关于华克勤医生
华克勤医生是复旦大学附属妇产科医院（国际上称为“红房子医院”，是中国妇科肿瘤手术、微创妇科和生殖医学领域的领先学术中心之一）妇科肿瘤科主任。他是宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌腹腔镜肿瘤手术领域的全国知名专家，也是中国神经保留性广泛子宫切除术的先驱——这项技术在实现肿瘤完全切除的同时，保留了膀胱、直肠和性器官的自主神经支配。华医生的诊疗理念是，根治性癌症手术与功能保留并非相互竞争的目标，而是同时履行的义务。他所在的中心是荧光引导吲哚菁绿（ICG）前哨淋巴结定位、腹腔镜广泛子宫切除术中的无接触肿瘤技术以及加速康复外科（ERAS）方案的全国示范基地，该方案已使部分早期宫颈癌患者在24-48小时内出院。他在《妇科肿瘤学》、《国际妇科癌症杂志》和《外科肿瘤学年鉴》等期刊上发表了大量文章，并担任中华医学会妇科肿瘤学分会专家委员会委员。
病例概述
索菲·雷纳德女士，34岁，法国人，巴黎某营销总监。主诉性交后出血3个月，HPV16阳性。阴道镜活检证实为中分化宫颈鳞状细胞癌，侵犯深度6毫米，宽度小于7毫米。盆腔MRI显示宫颈间质环中断，无宫旁浸润。PET-CT证实宫颈局部FDG摄取，无淋巴结或远处转移。FIGO 2018 IB1期。雷纳德女士未生育，强烈希望保留卵巢内分泌功能和术后性生活质量。华克勤医生设计了荧光引导腹腔镜神经保留性广泛子宫切除术（Piver III型），并辅以盆腔淋巴结清扫、选择性腹主动脉旁淋巴结取样、术中ICG卵巢灌注确认和严格的无接触肿瘤技术。最终病理结果：切缘阴性，0/28淋巴结阳性，脉管内癌栓（LVSI）存在。建议进行辅助放化疗。术后3个月随访：术后第1天拔除导尿管，排尿后残余尿量低于50毫升；FSFI评分与基线无显著下降；FSH和LH证实卵巢内分泌功能保留。
患者背景
- 姓名/国籍：索菲·雷纳德女士（化名）——法国人
- 年龄/性别：34岁女性
- 职业：营销总监——工作要求高；需国际出差；对生活质量有高期望
- 主诉：性交后出血3个月；常规筛查HPV16阳性
- 妇科病史：未生育；无既往妊娠史；月经周期规律
- 患者目标：肿瘤彻底切除；保留卵巢内分泌功能（避免手术性绝经）；保留术后性功能（神经保留）
- 妇科检查：宫颈前唇菜花状外生性病变，直径2厘米；双合诊——宫旁组织未增厚，弹性正常
- 阴道镜活检：中分化鳞状细胞癌；浸润深度6毫米；水平扩散小于7毫米
影像学与诊断
盆腔MRI增强扫描
- 肿瘤：局限于宫颈；T2像显示间质环中断；DWI高信号，ADC值降低——高度细胞恶性肿瘤
- 宫旁：无浸润
- 淋巴结：无可疑盆腔或腹主动脉旁淋巴结
PET-CT
- 宫颈：局灶性FDG摄取——原发恶性肿瘤确诊
- 淋巴结及远处：无异常代谢活动——排除转移
临床分期及诊断
- FIGO 2018分期：IB1期——病灶局限于宫颈，最大径2厘米
- 组织学：中分化鳞状细胞癌
- 手术方案：Piver III型广泛子宫切除术（宫旁切除≥3厘米；阴道残端≥2厘米）+ 双侧盆腔淋巴结清扫 + 选择性腹主动脉旁取样
- 功能目标：ICG灌注确认下保留卵巢；保留腹下神经+盆腔内脏神经
临床决策
本病例由三个相互关联的优先事项决定：肿瘤学上完全的广泛子宫切除术，具有足够的切缘；保留对膀胱、直肠和性器官的自主神经支配——这在高达40%的患者中因传统广泛子宫切除术而受损；以及在高位子宫动脉结扎后确认卵巢血供完整，以保护34岁的患者免于手术性绝经。
华克勤医生的手术策略：广泛子宫切除术有四个关键结构：输尿管、子宫血管、阴道旁血管和自主神经。在腹腔镜放大下，我们都能看到它们。腹下神经是髂总动脉分叉处的一根白色索状结构。盆腔内脏神经纤维穿过主韧带。我们在其附近进行任何切割之前都会识别它们。我们只切割血管结构。宫旁切缘相同。阴道残端相同。淋巴结清扫相同。唯一的区别是，这位患者将在术后第一天正常排尿，并且不会在34岁进入绝经期。这个区别就是神经保留方法的全部意义。
手术过程
阶段1——体位和Trocar放置
体位：头低位截石位；CO₂气腹12–14 mmHg
Trocar：五孔法——10毫米脐部摄像孔；双侧5毫米和12毫米操作孔
无接触准备：气腹前阴道填塞聚维酮碘纱布——封闭阴道腔以防止肿瘤细胞腹腔播散
阶段2——子宫动脉高位结扎、淋巴结清扫和ICG卵巢灌注确认
在髂总动脉水平双侧打开腹膜后间隙。子宫动脉在其起源处（髂内动脉）被结扎——最大限度地减少宫旁血管化，同时保留卵巢韧带血管长度。
ICG卵巢灌注评估：子宫动脉结扎后，静脉注射ICG。双侧卵巢均显示迅速均匀的近红外荧光——证实通过卵巢动脉的灌注完整，独立于已结扎的子宫分支。
华医生的手术记录：对于34岁的患者，保留卵巢是不够的。我们必须确认其灌注。ICG实时提供答案。如果卵巢不发光，我们立即调整。在本例中，双侧卵巢灌注良好。患者不会进入绝经期。
盆腔淋巴结清扫：使用超声刀系统性双侧解剖——髂外、髂内、闭孔窝。全程识别并保留闭孔神经。总共获取：28个淋巴结。
腹主动脉旁取样：选择性取样至肠系膜下动脉水平（L3）——考虑到术前活检的深部间质浸润和LVSI——以进行准确分期和放疗野设计。
阶段3——神经保留性广泛宫旁解剖
腹下神经（交感神经——膀胱颈和尿道括约肌）：输尿管跨越髂总血管作为主要的解剖标志。在骶前间隙输尿管内侧，识别腹下神经为白色索状结构，并使用冷剪刀和钝性分离进行游离——神经附近不使用电凝。神经外侧的宫旁组织被切除，以达到≥3厘米的肿瘤学切缘。
盆腔内脏神经（副交感神经——膀胱逼尿肌和性功能）：在深部子宫静脉穿过主韧带的水平，识别S2-S4内脏神经纤维汇聚向腹下神经丛。主韧带以靶向方式进行分离——血管成分切断，后叶的神经纤维束保留。在任何切割之前使用神经刺激器探头确认其身份。
华医生的手术记录：主韧带并非单一结构——它包含血管、结缔组织和神经。传统的广泛子宫切除术将其整块切除。神经保留方法将其分为三个独立的结构：血管切断，结缔组织切断，神经保留。在十倍腹腔镜放大下，这种区别是可见的。这不是一个更长的手术。它只是一个更细致的手术。
阶段4——阴道残端切除和标本取出
阴道在肿瘤边缘下方≥2厘米处横断。整个标本——子宫、宫颈、宫旁、阴道残端——放入腹腔镜取物袋中，并通过阴道后穹窿取出，消除了Trocar口种植的风险。阴道穹窿用间断可吸收缝线腹腔镜下缝合。
术后管理与随访
ERAS方案
- 镇痛：多模式——术前对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药；术中局部浸润；患者自控静脉镇痛；6小时口服药物转换
- 口服摄入：2小时清流质；6小时普食
- 活动：6小时辅助下床活动
- 导尿管：术后第1天拔除——得益于保留的逼尿肌神经支配
病理结果
- 组织学：中分化鳞状细胞癌
- 切缘：所有切缘阴性——宫旁、阴道残端、输尿管
- 淋巴结：0/28阳性
- 脉管内癌栓（LVSI）：存在——高危因素
- 深部间质浸润：确认——高危因素
- 分子分型：进行以评估辅助治疗降阶梯资格
辅助治疗
根据GOG 109 / NCCN指南，考虑到LVSI和深部间质浸润，建议辅助同步放化疗（CCRT）并用顺铂增敏。放疗野上界根据腹主动脉旁取样结果确定——避免不必要地照射未受累的淋巴结组织。
3个月功能结果
- 膀胱：术后第1天排尿后残余尿量低于50毫升；3个月无尿失禁或尿潴留——证实逼尿肌神经支配完整
- 性功能：FSFI与术前基线无显著下降——性唤起、润滑和高潮功能保留
- 卵巢内分泌功能：FSH和LH在正常绝经前范围内；无血管舒缩症状
- 肿瘤状态：3个月评估无复发；CCRT完成无显著毒性
扩展病例：晚期卵巢癌的腹腔镜分期和中间性减瘤术
华克勤医生的微创手术专长延伸至妇科肿瘤学中最复杂的场景：需要分期、新辅助化疗反应评估和中间性细胞减灭术的晚期卵巢癌。一位52岁的加拿大女性，被诊断为FIGO IIIc期高级别浆液性卵巢癌——双侧卵巢肿块、大网膜癌结节和盆腔腹膜种植。原发性减瘤术被评估为次优细胞减灭术的高风险。华医生进行了诊断性腹腔镜检查，包括腹膜活检和Fagotti评分评估，确认符合卡铂和紫杉醇新辅助化疗（NACT）的条件。经过三个周期的NACT后，患者CA-125正常化，CT证实部分缓解，随后进行中间性腹腔镜细胞减灭术，实现了完全大体切除（R0）。术后18个月随访，患者在贝伐珠单抗维持治疗下仍处于完全缓解状态。此病例阐释了在晚期卵巢癌中，手术和化疗的顺序必须个体化——而腹腔镜评估是确定原发性减瘤术与中间性减瘤术资格的最准确工具。
专家评论——华克勤医生
1. 微创手术意味着精确解剖，而非小切口
广泛子宫切除术有四个关键的解剖关系：输尿管、子宫血管、阴道旁血管和自主神经。在十倍光学放大的腹腔镜下，它们细节清晰可见，这是开腹手术无法比拟的。腹下神经是一根白色的索状结构。盆腔内脏神经纤维是可识别的束状结构。ICG增强的卵巢血管在近红外光下发出绿色荧光。妇科肿瘤学中的微创手术不是为了制造更小的伤口。它是为了看得更清楚，切割更精确，保留更完整。腹腔镜不是广泛子宫切除术的限制。它是其最高体现。
2. 卵巢双重保护：没有灌注确认，保留是不够的
对于接受广泛子宫切除术的年轻患者，保留卵巢是一个既定目标——但这个目标可能会悄然失败。高位子宫动脉结扎可能会在部分患者中中断卵巢血供的吻合贡献。如果卵巢被保留但其血供受损，患者会在数月后FSH升高之前悄然进入手术性绝经。ICG荧光血管造影消除了这种不确定性。我们注射ICG，在近红外光下观察卵巢，立即就能知道它们是否灌注良好。没有灌注确认的卵巢保留是不完整的。我们不会在不知道卵巢是否存活的情况下离开手术室。
3. 腹主动脉旁淋巴结策略：基于风险分层的选择性清扫
数据不支持所有IB1期患者常规进行腹主动脉旁清扫——其阳性率低，发病率真实存在，淋巴水肿风险不容忽视。我们的策略是风险分层：对于小于2厘米、无LVSI且盆腔淋巴结阴性的肿瘤，不进行腹主动脉旁取样。对于存在深部间质浸润、LVSI或任何可疑盆腔淋巴结的肿瘤，我们至少取样至肠系膜下动脉水平。原因不仅仅是分期准确性——更是放疗野的设计。如果腹主动脉旁淋巴结受累而我们不知道，放疗医生设计的盆腔野就会遗漏病灶。这种复发可以通过20分钟的取样程序预防。
4. 未来：日间广泛子宫切除术和分子降阶梯治疗
两项进展正在重塑早期宫颈癌的管理。首先是ERAS实现的住院时间缩短：通过神经保留腹腔镜技术和多模式镇痛，我们正在部分IB1期患者中实现24-48小时出院。其次是辅助治疗的分子降阶梯：分子分型——包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷和错配修复状态——正在识别可以安全省略化疗的亚组，从而避免患者不必要的毒性。这些是我们与国际妇科肿瘤团队研究合作的方向。
CMCS上海如何协调此病例
中国医疗礼宾服务上海（CMCS）为雷纳德女士的护理路径提供了支持，从最初的海外咨询到术后三个月随访及辅助治疗协调。我们的协调工作包括：
- 术前审查阴道镜活检病理、盆腔MRI、PET-CT和HPV基因分型结果；转诊至复旦大学附属妇产科医院华克勤医生的妇科肿瘤团队
- 安排在红房子医院进行全面的术前评估：重复盆腔MRI（含DWI序列）、PET-CT复查、麻醉下妇科检查和多学科肿瘤会诊——在抵达上海前确认FIGO 2018分期并最终确定手术策略
- 术前会诊期间的双语口译——包括详细解释IB1分期、Piver III型理由、神经保留技术及其功能影响、ICG卵巢灌注方案、无接触肿瘤学原则和腹主动脉旁取样策略
- 协助知情手术同意——确保雷纳德女士完全理解肿瘤学目标、神经保留目标、预期术后第1天拔除导尿管以及根据最终病理结果可能进行辅助治疗
- 手术入院后勤：腹腔镜手术室排程、麻醉术前评估、ICG荧光成像设备确认以及陪同伴侣的住宿支持
- 住院期间全程现场医疗口译——包括ICG结果解释、ERAS方案指导、术后第1天排尿试验支持和出院计划
- 病理结果协调：完整病理报告的双语翻译，包括LVSI状态、切缘评估、淋巴结数量和分子分型结果；解释高危因素影响和辅助放化疗建议
- 辅助治疗协调：转诊放疗科进行放化疗计划；结合腹主动脉旁取样结果的放疗野设计沟通；顺铂增敏排程和毒性监测联络
- 三个月随访协调：FSFI评估、FSH/LH内分泌检查、盆腔检查和MRI排程；结果翻译并传达给雷纳德女士在巴黎的妇科医生；根据NCCN指南建立监测计划
- 长期监测计划：年度盆腔MRI方案；华医生团队与巴黎妇科肿瘤团队之间的直接沟通渠道，用于复发监测和挽救性治疗计划
对于面临宫颈癌、卵巢癌或其他复杂妇科恶性肿瘤的国际患者——特别是那些年轻、未生育过或被告知根治性手术会损害其膀胱功能、性功能或激素状况的患者——红房子医院的荧光引导腹腔镜精准手术、保留神经的广泛性子宫切除术、ICG卵巢灌注确认以及分子引导辅助降级治疗相结合，代表着真正处于国际前沿的妇科肿瘤护理标准。CMCS旨在将患者与这些专业知识联系起来：确保评估每一个功能保留方案，用患者的语言解释每一个肿瘤学决策，并以精准和细致的方式协调从术前分期到长期监测的每一个跨境步骤。
本病例报告已进行去识别化处理并公开发表，旨在用于教育目的。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名化处理。上海CMCS是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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