关于周良辅教授
周良辅院士是中国杰出的神经外科医生之一，也是中国工程院院士，他所在的复旦大学附属华山医院被公认为中国神经肿瘤外科、颅底外科和功能神经外科的领先中心之一，是脑膜瘤、胶质瘤和颅神经肿瘤等复杂颅内肿瘤治疗的国家级转诊机构。他在颅底肿瘤手术、术中脑功能区定位的清醒开颅术以及多模式术中引导技术的发展方面做出了开创性贡献，这些技术使得以前被认为无法手术的病例，在完整切除肿瘤的同时保留了神经功能，因此他享誉国际。周教授的临床理念认为，神经肿瘤外科的目标不仅仅是切除肿瘤，而是实现最大安全切除——在不产生新的神经功能缺损的情况下，最大程度地切除肿瘤——这一目标要求将术前多模式影像、术中导航、神经生理监测和超声引导整合到针对个体患者肿瘤解剖结构和功能性大脑组织的统一手术策略中。他在华山医院的科室建立了上海最全面的神经肿瘤外科项目之一，拥有一支专门的颅底和静脉窦外科团队，其技术已被国际同行公认为颅底外科中最精湛的技术之一。周教授团队的研究成果已发表在包括《神经外科》在内的国际领先神经外科期刊上，华山医院开发的静脉窦保护技术已被国际同行引述为颅底外科中最具技术精准性的技术之一。
病例概述
刘女士（化名），一位中国女性，在常规健康检查中发现颅内肿块——脑部MRI显示幕缘处有病变，高度怀疑脑膜瘤。进一步影像学检查显示肿瘤为窦汇脑膜瘤：位于主要硬脑膜静脉窦（赫罗菲尔窦汇）汇合处，大小为3厘米×2.5厘米，与横窦、直窦和邻近小脑组织密切相关——这是大脑中最具手术风险的部位之一。若不治疗，肿瘤的进行性生长有压迫关键神经血管结构的风险，可能导致严重的神经功能缺损，包括头痛、癫痫和肢体感觉障碍。经过神经外科、麻醉科、神经放射科和重症监护等多学科团队（MDT）讨论后，团队制定了个性化的手术策略，包括神经导航、术中超声和神经生理监测。在周良辅院士的技术指导下，神经外科团队通过侧卧位、幕下小脑上入路，完整切除肿瘤——实现了辛普森I级切除，同时完全保留了静脉窦，术中出血量少于200毫升，无需输血。患者康复后神经功能完好，无新发功能缺损，三个月随访无肿瘤复发。本病例展示了华山医院颅底神经外科项目的技术标准，以及多模式术中引导在实现脑部最具手术挑战性部位肿瘤完全切除方面的应用。
患者背景
- 姓名/国籍：刘女士（化名）——中国女性
- 症状：常规健康检查发现颅内肿块；就诊时无急性神经系统症状
- 主诉：幕缘颅内肿块——窦汇脑膜瘤；肿瘤生长可能导致进行性神经功能恶化，包括头痛、癫痫、肢体感觉障碍和小脑功能障碍
- 肿瘤特征：位置：赫罗菲尔窦汇——横窦、直窦和上矢状窦的汇合处；大小：约3厘米×2.5厘米；与静脉窦的关系：密切——DSA显示直窦部分充盈缺损，肿瘤基底受累；与小脑组织的关系：直接接触；血供：DSA未发现明显的供血动脉；静脉窦通畅性：DSA证实通畅，肿瘤基底处有部分充盈缺损
- 就诊时神经系统状态：完好——无运动、感觉或小脑功能障碍；无头痛或癫痫；日常生活活动完全独立
诊断性检查
神经影像学
- 有/无对比剂脑部MRI：幕缘肿块——3厘米×2.5厘米；均匀对比剂强化并伴有硬膜尾征，符合脑膜瘤；与赫罗菲尔窦汇和邻近小脑组织密切相关；无周围水肿；无脑积水
- 数字减影血管造影（DSA）：未发现明显肿瘤供血动脉——与血管相对稀疏的脑膜瘤一致；静脉窦通畅性证实——横窦和上矢状窦通畅；直窦和肿瘤基底部部分充盈缺损——表明肿瘤侵犯了基底部的窦壁；评估侧支静脉引流
- MR静脉血管造影：绘制静脉窦解剖图；识别侧支静脉引流通路；评估静脉窦损伤的手术风险
多学科团队（MDT）评估
- MDT讨论：神经外科、麻醉科、神经放射科和重症监护；完成手术风险评估；确认手术决定；制定个性化手术策略——侧卧位、幕下小脑上入路；计划术中神经导航、超声引导和神经生理监测；明确静脉窦保护策略
周教授的术前评估：赫罗菲尔窦汇是后颅窝脑膜瘤手术难度最大的部位——它是主要硬脑膜静脉窦的汇合处，肿瘤切除过程中对任何一个静脉窦的损伤都可能导致灾难性的静脉梗死。DSA告诉我们直窦在肿瘤基底部有部分充盈缺损——肿瘤在该点侵犯了窦壁。这意味着我们不能简单地将肿瘤从窦上剥离——我们必须在肿瘤和窦壁之间的平面上极其精准地操作，使用锐性分离和止血技术，在不撕裂窦壁的情况下将肿瘤与窦分离。神经导航将实时提供肿瘤和窦之间三维空间关系。术中超声将实时显示肿瘤边界。神经生理监测将立即告知我们运动或感觉通路是否受到压力。通过这三种工具的协同作用，我们可以自信而精准地应对肿瘤所在部位所要求的挑战。目标是Simpson I级切除——完全切除肿瘤及其硬脑膜附着——同时保持窦的完整。这就是我们将要实现的目标。
手术策略与操作技术
诊断为窦汇脑膜瘤——硬脑膜静脉窦汇合处（赫罗菲尔窦汇）的脑膜瘤，肿瘤基底部部分侵犯直窦壁。
手术原则是：通过幕下小脑上入路，在多模式术中导航、超声和神经生理监测的指导下，完整切除肿瘤（辛普森I级），同时完全保留静脉窦。
手术入路——侧卧位幕下小脑上开颅术：
- 患者体位：侧卧位——优化窦汇区域的暴露，同时最大限度地减少小脑牵拉和静脉压
- 开颅：以赫罗菲尔窦汇为中心的后颅窝开颅；骨瓣设计旨在最大限度地暴露肿瘤，同时保留覆盖的静脉窦解剖结构；小心抬起骨瓣，避免损伤静脉窦
- 硬脑膜切开：围绕肿瘤进行十字形切开硬脑膜；硬脑膜边缘翻开；在手术显微镜下暴露肿瘤
术中引导技术：
- 神经导航：将术前MRI和DSA数据整合到导航系统；在整个分离过程中实时三维空间映射肿瘤边界及其与静脉窦的关系；导航用于规划手术路径并确认切除完整性
- 术中超声：实时可视化肿瘤边界及其与周围小脑组织的关系；引导分块肿瘤切除，以在肿瘤-脑界面保持方向
- 术中神经生理监测：在整个手术过程中持续监测运动诱发电位（MEP）和体感诱发电位（SSEP）；任何信号变化立即警示手术团队，表明运动或感觉通路受到压力；手术过程中未记录到明显信号变化
肿瘤切除——静脉窦保护技术：
- 肿瘤去血管化：电凝硬脑膜附着点和肿瘤基底部，以减少肿瘤切除前的术中出血
- 分块切除：在显微镜下分块切除肿瘤，从肿瘤中心向外工作，以减压肿块并逐步暴露肿瘤-窦界面
- 静脉窦分离——锐性分离与明胶海绵压迫：在肿瘤-窦界面，肿瘤侵犯窦壁处，使用锐性分离在正确的平面将肿瘤包膜与窦壁分离；在肿瘤附着点处对窦壁进行明胶海绵压迫，以在不阻塞窦的情况下止血——华山医院静脉窦保护技术；未牺牲窦；肿瘤切除后通过术中多普勒评估确认窦的完整性
- 硬脑膜切除：切除受累硬脑膜附着点，实现辛普森I级切除；用颅骨膜移植修复硬脑膜缺损
- 止血与闭合：细致止血；术中出血200毫升——无需输血；分层缝合伤口；放置引流管
治疗过程和结果
术中
- 完整切除肿瘤——辛普森I级；静脉窦完全保留——术中多普勒证实窦完整；术中出血200毫升——无需输血；术中无神经生理信号变化；在周良辅院士技术指导下，手术顺利完成，无并发症
术后即刻（第1-7天）
- 患者麻醉苏醒后神志清醒，定向力好；神经系统检查：完好——无新的运动、感觉或小脑功能障碍；四肢活动正常
- 术后脑部CT：证实肿瘤完整切除；无出血；无脑水肿；静脉窦通畅
- 术后恢复顺利；根据ERAS（加速康复外科）方案早期活动；状况良好出院
三个月随访
- 患者在所有日常活动中完全独立；无头痛、癫痫或神经系统症状
- 增强脑部MRI：无肿瘤复发；切除腔边界清晰；无新发病变；静脉窦通畅
- 神经系统检查：完全正常；生活质量：极佳；患者对结果非常满意
周教授的临床反思：窦汇脑膜瘤的病例考验着神经外科团队能力的每一个环节——术前规划、术中导航、肿瘤-窦界面的显微外科技术，以及实时告知您正在操作的路径是否能承受分离的神经生理监测。在本例中，每个环节都按计划执行。在窦壁处进行锐性分离和明胶海绵压迫——这是我们在华山医院多年来完善的技术——使我们能够在不撕裂窦的情况下将肿瘤与窦壁分离，术中多普勒证实肿瘤切除后窦是通畅的。辛普森I级切除，窦完整，无新的神经功能缺损——这是我们在窦汇脑膜瘤手术中为自己设定的标准，本病例达到了这个标准。患者来找我们时，她的肿瘤被描述成一枚定时炸弹。她出院时，肿瘤被完全切除，大脑完好无损。这就是我们这个团队存在的意义。
专家评论——周良辅教授
1. 窦汇脑膜瘤：手术解剖、风险分层和完整切除的必要性
赫罗菲尔窦汇——上矢状窦、直窦和双侧横窦的汇合处——是后颅窝脑膜瘤手术中风险最高的部位。窦汇处的静脉窦承担着大脑半球和小脑的全部静脉回流；肿瘤切除过程中对任何一个静脉窦的损伤都可能导致灾难性的静脉梗死，造成毁灭性的神经功能后果。因此，窦汇脑膜瘤切除的手术风险主要取决于肿瘤与静脉窦的关系——具体来说，肿瘤是否侵犯了窦腔，窦是否通畅或阻塞，以及是否形成了侧支静脉引流，以便在需要时进行窦牺牲。Sindou脑膜瘤-静脉窦关系分类为手术规划提供了框架：I级肿瘤（附着于窦外壁未侵犯）手术风险最低；VI级肿瘤（完全窦阻塞并有侧支引流）可能允许窦切除和重建；中间等级——包括本例患者所见的窦壁部分侵犯——需要最精准的手术技术，因为必须在完整切除肿瘤的同时保留窦。窦汇脑膜瘤完整切除（辛普森I级）的必要性得到了证据支持，即不完全切除与更高的肿瘤复发率相关，并且完整切除脑膜瘤患者的长期预后明显优于次全切除并辅以放射外科治疗的患者。技术挑战在于在不损伤窦的情况下实现完整切除——而这一挑战通过精确的术前规划、多模式术中引导和华山医院开发的精细静脉窦保护技术得以克服。
2. 颅底手术中的多模式术中引导：导航、超声和神经生理监测作为综合系统
本病例中使用的三种术中引导技术——神经导航、术中超声和神经生理监测——并非独立的工具，而是综合引导系统的组成部分，在整个手术过程中为神经外科医生提供互补和相互加强的信息。神经导航提供三维空间框架：通过将术前MRI和DSA数据与手术室中患者的解剖结构进行配准，导航系统使外科医生在分离过程中随时准确了解肿瘤边界相对于静脉窦、小脑组织和关键神经血管结构的位置——即使这些结构在手术视野中不可见。术中超声提供实时组织对比：通过在切除过程中实时成像肿瘤及其周围组织，超声使外科医生能够观察随着切除进展而变化的肿瘤边界——补偿手术过程中发生的脑移位，脑移位会逐渐降低术前导航数据的准确性。神经生理监测提供功能安全信号：通过在整个手术过程中持续监测运动诱发电位和体感诱发电位，监测团队为外科医生提供运动和感觉通路功能状态的即时反馈——在分离造成的压力导致永久性功能缺损之前，提醒团队任何表明通路受到压力的信号变化。这三种引导系统——空间、解剖和功能——的整合使得神经外科团队能够以窦汇脑膜瘤手术所需的精确性和信心进行操作。
3. 窦汇脑膜瘤手术中的静脉窦保护：华山医院的技术及其国际认可
界定汇流区脑膜瘤手术（并使其区别于其他部位脑膜瘤手术）的技术挑战在于肿瘤-静脉窦界面的处理：肿瘤包膜与静脉窦壁之间的平面，肿瘤在此处粘附或侵犯了静脉窦壁，静脉窦损伤的风险最高。华山医院数十年来在汇流区脑膜瘤手术中开发和完善的静脉窦保护技术结合了三个要素：在肿瘤包膜和静脉窦壁之间的正确平面进行锐性分离，使用高倍显微镜下的显微外科剪刀将肿瘤与静脉窦分离，而不会撕裂静脉窦壁；在肿瘤粘附点对静脉窦壁施加明胶海绵压迫，在静脉窦表面止血而不阻塞静脉窦腔；以及在整个分离过程中对静脉窦血流进行持续的术中多普勒监测，实时确认静脉窦在肿瘤逐渐从其壁上分离时保持通畅。这项技术——需要在颅底手术方面多年的经验才能可靠地执行——已获得国际神经外科同行的评估和认可，被认为是颅底手术中静脉窦保护技术上最精确的方法之一。华山医院在汇流区脑膜瘤手术中取得的成果——包括本案例中实现的辛普森 I 级切除并完全保留静脉窦——反映了该方法多年来、在众多病例中积累的技术完善，以及该机构致力于在最具挑战性的神经外科病例中实现最高标准的肿瘤学和功能预后的承诺。
CMCS 上海如何协调此病例
CMCS 上海在复旦大学华山医院的诊断、手术和康复全程为刘女士及其家人提供了支持，包括：与华山医院神经外科和多学科团队优先协调会诊，并对所有先前的 MRI、DSA 和临床记录进行双语审查；在多学科讨论、手术计划咨询和所有术后复查预约期间提供双语口译；双语解释汇流区脑膜瘤诊断、手术方法、术中引导技术、静脉窦保护策略以及预期手术风险和结果；协调术前 MRI、DSA 和 MR 静脉造影，并提供双语结果沟通和临床摘要；双语手术知情同意程序——确保患者和家人完全了解手术、静脉窦损伤的风险和预期的神经功能结果；协调术后神经监测，并在整个康复期间与家人进行双语沟通；以及协调三个月随访 MRI，并提供双语结果沟通和长期监测计划。
对于患有颅内脑膜瘤（包括复杂的颅底和静脉窦肿瘤）或其他需要上海神经外科专家评估和管理的脑肿瘤的国际患者，复旦大学华山医院周良辅院士团队提供世界一流的神经外科肿瘤学项目，结合多模式术中引导、精细的静脉窦保护技术和多学科围手术期护理，以在保留神经功能的同时实现最大程度的安全切除。CMCS 确保专业知识可及：以患者的语言，清晰地协调和沟通复杂诊断和手术途径的每一步，从首次专家咨询到长期肿瘤监测。
本病例报告已去识别化并为教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准匿名处理。CMCS 上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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