脑肿瘤手术 | 朱巍教授 (神经外科) | CMCS 上海

关于朱伟教授

朱伟教授是复旦大学华山医院的杰出神经外科医生，该医院是中国神经肿瘤学、颅底外科和脑血管疾病领域最重要的中心之一，也是复杂颅内肿瘤治疗的国家级参考机构。他专注于颅内肿瘤的显微外科切除、颅底外科和脑血管疾病，尤其擅长处理累及功能皮层（即大脑中语言、运动和感觉区域，肿瘤切除在此处发生永久性神经功能缺损的风险最高）的肿瘤。朱伟教授被广泛认为是中国的复杂脑外科专家之一，其临床理念认为，神经肿瘤外科的目标是最大安全切除——在不产生新的或加重的神经功能缺损的情况下，尽可能多地切除肿瘤。要在功能皮层实现这一目标，需要将术前功能定位、术中神经生理监测、实时神经导航和先进的显微外科技术整合到统一的、针对患者的个体化手术策略中。他在华山医院所在的科室已经建立了上海最全面的功能皮层肿瘤手术项目之一，拥有一支专门的团队，其在功能保护和切除范围方面的成果被公认为中国最先进的之一。

病例概述

一名中年中国女性出现复发性头痛和进行性视力下降。脑部核磁共振（MRI）显示左颞叶有一个大的肿块——直径约6厘米，边界不清，侵犯语言中枢（Wernicke区）和运动皮层，并伴有显著的周围水肿。该肿瘤位于功能皮层，体积大，与关键的语言和运动结构密切相关，使该病例成为神经肿瘤学中最具技术挑战性的病例之一。进行了功能核磁共振（fMRI）和弥散张量成像（DTI）以精确绘制语言和运动功能区域及其与肿瘤的关系，为手术策略提供了导航基础。在神经外科、神经放射科、麻醉科和ICU多学科团队（MDT）讨论后，团队制定了包括显微镜下肿瘤切除、术中神经生理监测、实时神经导航和超声吸引在内的手术策略。手术在大约6小时内完成，术中出血控制良好。患者术后转入ICU，术后第10天转入普通病房，术后第15天康复出院——无重大并发症，神经功能逐渐恢复。

患者背景

• 姓名/国籍： [化名]女士 — 中国女性，中年
• 主诉： 复发性头痛和进行性视力下降
• 现病史： 进行性头痛伴视力症状发作；MRI检查显示左颞叶大肿块，侵犯功能皮层并伴有显著的周围水肿。神经系统检查显示早期语言和认知改变，与语言皮层受累一致。
• 肿瘤特征：
  • 位置：左颞叶——累及Wernicke语言区和相邻的运动皮层
  • 大小：直径约6厘米
  • 边界：不清——浸润性生长模式
  • 周围水肿：显著——导致占位效应和症状负担
  • 功能受累：语言中枢（Wernicke区）和运动皮层直接受累
• 神经系统状况： 早期语言改变；视力症状；头痛；就诊时无完全运动功能障碍
• 手术风险： 高——肿瘤位于功能皮层；切除后有永久性语言障碍（失语症）和运动功能障碍（偏瘫）的风险；体积大且边界不清增加了安全切除的复杂性

诊断性检查

神经影像学

• 有/无造影剂脑部MRI： 左颞叶大肿块，约6厘米；边界不清；显著的周围水肿；对邻近结构有占位效应；评估造影剂增强模式以表征肿瘤分级
• 功能MRI (fMRI)： 精确绘制语言（Wernicke区、Broca区）和运动功能区域；明确功能皮层与肿瘤边界之间的空间关系；建立手术安全边界
• 弥散张量成像 (DTI)： 弓状束和皮质脊髓束的白质纤维束成像；明确关键白质通路与肿瘤的关系；评估切除过程中纤维束损伤的风险；将导航数据整合到术中神经导航系统中

功能评估

• 神经心理学评估：基线评估语言功能、记忆和认知状态；记录功能障碍并用于指导术中监测策略
• 视野评估：描述视野缺损特征；评估其与肿瘤位置的关系

多学科团队（MDT）评估

• MDT讨论：神经外科、神经放射科、麻醉科和ICU；全面评估肿瘤可切除性、功能风险和围手术期管理策略；确认在术中神经生理监测和神经导航下进行显微外科切除的决定；制定个体化手术和围手术期计划

朱教授的术前评估：左颞叶是这种大小肿瘤功能需求最苛刻的部位。Wernicke区——语言理解的皮层中枢——直接受累，皮质脊髓束由于肿瘤的后方延伸而面临风险。fMRI和DTI为我们提供了肿瘤与我们必须保护的功能结构之间精确的空间关系——它们是手术策略的导航基础。目标是最大安全切除：我们将在功能边界允许的范围内切除尽可能多的肿瘤，利用术中监测实时告知我们何时接近安全切除的极限。监测不是被动的安全网——它是一个主动的指导，使我们能够比没有它时更进一步地进行切除，因为它为我们提供了每一步手术的功能后果的即时反馈。术前功能定位、术中监测和实时神经导航的结合使得在功能皮层实现最大安全切除成为可能。

治疗策略：显微外科切除结合术中神经生理监测和实时神经导航

诊断为累及功能皮层的左颞叶巨大颅内肿瘤，患者为中年女性，伴有进行性神经系统症状，手术复杂性高。

治疗原则是：在实时神经导航和术中神经生理监测的指导下，对左颞叶肿瘤进行最大安全显微外科切除——以明确并尊重安全切除的功能边界，并采用超声吸引辅助肿瘤切除，同时最大限度地减少对周围功能皮层和白质纤维束的牵拉。

手术——显微外科肿瘤切除结合多模式术中引导：

• 肿瘤定位和神经导航： 将术前fMRI和DTI数据整合到术中神经导航系统中；在整个手术过程中使用实时导航来确定肿瘤边界，跟踪手术区域与功能皮层之间的关系，并指导切除范围；在手术开始时确认导航精度
• 显微外科切除： 患者体位摆放以优化左颞叶的暴露，进行开颅手术；全程使用手术显微镜放大肿瘤-脑界面视野；对肿瘤与周围脑实质、血管和皮层结构进行精细显微外科解剖；使用超声吸引器（CUSA）进行肿瘤减瘤——实现高效肿瘤切除，同时对周围功能组织施加最小的机械牵拉
• 术中神经生理监测： 在整个手术过程中持续监测运动诱发电位（MEPs）和体感诱发电位（SSEPs）；使用直接皮层刺激来映射运动皮层并确定安全切除边界；根据肿瘤与Wernicke区的接近程度进行语言监测；利用监测团队的实时反馈来指导切除的每一步手术决策
• 功能保护： 在监测定义的功能边界处停止切除——保护语言和运动皮层以及术前DTI识别的关键白质纤维束；不接受功能组织的牺牲
• 总手术时间： 约6小时；术中出血控制良好

治疗过程和结果

术中

• 在朱伟教授的指导下成功完成显微外科肿瘤切除；在术中监测定义的功能边界内实现了最大安全切除；无显著的术中神经生理变化表明功能损伤；术中出血控制良好；无重大术中并发症

术后ICU期间（第1-10天）

• 患者术后立即转入ICU进行强化监测；实施个体化康复方案——生命体征监测、脑水肿管理、感染预防、营养支持和早期神经康复；密切监测神经功能并逐渐改善
• 无重大术后并发症——无出血、无新的运动功能障碍、无需要干预的癫痫发作、无伤口感染

普通病房和出院（第10-15天）

• 患者于术后第10天转入普通病房；继续神经康复；语言和运动功能逐渐恢复；恢复饮食和活动能力
• 术后第15天全面评估确认整体状况良好；符合出院标准；患者于第15天良好出院，并制定持续门诊康复计划

朱教授的临床反思：这个病例的结果——最大安全切除一个6厘米的功能皮层肿瘤，语言和运动功能得到保留，无重大并发症，并在第15天出院——是术前功能定位、术中监测和实时神经导航整合到统一手术策略的结果。fMRI和DTI在进入手术室之前定义了边界；监测在切除过程中实时强制执行这些边界；神经导航在整个手术过程中使我们保持在肿瘤的三维解剖结构中。这些技术中的每一种都提供了其他技术无法单独提供的东西——它们共同使我们能够在功能皮层手术中达到一代人前不可能达到的精确水平。患者在术后期间的神经功能逐步恢复反映了这种精确性所实现的功能保护：语言和运动皮层得到保护，大脑从肿瘤引起的水肿和占位效应中恢复的能力现在能够表现出来，而无需额外承受手术损伤功能组织带来的负担。

专家评论——朱伟教授

1. 功能定位和术中神经生理监测：功能皮层最大安全切除的技术基础

累及功能皮层（即大脑中语言、运动和感觉区域，其损伤会产生永久性、功能性灾难性缺陷）的颅内肿瘤的手术管理需要常规神经外科技术无法提供的精确度。根本挑战在于空间：肿瘤和功能皮层占据相同的解剖区域，外科医生必须以毫米级的精度在其边界之间导航。术前功能MRI（fMRI）和弥散张量成像（DTI）为这种导航提供了空间框架：fMRI绘制与语言和运动任务相关的皮层激活模式，定义功能区域相对于肿瘤的位置；DTI绘制白质纤维束——语言的弓状束，运动功能的皮质脊髓束——它们将功能皮层连接到大脑的其余部分，其损伤会产生与直接皮层损伤一样严重的缺陷。这些术前图谱被整合到术中神经导航系统中，为外科医生提供了手术区域与必须保留的功能结构之间关系的实时三维参考。术中神经生理监测——持续的MEP和SSEP记录，用于运动映射的直接皮层刺激，以及在指示时进行语言监测——提供了导航系统无法提供的实时功能反馈：它不仅告诉外科医生功能皮层在哪里，还告诉外科医生正在进行的手术操作是否正在影响其功能。术前定位和术中监测的结合将功能皮层肿瘤的手术方法从基于解剖标志的导航转变为基于功能边界的导航——允许外科医生将切除推向功能安全的真正极限，而不是仅凭解剖不确定性所施加的保守边界。

2. 超声吸引在功能皮层肿瘤手术中的应用：机制、优点以及最小化机械牵拉的理由

超声吸引——使用空化超声探头（CUSA，Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator）碎裂和吸引肿瘤组织——是功能皮层肿瘤显微外科切除的关键辅助技术，因为它可以在对周围脑实质施加最小机械牵拉的情况下高效进行肿瘤减瘤。超声吸引在功能皮层肿瘤常规机械切除方面的根本优势在于消除了牵拉：常规技术——双极电凝和吸引、肿瘤钳和分块切除——需要对肿瘤及其与周围脑组织的界面施加机械力，对相邻皮层和白质产生牵拉，即使切除在解剖肿瘤边界内，也可能损伤功能组织。超声吸引通过空化作用（探头尖端形成和破裂微小气泡）原位碎裂肿瘤，并在不向周围脑组织施加机械牵拉的情况下吸引碎裂组织。这使得外科医生可以从内部对肿瘤进行减瘤，逐渐将其压缩至切除边界，而不会牵拉相邻的功能皮层。结合术中神经生理监测的实时反馈，超声吸引使得外科医生能够以常规机械技术无法比拟的精确度和安全性接近安全切除的功能边界。

功能皮层胶质瘤最大安全切除的肿瘤学依据——在不产生新的神经功能缺损的情况下追求最大程度的肿瘤切除——基于大量且不断增长的证据，表明切除范围是低级别和高级别胶质瘤生存率的独立预测因子。这种关系的生物学基础是肿瘤细胞负荷的减少：手术切除实现每对数级的活肿瘤细胞数量减少，都会减少肿瘤复发和进展的基质，并延长残余肿瘤达到临床显著体积之前的时间间隔。在功能皮层胶质瘤中，肿瘤学获益与功能保留之间的历史性张力——即认为功能皮层激进切除必然导致不可接受的神经功能缺损——已通过本报告中描述的多模式术中引导技术的发展得到实质性解决。来自在功能皮层手术方面拥有丰富经验的中心（包括华山医院）的证据表明，在术中监测和神经导航指导下的最大安全切除比保守手术实现了更大的切除范围，且功能预后相同或更优，因为监测允许外科医生接近安全切除的真正功能边界，而不是非引导手术所施加的保守解剖边界。本病例的临床意义超越了单个患者：它表明，凭借适当的技术基础设施、多学科组织和手术专业知识，功能皮层肿瘤的最大安全切除可以实现功能保留——复旦大学华山医院等卓越中心所能达到的结果，代表了复杂神经肿瘤学中当前可能达到的标准。

CMCS上海如何协调此病例

CMCS 上海在复旦大学附属华山医院为患者和家属提供诊断、手术和康复全程支持，包括：与朱巍教授的神经外科团队协调优先会诊，对所有先前的 MRI、fMRI、DTI 和临床记录进行双语审查；在 MDT 讨论、手术计划会诊和所有术后复查期间进行双语口译；双语解释手术策略——显微外科切除术与术中监测和神经导航的理由、功能定位方法、预期手术持续时间以及术后恢复和康复路径；协调术前 fMRI、DTI、神经心理评估和麻醉评估，并提供双语结果沟通和临床总结；双语手术知情同意流程——确保患者和家属充分了解手术过程、功能保留策略、监测方法和术后康复计划；术后 ICU 和病房协调，包括恢复里程碑、神经功能趋势和出院计划的双语沟通；以及长期肿瘤随访协调，包括 MRI 监测安排、神经病理学结果沟通和辅助治疗计划的双语协调。

对于患有复杂颅内肿瘤的国际患者——包括累及功能区皮层、颅底结构或脑血管解剖结构，需要最高水平神经外科专业知识的患者——复旦大学附属华山医院朱巍教授团队提供中国最先进的神经外科肿瘤项目之一。CMCS 确保专业知识的普及：以患者的语言，协调和清晰地沟通诊断、手术、康复和监测路径的每一步，从第一次专家会诊到长期肿瘤随访。

本病例报告已去除身份信息并发布用于教育目的。所有临床细节均已按照患者隐私标准进行匿名化处理。CMCS 上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。