关于冉志华医生
冉志华医生是上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任——该院是中国炎症性肠病、结直肠癌筛查和先进治疗内镜技术方面的顶尖学术中心之一。他在炎性肠病相关的异型增生和结直肠肿瘤的诊断和治疗方面是全国公认的领导者，尤其擅长在慢性结肠炎这一技术要求较高的背景下进行色素内镜、放大内镜和内镜黏膜下剥离术（ESD）。冉医生以“精准内镜诊断而非经验性监测是IBD癌症预防的基础，器官保留性内镜切除应作为局部异型增生的一线治疗，只要能确保肿瘤学安全”为诊疗理念。他在Gut、Gastroenterology和Journal of Crohn's and Colitis等期刊发表了大量文章，并担任中华医学会消化病学分会和中国IBD质量评估中心的专家委员会成员。
病例概述
詹姆斯·惠特菲尔德先生，一位38岁的英国软件工程师，常驻上海，有8年全结肠溃疡性结肠炎病史，近一个月出现黏液血便加重并伴有里急后重。他一直服用美沙拉嗪，但已三年未进行监测性结肠镜检查。其父亲在55岁时被诊断出结直肠癌，家族史有结直肠癌。梅奥评分6分（中度活动）；粪钙卫蛋白超过1,000 μg/g。冉志华医生通过窄带成像（NBI）和放大内镜进行高清结肠镜检查，在乙状结肠-降结肠连接处发现一个2.0 cm × 1.5 cm Paris 0-IIa型病变，NBI显示褐色背景和不规则微血管，放大内镜显示V-I型腺管开口模式——高度提示高级别异型增生（HGD）。靶向活检证实为HGD伴局灶性黏膜内癌（维也纳分类4.2）。冉医生选择器官保留性内镜黏膜下剥离术（ESD）而非全结肠切除术，在90分钟内实现了R0整块切除，无穿孔。最终病理证实为HGD伴局灶性Tis，水平和垂直切缘阴性。患者转用维得利珠单抗以维持黏膜愈合，并于术后第五天出院。
患者背景
- 姓名/国籍：詹姆斯·惠特菲尔德先生（化名）——英国籍；常驻上海的软件工程师
- 年龄/性别：38岁男性
- 主诉：反复黏液血便8年；近1个月加重并伴有里急后重
- IBD病史：8年前诊断为全结肠溃疡性结肠炎；服用美沙拉嗪维持治疗；近3年未进行常规监测性结肠镜检查
- 家族史：父亲在55岁时诊断为结直肠癌——一级亲属患结直肠癌（高危因素）
- 疾病活动度：梅奥评分6分（中度）；粪钙卫蛋白 >1,000 μg/g；C反应蛋白 45 mg/L；血沉 30 mm/h
- 血液学：血红蛋白 105 g/L（轻度贫血）
- 肿瘤标志物：癌胚抗原 5.2 ng/mL（轻度升高）；CA19-9正常
内镜评估
设备和技术
- 平台：奥林巴斯HQ290高清结肠镜，具备NBI和光学放大功能
- 结肠炎范围：从直肠到盲肠的全结肠受累——弥漫性黏膜充血、颗粒状和多发假息肉
靶病变特征
- 位置：乙状结肠-降结肠连接处
- 形态：2.0 cm × 1.5 cm 轻微隆起病变——巴黎分类0-IIa型
- 白光内镜：结节状表面；轮廓不规则；与周围炎性黏膜界限清晰
- NBI发现：褐色背景（异常黏膜血管）；不规则微血管——这两个特征高度提示HGD或早期癌
- 放大内镜（Kudo腺管开口模式）：V-I型（非结构性/不规则）——提示正常腺体结构丧失；对HGD或黏膜内癌具有高预测价值
靶向活检
- 技术：对病变及其周围黏膜进行四象限靶向活检
- 结果：结肠腺体高级别异型增生（HGD）；局灶区域可疑黏膜内癌——维也纳分类4.2类
冉医生的诊断笔记：仅凭白光内镜会漏诊大多数炎性结肠中的扁平异型增生病变。NBI上的褐色背景并非细微发现——它是一个红色警示，告诉你黏膜血管异常。放大内镜下的V-I型腺管开口模式告诉你腺体结构已破坏。两者结合，在证实为其他情况之前，意味着HGD。我们不会等到活检结果告诉我们这个病变是危险的。内镜表现已经表明了这一点。
临床决策
三个复合因素决定了治疗决策：一位38岁患者，患有8年全结肠UC——使其处于IBD相关结直肠癌的最高风险类别；一级亲属有结直肠癌家族史，增加了基线风险；以及经组织学证实的HGD病变伴局灶性黏膜内癌——浸润性癌的直接前体。
传统方法——全直肠结肠切除术并回肠储袋肛管吻合术（IPAA）——将完全消除癌症风险，但代价是永久性改变肠道功能、储袋失败的风险，以及对年轻专业人士生活质量的深远影响。
冉志华医生的器官保留策略：当疾病无法通过内镜控制时——例如病变多灶性、切缘无法确定或有黏膜下浸润证据时，全结肠切除术是正确的选择。但这个病变不符合这些标准。它局限、形态明确，NBI和腺管开口模式告诉我们它没有超出黏膜层浸润。对于Tis病变，ESD能达到与结肠切除术相同的肿瘤学效果——完整切除，切缘阴性——而且无需切除结肠。对于38岁的患者，生活质量的这种差异并非次要考虑。这是精准内镜的全部意义所在。
内镜黏膜下剥离术（ESD）
第一阶段 — 标记和黏膜下注射
麻醉：静脉丙泊酚镇静，持续生命体征监测。
病变标记：用双刀电凝器在病变周围3毫米的环形边缘进行标记——在注射导致解剖结构变形之前确定切除边界。
黏膜下注射：甘油果糖加靛胭脂和肾上腺素——靛胭脂将黏膜下层染成蓝色，为剥离提供视觉平面；肾上腺素减少术中出血。在UC患者中，慢性炎症引起的黏膜下纤维化常常会影响抬举征——注射液无法像在正常组织中那样抬高黏膜。这是IBD背景下ESD的主要技术挑战。
冉医生的技术笔记：当抬举征不佳时，经验不足的内镜医生会停止操作。经验丰富的内镜医生会进行调整。UC中抬举不佳意味着纤维化——黏膜下平面与固有肌层粘连。我们使用透明帽创造牵引，我们逐步而非一次性注射，我们直接在黏膜下纤维的直视下进行剥离，而不是依赖液体垫。技术不同。肿瘤学目标相同。
第二阶段 — 环周切开和黏膜下剥离
器械：IT刀-2（绝缘头电外科刀）——绝缘头在剥离粘连的黏膜下组织时可防止意外的全层穿孔。
剥离：沿标记点完成环周黏膜切开，然后从近端到远端系统地进行黏膜下剥离。在整个过程中都遇到了黏膜下层与固有肌层之间致密的纤维化粘连——需要透明帽辅助反牵引以暴露剥离平面，并精确调整刀具角度以保持正确的深度。
止血：用Coagrasper热活检钳控制小血管出血——防止剥离视野模糊并降低术后延迟出血的风险。
第三阶段 — 整块切除和标本处理
结果：实现完整的整块切除——病变作为一个完整的、未碎裂的标本被移除，保留了对侧缘和深切缘进行组织学评估的能力。手术持续90分钟。术中失血量约10毫升。无穿孔。
标本处理：切除的标本立即平铺在软木板上并用福尔马林固定——防止收缩并确保病理学家准确评估切缘。
病理和术后过程
最终ESD病理
- 标本大小：2.0 cm × 1.8 cm
- 诊断：管状绒毛状腺瘤伴高级别异型增生（HGD）；局灶性黏膜内癌（Tis）
- 切缘：水平切缘阴性；垂直（深）切缘阴性——确认为R0切除
- 淋巴血管浸润：无
- 黏膜下浸润：无——证实内镜切除具有肿瘤学治愈性
术后管理
- 第0-1天：禁食；静脉输液；监测生命体征以防出血或穿孔
- 第1-2天：开始清流饮食；无出血或腹膜刺激征
- IBD治疗：静脉注射糖皮质激素诱导治疗活动性结肠炎；转用维得利珠单抗（肠道选择性抗整合素生物制剂）维持治疗——旨在实现内镜下黏膜愈合，以减少未来异型增生的基础
- 出院：术后第5天；无并发症
随访方案
- 3个月：结肠镜检查以评估ESD瘢痕愈合并排除局部复发；对结肠剩余部分进行四象限随机活检
- 6-12个月：高清色素内镜监测，结合NBI和放大内镜；监测维得利珠单抗谷浓度
- 每年：全面的监测性结肠镜检查，结合靶向和随机活检；监测CEA
专家点评 — 冉志华医生
1. IBD监测：指南与实践之间的差距
该患者具有IBD相关结直肠癌的所有主要危险因素：病程超过8年、全结肠受累、炎症控制不佳以及结直肠癌一级家族史。目前的国际指南——英国胃肠病学会、欧洲克罗恩病和结肠炎组织——建议对这类高风险患者每年进行结肠镜监测。他已经三年没有进行结肠镜检查了。我们发现的病变是2厘米，伴有局灶性黏膜内癌。如果他晚两年就诊，同样的病变可能已经是一个侵袭性的T1或T2期癌症，需要进行结肠切除术，甚至可能需要淋巴结清扫。IBD癌症预防最重要的干预措施不是内镜技术——而是确保患者按时接受监测。依从性和系统性的随访基础设施是所有技术专长的基础。
2. 先进内镜成像：白光无法看到之处
在炎症性结肠中检测异型增生是诊断性内镜检查中最具技术挑战性的任务之一。慢性炎症会形成黏膜不规则的背景——颗粒状、假息肉、血管扭曲——这会掩盖白光检查下的扁平异型增生病变。用靛胭脂染料喷洒的色素内镜或电子色素内镜（NBI、BLI、FICE）通过突出表面微结构和血管模式来增强异型增生和非异型增生黏膜之间的对比。本病例中的两个关键NBI发现——褐色背景着色和不规则微血管——反映了异型增生组织的异常血管生成和腺体破坏。放大内镜下的V-I型腺管开口模式证实了正常腺窝结构的丧失。总而言之，这些发现为HGD提供了活检前的诊断，在经验丰富的操作者手中，其敏感性和特异性均超过90%。我们不会对整个结肠进行随机活检并等待病理结果来发现异型增生。我们使用先进成像首先发现它，然后通过活检确认。
3. IBD中的ESD：技术要求和肿瘤学依据
IBD结肠中的ESD比非IBD结肠中的ESD更困难。慢性透壁炎症导致黏膜下纤维化，这会消除用于剥离的正常组织平面。抬举征——内镜医生判断黏膜下注射是否已将黏膜与固有肌层分离的主要安全指标——常常缺失或减弱。穿孔的风险更高，手术时间更长，对操作者的技术要求也更高。这些挑战是真实存在的。但通过适当的专业知识和技术，它们也是可以克服的。对于局灶性IBD相关HGD，ESD优于结肠切除术的肿瘤学依据很简单：对于切缘阴性且无淋巴血管浸润的Tis病变，淋巴结转移的风险实际上为零。结肠切除术没有额外的肿瘤学益处。它只会增加并发症。ESD不是一种妥协——它是针对正确适应症的正确手术。
4. 维得利珠单抗和黏膜愈合：减少未来癌症基底
切除异型增生病变可以解决即时的肿瘤威胁。它无法解决导致异型增生基底的潜在炎症性疾病。因此，IBD患者ESD术后管理必须同时追求两个目标：监测切除部位的局部复发，以及优化疾病控制以降低结肠其他部位异时性异型增生的风险。维得利珠单抗——一种肠道选择性抗整合素单克隆抗体——被选用于该患者，因为它具有良好的长期安全性，并且在实现UC内镜下黏膜愈合方面显示出疗效。黏膜愈合并非一个美容终点。它是长期UC患者异型增生风险降低最有力的预测指标。愈合的黏膜是受保护的黏膜。这是内镜切除后积极医疗优化的生物学依据。
CMCS上海如何协调此病例
CMCS上海为惠特菲尔德先生提供了从初步咨询到ESD术后监测安排的全程支持，包括：术前审查外部结肠镜报告、病理切片和美沙拉嗪治疗记录；转诊至仁济医院IBD和高级内镜中心的冉志华医生；在所有咨询和知情同意讨论中提供双语口译；协调高清结肠镜检查与NBI和放大内镜的安排；实时向患者家属更新手术进展；术后监测沟通，包括住院五天期间的每日双语更新；出院计划，包括维得利珠单抗输注安排、饮食指导以及英国胃肠病学家的随访结肠镜预约；协调三个月监测性结肠镜检查，并将结果翻译并直接传达给患者在英国的胃肠病医生；以及与冉医生团队和患者海外医生直接联络，建立长期年度监测方案。
对于需要在上海进行高级内镜监测和干预的炎症性肠病国际患者，仁济医院冉志华医生团队代表了国际前沿的IBD和内镜肿瘤学专业知识。CMCS确保每位国际患者都能获得这些专业知识——以他们的语言，并在每一步都告知其海外医生，从第一次监测性结肠镜检查到长期缓解维持。
本病例报告已去标识化并发布，旨在教育。所有临床细节均已按照患者隐私标准匿名处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
0 条评论