关于冉志华教授
冉志华教授是上海交通大学医学院附属仁济医院著名的胃肠病专家——仁济医院是中国炎症性肠病、胃肠肿瘤和先进内镜检查的领先中心之一。他专注于炎症性肠病、结直肠癌筛查和先进内镜手术，并领导着中国的炎症性肠病管理国家临床指南。他的研究项目加深了对炎症性肠病发病机制的理解，开发了用于结直肠癌早期检测的新型生物标志物，并开创了共聚焦激光内镜和内镜超声在胃肠道疾病精准诊断中的应用。他的临床理念认为，在炎症性肠病中，管理的目标不仅仅是症状控制——它还包括黏膜愈合、持续缓解和系统性癌症监测：因为今天实现深度缓解的患者，明天患结直肠癌的风险最低。
病例概述
陈先生（化名）是一位44岁的男性，九年前被诊断患有回结肠克罗恩病，一直通过免疫调节剂治疗和间歇性皮质类固醇进行管理。在过去的六个月里，他出现了腹痛加重、排便频率增加和体重减轻4公斤的情况——这表明尽管目前正在治疗，但疾病仍处于活动状态。他还越来越担心自己患结直肠癌的风险，因为他曾读到长期炎症性肠病会显著提高这种风险，而且他已经四年没有进行过正式的监测性内镜检查了。他前往仁济医院就诊冉志华教授。进行了高清白光和共聚焦激光内镜（CLE）的回结肠镜检查：在横结肠和降结肠中证实存在活动性黏膜炎症，CLE在乙状结肠中发现了一个12毫米的扁平病变，其内镜下特征高度提示低级别异型增生——这个病变在标准白光内镜下是不可见的。靶向活检证实为低级别异型增生。内镜黏膜下剥离术（ESD）实现了整块切除，切缘清晰；无需手术干预。同时，冉志华教授的团队优化了陈先生的炎症性肠病治疗方案——转为使用TNF-α抑制剂的生物制剂治疗——并在十二周随访内镜检查中证实了黏膜愈合。陈先生感慨道：“我与克罗恩病斗争了近十年，从未进行过适当的癌症检查。冉教授的团队发现了一些用标准内镜无法看到的东西，并在它变得严重之前处理掉了。我非常感激。”
诊断评估
高清白光成像回结肠镜检查评估了黏膜炎症的范围和严重程度，描述了克罗恩病活动的分布，并为高级成像提供了平台。共聚焦激光内镜（CLE）——一种实时活体显微镜技术，可在内镜检查期间提供黏膜表面的细胞级成像——系统地应用于结肠，在乙状结肠中发现了一个12毫米的扁平病变，其内镜下特征表现为隐窝结构紊乱和细胞异型，符合异型增生。CLE识别出的病变的靶向活检在组织病理学上证实为低级别异型增生。内镜超声评估了异型增生病变的深度，并证实没有黏膜下侵犯，从而确定了适用于内镜而非手术切除。粪便钙卫蛋白和C反应蛋白定量了全身和黏膜炎症活动。MRI小肠造影描述了克罗恩病的小肠成分并排除了穿透性并发症。胃肠病学、结直肠外科和病理学等多学科会诊确认了内镜切除策略和炎症性肠病治疗方案优化计划。
冉教授的术前评估：长期结肠克罗恩病患者患结直肠癌的风险显著升高——这种风险与结肠炎症的持续时间和范围以及监测的充分性直接相关。这位患者已有九年活动性结肠疾病，四年未进行监测性内镜检查。标准白光检查是我们的起点，但对于具有这种风险特征的患者，CLE是为我们提供实时细胞级分辨率的工具。如果这里存在异型增生，我们需要在它进展之前发现它。炎症性肠病治疗方案也需要解决：活动性炎症本身就是癌症的危险因素，实现黏膜愈合与监测性内镜检查同样重要。
治疗策略与过程
诊断：一名44岁患者，有9年炎症性肠病病史，诊断为活动性回结肠克罗恩病伴疾病控制不佳，以及共聚焦激光内镜监测发现乙状结肠低级别异型增生。
治疗原则：同时管理两个相互关联的问题——内镜切除异型增生病变以消除癌前病变，以及优化炎症性肠病治疗方案以实现黏膜愈合并降低持续的结直肠癌风险。
- 乙状结肠异型增生病变的内镜黏膜下剥离术（ESD）：黏膜下注射以抬高病变；环周黏膜切开；黏膜下剥离以实现整块切除；标本完整取出（12毫米）；组织病理学证实为低级别异型增生，侧切缘和深切缘清晰；无穿孔或明显出血；患者于次日出院
- 炎症性肠病治疗方案优化：停用免疫调节剂治疗；启动TNF-α抑制剂（阿达木单抗）生物制剂治疗；完成诱导剂量；在诱导期间使用皮质类固醇过渡治疗并于八周内逐渐减量
- 十二周随访内镜检查：横结肠和降结肠黏膜愈合证实；Mayo内镜评分0；粪便钙卫蛋白正常化；CRP在正常范围内；ESD切除部位愈合，无残留或复发异型增生
- 监测和维持计划：安排年度CLE结肠镜监测；生物制剂治疗持续进行药物浓度监测；每三个月监测炎症性肠病临床活动和生物标志物；根据已实现的黏膜愈合更新结直肠癌风险分层
冉教授的临床反思：本病例中的CLE发现是改变患者病程的结果。一名长期结肠克罗恩病患者，其12毫米的扁平异型增生病变在白光内镜下不可见，经内镜切除且切缘清晰——这正是监测旨在实现的结果。炎症性肠病优化同样重要：黏膜愈合不仅是一个临床目标，它还是一种癌症预防策略。处于有效生物制剂治疗深度缓解的患者，与持续活动性炎症的患者相比，其结直肠癌风险谱根本不同。这两个干预措施共同为陈先生带来了最佳的长期预后。
专家评论 — 冉志华教授
1. 炎症性肠病患者的结直肠癌风险：系统监测和黏膜愈合作为癌症预防的理由
患有长期结肠炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎和累及结肠的克罗恩病）的患者，与一般人群相比，患结直肠癌的风险显著升高。这种风险的大小取决于病程、结肠受累范围、黏膜炎症严重程度以及是否存在原发性硬化性胆管炎。其生物学机制已明确：慢性黏膜炎症驱动上皮损伤和修复的循环，产生致突变环境，可能发展出异型增生——结直肠癌的前兆。其临床意义是双重的。首先，系统性内镜监测至关重要：炎症性肠病中的异型增生通常是扁平的、多灶性的，并且在标准白光内镜下不可见，需要先进的成像技术才能可靠检测。其次，通过有效的药物治疗实现并维持黏膜愈合本身就是一种癌症预防策略：深度缓解可降低炎症性肠病患者结直肠癌风险的证据现在已相当充分，它为活动性结肠疾病患者使用生物制剂提供了令人信服的肿瘤学依据。
2. 炎症性肠病监测中的先进内镜成像：共聚焦激光内镜与异型增生的精准检测
共聚焦激光内镜（CLE）是一种实时活体显微镜技术，可在内镜检查期间提供胃肠道黏膜的细胞级成像，无需组织活检。通过内镜尖端发射低功率激光，并检测局部或静脉注射造影剂发出的荧光信号，CLE可以生成高达1000倍放大倍数的图像——足以实时观察单个隐窝、杯状细胞和血管结构。在炎症性肠病监测背景下，CLE可以对通过内镜下异型增生特征识别的病变进行靶向活检，与随机活检方案相比，显著提高了诊断率。冉志华教授的团队一直处于CLE在中国应用的前沿，开发并验证了用于炎症性肠病异型增生检测的内镜下标准，并证明CLE引导的靶向活检比标准白光内镜随机活检每次手术能检测到更多异型增生病变。其临床影响是直接的：更早地检测到异型增生，更频繁地适用于内镜而非手术切除，并改善了高结直肠癌风险患者的长期预后。
3. 克罗恩病中的生物制剂治疗：实现黏膜愈合并重新定义治疗目标
克罗恩病的治疗模式已因生物疗法的出现而改变——TNF-α抑制剂、整合素拮抗剂和IL-12/23抑制剂——这些疗法靶向特定的炎症通路，并能在一部分对传统免疫调节剂治疗反应不充分的患者中诱导并维持黏膜愈合。从基于症状到内镜治疗目标——从临床缓解到黏膜愈合，并日益发展到组织学缓解和透壁愈合——的转变，反映了人们认识到症状控制和黏膜愈合并非等同的结局，并且黏膜愈合与显著更好的长期预后相关：更低的住院率、手术率，以及——如上所述——结直肠癌的发生率。冉志华教授的团队为定义中国临床实践中这些治疗目标的国家炎症性肠病管理指南做出了贡献，并参与了评估生物疗法在中国炎症性肠病人群中疗效和安全性的多中心研究。克罗恩病生物疗法选择的实用框架需要考虑疾病表型、既往治疗史、合并症，以及——日益重要的——治疗药物监测以优化剂量并防止应答丧失。
CMCS上海如何协调此案例
CMCS上海在患者陈先生及其家人在上海交通大学仁济医院的诊断、内镜检查和治疗全程中提供支持，包括：与冉志华教授的胃肠病团队协调优先咨询；在所有胃肠病咨询、内镜检查计划讨论和随访预约中提供双语口译；双语解释炎症性肠病疾病活动评估、CLE监测结果、异型增生诊断以及内镜切除和炎症性肠病优化方案；协调包括CLE在内的回结肠镜检查、内镜超声、MRI小肠造影和实验室评估，并进行双语结果沟通；ESD和生物制剂治疗启动的双语知情同意；ESD术后协调，包括组织病理学结果沟通和伤口愈合随访；生物制剂治疗启动协调，包括治疗前筛查、诱导治疗安排和治疗药物监测；以及长期监测协调，包括年度CLE结肠镜检查安排和炎症性肠病生物标志物监测。
对于患有炎症性肠病或寻求结直肠癌筛查和监测的国际患者和在华外籍人士，冉志华教授在仁济医院的团队提供了中国经验最丰富的炎症性肠病和先进内镜项目之一。CMCS确保专家服务触手可及——以患者的语言，每一步都得到清晰的协调和沟通。
本病例报告已去除身份信息并为教育目的发布。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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