关于葛均波医生
葛均波医生是复旦大学附属中山医院心脏内科主任、心血管介入治疗中心主任。中山医院是中国在复杂冠脉介入和结构性心脏病领域最著名的学术医疗中心之一。葛医生被广泛认为是介入心脏病学领域的中国先驱，在慢性完全闭塞（CTO）血运重建、重度钙化冠状动脉病变以及血管内成像引导的精准PCI方面拥有特别的专业知识。葛医生领导了中国首批可生物降解聚合物药物洗脱支架和生物可吸收血管支架（BRS）的临床试验，他所在的中心是血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）和冲击波血管内碎石术（IVL）在复杂冠脉介入应用方面的国家参考中心。他在《JACC》、《EuroIntervention》和《Circulation》等国际领先心血管期刊上发表了大量文章，并担任多家国际心脏病学出版物的编委。他的实践融合了影像引导精准治疗、器械创新和全血管管理理念，为中国乃至亚洲的复杂PCI树立了标准。
病例概述
患者大卫·哈灵顿先生，一位64岁的英国退休工程师，主诉三年进行性劳力性胸闷和呼吸困难史，近一周内夜间阵发性呼吸困难急性加重。在中山医院进行的冠状动脉造影显示严重三支血管病变：左前降支（LAD）近中段90%狭窄，环周钙化超过270°，中段慢性完全闭塞（CTO），TIMI血流1级；左回旋支（LCX）70%分叉狭窄（Medina 1,1,1）；右冠状动脉（RCA）既往支架植入，支架内通畅。SYNTAX评分32分——正式指征为外科血运重建——但患者拒绝冠状动脉旁路移植术（CABG），并要求经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。葛均波医生设计了分阶段、影像引导的血运重建策略：首先，在IVUS引导下，采用旋磨、切割球囊和冲击波IVL对LAD进行CTO开通和钙化修饰，随后植入药物洗脱支架（DES）；其次，对LCX进行DK Crush分叉支架植入。六个月随访时，患者无心绞痛症状，运动耐量显著改善，冠状动脉CT血管造影证实LAD支架通畅，无再狭窄。
患者背景
- 姓名/国籍：大卫·哈灵顿先生（化名）——英国人
- 年龄/性别：64岁男性
- 职业：退休土木工程师——曾活跃；三年内功能进行性受限
- 主诉：3年反复胸闷、呼吸困难；1周内夜间阵发性呼吸困难急性加重
- 心血管危险因素：高血压（15年）；2型糖尿病（10年，HbA1c 7.8%）；30包年吸烟史（5年前戒烟）；血脂异常
- 既往心脏病史：2年前下壁心肌梗死——RCA PCI并植入一个药物洗脱支架
- 心电图：V1–V4导联ST段压低1 mm；T波倒置
- 超声心动图：LVEF 52%；前壁运动减弱；轻度二尖瓣反流
- SYNTAX评分：32分（高复杂性——指南推荐：CABG；患者拒绝手术并要求PCI）
冠状动脉造影及诊断
造影结果
- LAD（左前降支）：弥漫性近中段病变；最大狭窄90%；严重环周钙化（钙化弧>270°）；中段慢性完全闭塞（CTO）；TIMI血流1级
- LCX（左回旋支）：近端70%狭窄；真性分叉病变——Medina分类1,1,1
- RCA（右冠状动脉）：既往支架通畅；远端血管管腔细小
血管内成像——IVUS评估（LAD）
- 钙化：确认360°环周钙化；钙化弧超过造影评估
- 最小管腔面积（MLA）：2.1 mm²——严重限制血流
- 斑块形态：纤维帽破裂；中度血栓负荷
- 决定：单独高压球囊扩张有不可接受的冠状动脉夹层或穿孔风险——支架植入前必须进行斑块修饰
临床诊断
- 严重三支血管冠状动脉疾病——SYNTAX评分32分
- LAD近中段严重钙化慢性完全闭塞（CTO）——TIMI血流1级
- LCX近端真性分叉狭窄——Medina 1,1,1
- RCA支架内通畅确认
- 前壁功能减低（LVEF 52%）；轻度二尖瓣反流
临床决策
本病例面临三重挑战：LAD（为前壁供血的主要血管）严重钙化的CTO，患者左心室功能已受损；SYNTAX评分高，正式建议手术，但患者拒绝CABG；以及需要在没有外科支持的情况下经皮实现完全血运重建。对360°钙化CTO进行常规球囊扩张有很高的冠状动脉穿孔或急性血管闭塞风险——对于LVEF 52%且RCA区域功能不佳的患者，这些结果可能会导致血流动力学灾难。
葛均波医生的综合策略：这个病例不能简单地导丝通过并扩张球囊。IVUS告诉我们造影无法显示的一切：360°钙化，最小管腔面积2.1 mm²，纤维帽破裂。如果我们尝试在没有斑块修饰的情况下进行高压扩张，我们不是在治疗病变——而是在制造夹层。正确的顺序是：通过正确的导丝策略开通CTO，然后分三步修饰钙化——旋磨去除表层钙化，切割球囊切开纤维环，冲击波IVL击碎深层钙化——然后才植入支架。IVUS指导每一个决定。我们不猜测。我们看到。
治疗过程
阶段1 — CTO开通
指引导管：EBU 3.5, 7F
导丝策略：Fielder XT-A用于初始CTO穿入；升级至Gaia Third用于穿透钙化纤维帽并进入远端真腔
确认：IVUS和对侧注射确认远端真腔位置
尝试使用2.0 x 15 mm球囊进行首次球囊通过失败——球囊无法通过病变，证实了钙化的严重性以及在进一步扩张前进行斑块修饰的必要性。
葛医生的手术记录：在钙化血管中进行CTO开通，首先是导丝选择问题。Fielder XT-A为我们提供了初始穿透力；Gaia Third为我们提供了扭矩响应，以穿过钙化帽并在远端找到真腔。一旦导丝通过，真正的工作才开始——因为导丝通过只是开始。病变仍不能安全扩张。
阶段2 — 钙化修饰（联合斑块修饰策略）
步骤1 — 旋磨（Rotablator）：1.5 mm旋磨头推进至病变处，以160,000 rpm进行旋磨，采用点对点技术——短而受控的通过，以去除表层钙化，避免血管壁热损伤。这为后续器械通过创造了足够的通道。
步骤2 — 切割球囊：3.0 mm切割球囊推进至病变处并充盈——切割钙化斑块周围的纤维环，形成受控的纵向切口，以促进后续球囊扩张。
步骤3 — 冲击波血管内碎石术（IVL）：4.0 x 12 mm冲击波IVL球囊放置在目标病变处并充盈至6个大气压。发出十次声波压力脉冲——通过声能选择性地击碎深层钙化斑块，同时保留周围软组织和血管壁的完整性。
IVL后造影：确认钙化环破裂；获得显著管腔增益；无造影可见夹层。
葛医生的手术记录：旋磨、切割球囊和冲击波IVL的组合并非冗余——每种工具都针对钙化斑块的不同组成部分。旋磨去除表层钙化并为器械提供通道。切割球囊切开纤维环。冲击波IVL击碎旋磨头和切割球囊都无法触及的深层钙化——通过声压波穿过软组织而不会对其造成损伤。这种三步组合是目前最完善的钙化修饰策略。对于360°钙化CTO，这不是可选项。这是实现充分支架扩张的唯一安全途径。
阶段3 — 药物洗脱支架植入和优化
支架选择：选择3.5 x 38 mm可生物降解聚合物药物洗脱支架（DES）——用一个支架覆盖整个病变长度，以避免金属重叠并保留未来治疗选项。注：葛均波医生是中国可生物降解聚合物DES和生物可吸收血管支架（BRS）临床试验的主要研究者之一；“不留金属”理念——最小化永久金属植入物负荷——指导合格病变的支架选择。
植入：支架以12个大气压植入，精确定位，覆盖整个病变长度，边缘无地理失误。
后扩张（POT——近端优化技术）：使用4.0 mm非顺应性球囊进行高压后扩张——确保支架与血管壁完全贴合，消除近端段的任何扩张不足。
最终IVUS评估：
- 最小支架面积（MSA）：7.8 mm²——远高于充分扩张的阈值
- 支架扩张率：100%
- 边缘评估：无边缘夹层；无地理失误；确认病变完全覆盖
葛医生的手术记录：最终的IVUS并非形式——它是决定本次手术能否长期成功的质量控制步骤。LAD中MSA低于5.5 mm²是支架内再狭窄和支架血栓形成的最强预测因子。我们实现了7.8 mm²。这个数字是三步钙化修饰的结果——没有它，我们能达到4.5 mm²就已经是幸运了。IVUS不仅仅指导手术。它证明了手术是正确完成的。
阶段4 — LCX分叉支架植入（第二次手术）
在分阶段的第二次手术中，使用DK Crush（Double Kissing Crush）技术处理LCX真性分叉病变（Medina 1,1,1）——这是葛医生中心处理涉及重要侧支的真性分叉病变的标准方法。DK Crush技术确保了分叉嵴的完全覆盖、最佳的侧支口部支架植入，以及最终对吻球囊扩张以恢复正常分叉几何结构。最终造影和IVUS评估均证实主血管和侧支通畅。
术后管理及随访
药物管理
- 双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林100 mg每日+替格瑞洛90 mg每日两次——计划12个月，6个月时重新评估出血风险
- 降脂：瑞舒伐他汀20 mg每晚——目标LDL-C低于1.4 mmol/L（符合ACS后指南的高强度他汀治疗）
- 血糖控制：加用SGLT-2抑制剂——提供血糖控制和心血管/肾脏保护
- 血压和心力衰竭预防：启动ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）——解决高血压和超声心动图发现的轻度前壁功能障碍
6个月随访评估
- 症状：无心绞痛；休息时或中度劳力时无呼吸困难；运动耐量显著改善
- 冠状动脉CT血管造影：LAD支架通畅；无支架内再狭窄；LCX分叉支架通畅，侧支血流良好
- 超声心动图：LVEF改善至58%；前壁运动恢复正常
- LDL-C：1.1 mmol/L——达到目标
国际患者随访
葛医生的团队为哈灵顿先生建立了双语（英语和中文）随访记录，中山医院心脏科团队与他在伦敦的心脏科医生直接沟通——确保抗血小板管理、血脂监测和长期监测在医疗系统间的连续性。
延伸病例：年轻LAD病变患者的生物可吸收血管支架
葛均波医生的“不留金属”理念最有力地应用于年轻患者，因为永久金属植入物的长期后果最大。一位42岁的澳大利亚软件工程师，患有75%的近端LAD狭窄，无明显钙化，接受了IVUS引导的生物可吸收血管支架（BRS）植入——完全避免了永久金属植入。3年随访时，支架已完全吸收，血管恢复了正常的血管舒缩功能，患者在单联抗血小板治疗下仍无心绞痛。该病例被纳入中山医院BRS注册研究，为年轻局限性冠状动脉疾病患者的下一代支架设计提供了证据基础。
专家评论——葛均波医生
1. 没有影像，就没有介入：复杂PCI中IVUS的必要性
冠状动脉造影显示的是管腔的轮廓。IVUS实时显示血管壁、斑块、钙化、支架——三维的。对于钙化CTO，造影告诉我们存在问题。IVUS告诉我们问题的性质：钙化弧度、最小管腔面积、纤维帽形态、血栓负荷。没有这些信息，手术中的每一个决定都是猜测。有了这些信息，每一个决定都是基于测量的。在我们的中心，IVUS引导对于复杂PCI并非可选项——它是护理标准。数据明确：与单独的造影引导PCI相比，IVUS引导PCI可减少支架血栓形成、再狭窄和主要不良心血管事件。问题不是是否使用IVUS。问题是为什么会有人不使用。
2. 钙化联合治疗方案：旋磨、切割球囊和冲击波IVL
严重的冠状动脉钙化是介入心脏病学中最具技术挑战性的问题。单一疗法很少足够。旋磨去除表层钙化并为器械提供通道——但它无法击碎阻碍支架扩张的深层钙化。切割球囊切开纤维环——但它无法穿透钙化斑块。冲击波IVL通过球囊壁选择性地击碎深层钙化，而不会造成热损伤、血管壁创伤和旋磨头嵌顿的风险。这三者的组合——我们称之为联合治疗方案——是目前针对360°钙化病变最完善的钙化修饰策略。掌握这种组合是下一代中国乃至全球介入心脏病学家的关键技术技能。
3. 不留金属：最小植入物负荷的理念
植入冠状动脉的每一个金属支架都是永久性异物。它会阻碍未来该节段的搭桥手术。它会使未来的PCI复杂化。它带有晚期支架血栓形成的终生风险。对于64岁的患者，这些风险是可控的。对于42岁、未来40年可能发生心脏事件的患者，这些风险并非微不足道。“不留金属”理念——在病变形态允许的情况下使用可生物降解聚合物DES、生物可吸收支架或药物涂层球囊——并非理想主义。它是长期风险管理。我们植入最少量的金属，以达到最佳效果。在可实现完全支架吸收的病变中，我们的目标是让患者的血管随着时间的推移与天然冠状动脉无异。
4. 冠心病和结构性心脏病的融合
冠状动脉疾病和结构性心脏病并非独立的学科——它们是同一潜在心血管病理的表达。该患者在术前超声心动图上发现的轻度二尖瓣反流，是前壁缺血和左心室重构的直接后果。随着完全血运重建后前壁功能的恢复，二尖瓣反流可能会改善——正如在六个月时LVEF恢复到58%所证实的那样。然而，如果尽管成功血运重建但二尖瓣反流仍进展，经导管缘对缘修复（TEER——MitraClip或PASCAL）将是下一步干预。我们的中心在同一屋檐下，利用相同的影像基础设施和多学科团队进行复杂的PCI和结构性心脏病介入治疗。对于合并冠心病和结构性心脏病的患者，这种整合并非便利——而是临床必需。
CMCS上海如何协调此病例
CMCS上海（China Medical Concierge Shanghai）为哈灵顿先生的治疗路径提供了支持，从最初的海外咨询到术后六个月的随访。我们的协调工作包括：
- 抵沪前审查既往心脏病史记录、RCA PCI手术报告、超声心动图和心电图结果；将患者转诊至复旦大学附属中山医院葛均波医生介入心脏病团队
- 安排全面的术前评估：复查心电图、超声心动图、肾功能、凝血筛查和HbA1c——在患者抵达上海前由葛医生团队审查结果
对于面临复杂、高风险冠状动脉疾病的国际患者——特别是那些患有严重钙化病变、慢性完全闭塞、多支血管病变或先前治疗失败的患者——中山医院的 IVUS 引导精准、Shockwave IVL 能力、CTO 再通专业知识和“不留任何痕迹”理念相结合，代表了真正处于国际前沿的介入心脏病学标准。CMCS 旨在将患者与这些专业知识联系起来：确保评估所有血运重建选项，以他们的语言解释每一个手术决定，并精确周到地协调从入院前记录审查到术后长期监测的每一步。
本病例报告已去标识化并出于教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准进行匿名化处理。上海 CMCS 是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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