊；球囊扩张期间血流动力学崩溃和靶血管区域缺血的风险评估为极高
葛医生的术前评估：该患者代表了CHIP表型中最具挑战性的形式——左心室功能严重受损，冠状动脉解剖结构重度钙化和迂曲，以及年龄和合并症使其手术血运重建风险高。LVEF 30%和钙化迂曲病变的组合意味着PCI期间每一次球囊扩张都会在几乎没有储备的心室中产生一段时间的缺血——手术期间血流动力学崩溃的风险真实而显著。SynFlow3.0心室辅助装置改变了风险评估：通过在整个手术过程中提供持续的机械循环支持，它在球囊扩张产生的缺血期间维持心输出量和冠状动脉灌注压，为我们提供了在这些复杂病变上细致精确工作的血流动力学稳定性。钙化需要旋磨以修饰斑块，然后才能递送和扩张支架——而在LVEF 30%的心室供血血管中进行旋磨，需要血流动力学支持。有了SynFlow3.0，我们可以自信地进行旋磨和支架置入，因为即使患者血流动力学恶化，也会得到支持。这就是CHIP PCI正确实施的样子：周密的计划、适当的支持技术和一支已对所有突发事件进行演练的团队。
治疗策略：CHIP PCI伴预防性机械循环支持
术前规划：MDT讨论，包括介入心脏病学、心脏外科、心脏麻醉和重症监护；CHIP标准确认；决定进行PCI并预防性SynFlow3.0心室辅助装置支持；根据冠状动脉内影像钙化评估制定旋磨策略；完成支架尺寸和着陆区规划
手术策略——SynFlow3.0支持的复杂高危PCI：
- 血管通路：建立左股动脉通路以部署SynFlow3.0；建立桡动脉或股动脉通路用于PCI导引导管
- SynFlow3.0部署：SynFlow3.0经皮跨瓣室性心室辅助装置——一种国产轴流泵——通过左股动脉穿过主动脉瓣进入左心室；激活装置以提供持续的左心室卸载和血流动力学支持；在进行PCI之前确认血流动力学参数在目标范围内
- 病变准备：进行旋磨术以修饰重度钙化病变——去钙化以允许球囊扩张和支架递送；在SynFlow3.0持续支持下进行旋磨术
- PCI和支架置入：对准备好的病变进行球囊预扩张；在冠状动脉内影像指导下置入药物洗脱支架以确认最佳支架扩张和贴壁；使用非顺应性球囊进行后扩张以在钙化节段内实现完全支架扩张
- 血流动力学管理：术中血流动力学波动在SynFlow3.0在位支持下进行管理；根据需要滴定血管升压药支持；全程持续监测动脉压、心输出量和装置参数
- 手术完成：造影证实成功血运重建——靶血管TIMI 3级血流恢复；血流动力学稳定后撤除SynFlow3.0；封闭血管通路部位；患者转入心脏重症监护室监测
总手术时长：两小时
治疗过程和结果
术中
- SynFlow3.0心室辅助装置通过左股动脉成功置入；PCI前确认血流动力学支持；对钙化病变进行旋磨术；在冠状动脉内影像指导下置入药物洗脱支架；术中血流动力学波动在SynFlow3.0支持下得到管理；靶血管实现TIMI 3级血流；手术在两小时内完成，无重大并发症
术后恢复
- 患者转入心脏重症监护室进行术后监测；血流动力学稳定；无重大手术并发症
- 临床情况逐步改善；通过系列超声心动图监测心脏功能；优化抗血小板和心力衰竭药物治疗
- 患者康复出院；安排门诊心脏病学随访
- 生活质量：症状显著改善；胸闷缓解；运动耐量改善
葛医生的临床反思：SynFlow3.0不仅仅是一个安全网——它是使这项手术成为可能的原因。如果没有血流动力学支持，LVEF 30%与旋磨和球囊扩张在一个主要冠状动脉中产生的缺血相结合，将带来血流动力学崩溃的致命风险。有了SynFlow3.0在整个手术过程中提供持续的心室卸载和维持心输出量，我们能够以复杂钙化病变所需的精确度和耐心进行旋磨和支架置入——而无需在血流动力学恶化的压力下妥协或中断手术。该装置为国产的事实意义重大：这意味着患有CHIP的中国患者可以获得这种水平的血流动力学支持，而无需依赖进口技术，并且意味着以前限制中国机械循环支持辅助PCI的可及性的成本和可用性障碍可以逐步减少。这位患者来找我们时，被告知他的冠状动脉疾病过于复杂，心脏过于虚弱，无法进行干预。他出院时，冠状动脉已血运重建，症状已缓解。这就是有了适当支持技术的CHIP PCI所能实现的。
专家评论——葛均波医生
1. CHIP患者：定义复杂性、风险和血运重建的理由
复杂高危及适应症PCI（CHIP）患者代表了介入心脏病学的前沿——这些患者的冠状动脉疾病严重到足以引起显著症状并损害生存，但其临床特征——左心室功能严重受损、复杂多支血管病变、高龄和多种合并症——使得血运重建的手术风险过高，以至于他们历史上被拒绝干预，仅接受药物治疗。CHIP表型由临床高风险——LVEF低于35%、血流动力学不稳定或依赖正性肌力支持——和解剖学复杂性——左主干病变、多支血管病变、重度钙化或迂曲病变或慢性完全闭塞——的组合定义。在本患者中，LVEF 30%和重度钙化迂曲冠状动脉解剖结构同时代表了CHIP表型的这两个维度。CHIP患者血运重建的理由基于以下证据：成功的血运重建——如果能安全实现——可显著改善症状、运动耐量和生活质量，并可能改善具有存活但缺血心肌的患者的生存。挑战在于，在血流动力学储备如此有限的患者中安全地实现血运重建，因为PCI期间球囊扩张产生的缺血可能引发血流动力学崩溃。机械循环支持——通过在手术产生的缺血期间维持心输出量和冠状动脉灌注压——是使安全CHIP PCI成为可能的技术。
2. CHIP PCI中的经皮机械循环支持：装置选择、部署和血流动力学管理
用于CHIP PCI的经皮机械循环支持（pMCS）装置通过在手术过程中增加心输出量、降低左心室壁应力和心肌氧耗，以及在球囊扩张和旋磨产生的缺血期间维持冠状动脉灌注压来发挥作用。可用的pMCS装置在作用机制、提供的血流动力学支持程度和血管通路要求方面有所不同。主动脉内球囊泵（IABP）——最广泛使用的pMCS装置——通过舒张期增强和收缩期卸载提供适度的血流动力学支持，但其支持不足以应对血流动力学最不稳定的CHIP患者。轴流泵装置——包括Impella系列和国产SynFlow3.0——通过将血液从左心室吸出并排入升主动脉，提供主动的左心室卸载，产生与泵流量成比例且远大于IABP可达到的血流动力学支持程度。本病例中部署的SynFlow3.0是一种中国自主研发的经皮跨瓣轴流泵，通过股动脉通路提供持续的左心室卸载——为进口轴流泵装置提供了国产替代品，该替代品已开发以满足中国患者群体的特定解剖和临床特征。在PCI开始之前部署SynFlow3.0——预防性而非抢救性支持——反映了CHIP PCI中预防性pMCS比血流动力学失衡发生后进行抢救性部署能产生更好的血流动力学稳定性和手术结果的证据。
3. CHIP PCI中的钙化冠状动脉病变：旋磨策略、支架优化和冠状动脉内影像学的作用
重度钙化冠状动脉病变是介入心脏病学中最具技术挑战性的难题之一——而且它们在CHIP患者群体中最为普遍，因为高龄、糖尿病、慢性肾病和长期冠状动脉疾病的结合会产生最严重和最广泛的冠状动脉钙化。钙化病变抵抗球囊扩张，阻碍支架充分置入，并与支架扩张不足、贴壁不良以及随之而来的支架血栓形成和再狭窄风险相关。CHIP PCI中钙化病变的管理需要系统的方法：冠状动脉内影像学——血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）——以表征钙化弧度、长度和深度并确定旋磨策略；旋磨或轨道旋磨以修饰钙化并允许球囊扩张；使用刻痕或切割球囊进行球囊预扩张以进一步准备病变；在冠状动脉内影像指导下置入药物洗脱支架以确认最佳扩张和贴壁；以及使用非顺应性球囊进行高压后扩张以在钙化节段内实现完全支架扩张。在CHIP患者中，这些步骤中的每一个都带有血流动力学风险——旋磨尤其会产生缺血期，这可能在储备严重不足的心室中引发血流动力学恶化。本病例中SynFlow3.0心室辅助装置的可用性提供了血流动力学安全裕度，使得旋磨和支架置入能够以钙化病变所需的精确度和彻底性进行——而无需在血流动力学恶化的压力下妥协手术。
CMCS上海如何协调此案例
CMCS上海在复旦大学附属中山医院的诊断、手术和康复全程中为陈先生及其家人提供支持，包括：与葛均波医生的介入心脏病团队协调优先会诊，双语审查所有既往心脏影像学、超声心动图、冠状动脉造影和临床记录；在MDT讨论、手术规划会诊和所有术后复查中提供全程双语口译；双语解释CHIP PCI手术、SynFlow3.0心室辅助装置、血流动力学支持策略、预期手术时间线以及术后监测和康复计划；协调术前超声心动图、冠状动脉内影像学和生理评估，并提供双语结果沟通和临床摘要；双语手术知情同意过程——确保患者和家人完全理解手术风险、血流动力学支持策略以及成功血运重建的预期益处；术后心脏重症监护协调，并在整个监测期间与家人进行双语沟通；以及门诊心脏病学随访协调，包括对左心室功能和抗血小板治疗管理的超声心动图再评估。
对于患有冠状动脉疾病的国际患者——包括左心室功能严重受损、冠状动脉钙化或先前评估为不适合血运重建的复杂高危病例——寻求在上海进行专业的介入心脏病学评估和治疗，复旦大学中山医院葛均波教授团队提供世界一流的CHIP PCI项目，结合先进的血流动力学支持技术、冠状动脉内影像引导的斑块切除术和支架置入术以及多学科围手术期护理。CMCS确保专家服务可及：以患者的语言，清晰协调和沟通复杂程序和康复路径的每一步，从首次专家会诊到长期心脏随访。
本病例报告已去标识化并发表用于教育目的。所有临床细节均已按照患者隐私标准匿名化。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
0 条评论