关于梅菊医生
梅菊医生是复旦大学中山医院的资深心脏外科医生，该医院是中国心血管外科领域的顶尖学术中心之一。她擅长主动脉夹层修复、心脏瓣膜置换和微创心脏手术，尤其擅长涉及主动脉根部病变和瓣膜疾病的复杂高危病例。梅医生秉持的理念是，即使是最危及生命的主动脉急症，也能通过精准、个性化的手术规划和微创技术进行管理——在确保生存的同时提高生活质量。她是深低温停循环、选择性脑灌注和主动脉弓杂交策略在急性Stanford A型夹层中应用的公认领导者。她的团队在中山医院积累了中国单中心最大规模的微创主动脉根部重建经验。
病例概述
David Harrington先生，52岁，英国人，在上海担任企业高管。他突发撕裂性胸痛和背痛，伴有大量出汗，持续四小时。急诊CT主动脉造影证实为Stanford A型主动脉夹层（DeBakey I型），主动脉内膜撕裂口位于升主动脉近端，延伸至髂动脉分叉处。升主动脉瘤样扩张至5.8厘米，伴有中度心包积液、右冠状动脉口受累，并偶然发现二尖瓣主动脉瓣（BAV）伴重度反流。EuroSCORE II为12.5%。梅菊医生选择了微创上胸骨半切开入路，进行生物根部置换（Bio-Bentall）、带支架象鼻部分主动脉弓修复以及深低温停循环下的选择性脑灌注——避免了全胸骨切开和全主动脉弓置换，以最大限度地减少手术创伤和脑缺血时间。体外循环时间为185分钟；停循环时间为22分钟。患者术后6小时拔管，术后第10天出院，3个月后复查CT显示移植物通畅，生物人工瓣膜功能正常，并恢复全职工作。
患者背景
- 姓名/国籍：David Harrington先生（化名）——英国人；在上海工作的企业高管
- 年龄/性别：52岁男性
- 主诉：突发撕裂性胸痛和背痛，伴大量出汗——就诊前4小时发作
- 心血管病史：高血压10年，控制不佳，服药依从性差；无糖尿病或冠心病；不吸烟
- 家族史：父亲有主动脉夹层——怀疑存在遗传性主动脉病
- 检查：血压165/95 mmHg（左臂），140/80 mmHg（右臂）；心率110次/分；胸骨右缘舒张期杂音3/6级（主动脉反流）；双侧足背动脉搏动存在但微弱
- 风险评分：EuroSCORE II 12.5%；STS评分8.2%——高手术风险
影像学和实验室检查
急诊CT主动脉造影
- 诊断：Stanford A型夹层（DeBakey I型）——原发性内膜撕裂口位于升主动脉近端
- 范围：夹层从升主动脉通过主动脉弓和降主动脉延伸至髂动脉分叉处
- 升主动脉：瘤样扩张至5.8厘米直径
- 并发症：中度心包积液（有心包填塞风险）；右冠状动脉口受累（疑似撕脱）
- 瓣膜：二尖瓣主动脉瓣（BAV）——左右冠状动脉瓣尖融合；重度反流
经食管超声心动图（TEE）
- 左心室射血分数（LVEF）：55%——代偿性左心室肥大
- 主动脉瓣：重度反流；瓣叶脱垂得到证实
- 升主动脉：发现假腔血栓
实验室检查
- D-二聚体 >10 mg/L；肌钙蛋白0.5 ng/mL（轻度升高）；肌酐110 μmol/L（轻度肾功能损害）
临床决策
手术策略面临三大挑战：需要进行根部置换的Stanford A型夹层，其主动脉组织脆弱且急性炎症；伴有重度反流的二尖瓣主动脉瓣，需要同期进行明确的瓣膜处理；以及患者的年龄和职业生活方式，强烈倾向于避免终身抗凝。
传统方法——正中全胸骨切开、Bentall手术和带象鼻支架的全主动脉弓置换——可以解决所有病变，但代价是最大的手术创伤、长时间体外循环和延长停循环时间，从而增加中风风险。
梅菊医生的手术策略：该患者有三个问题，但有一个共同的解决方案：二尖瓣主动脉瓣是导致夹层、根部扩张和反流的潜在主动脉病变。我们通过一次根部重建来解决所有这三个问题。问题不在于做什么——而在于如何以最小的伤害来做。上胸骨半切开术为我们提供了完全暴露根部和近端主动脉弓的途径，而无需将整个胸骨切开。冷冻象鼻支架处理远端病变，并为降主动脉需要治疗时提供二期血管内手术的选择。我们不需要今天做完所有事情。我们需要今天挽救这位患者的生命，并为未来的选择留有余地。
手术过程
第一阶段——入路和体外循环
切口：上胸骨半切开——J形切口至第四肋间，保留下胸骨。这种方法提供了升主动脉、主动脉根部和近端主动脉弓的充分暴露，同时保持胸壁完整性，减少术后疼痛和出血。
体外循环：右腋动脉和右心房插管——选择腋动脉插管以灌注真腔并避开假腔，并在停循环期间提供顺行脑灌注，无需额外插管步骤。
降温：深低温停循环（DHCA）——鼻咽部目标温度20°C。全程监测双侧近红外光谱（NIRS）脑氧饱和度。
梅医生手术记录：腋动脉是我们A型夹层首选的动脉插管部位。它保证了真腔灌注——我们已经在术前CT上证实了这一点。当我们为了主动脉弓手术而阻断循环时，腋动脉插管无需重新定位即可成为我们的选择性顺行脑灌注线。每分钟的循环阻断都伴随着神经系统风险。我们消除了不必要的步骤。
第二阶段——主动脉根部重建（Bio-Bentall）
根部检查：切开升主动脉；在右冠状窦上方发现原发性内膜撕裂口。评估主动脉瓣叶——在急性炎症背景下质量不足以修复；放弃保留瓣膜的根部置换（David手术），转而选择生物根部置换。
Bio-Bentall手术：采用带支架生物瓣膜和涤纶导管的复合生物根部置换。通过纽扣技术重新植入冠状动脉口——两个冠状动脉纽扣均被充分游离，并与导管无张力吻合。
梅医生手术记录：对于伴有二尖瓣的急性A型夹层，尝试瓣膜修复是一个高风险的决定。组织处于急性炎症且脆弱。在这种情况下修复失败意味着需要第二次体外循环——对于已经血流动力学不稳定的患者来说，这是我们无法承受的风险。生物根部置换是确定性的、持久的解决方案。无需抗凝。未来十五到二十年内不会出现结构性瓣膜退化。对于一位52岁的国际旅行高管来说，这至关重要。
第三阶段——主动脉弓修复和冷冻象鼻支架
循环阻断：经右腋动脉进行选择性顺行脑灌注（SACP），流量为10毫升/公斤/分钟；左颈动脉经直接插管灌注。循环阻断时间22分钟——在20°C下神经保护的安全窗口内。
主动脉弓策略：在2区（左锁骨下动脉起始处）进行部分主动脉弓置换——左锁骨下动脉近端的弓血管被整合到主动脉弓移植物中。特意避免全主动脉弓置换，以限制循环阻断时间并降低术后神经认知功能障碍的风险。
冷冻象鼻支架：在循环阻断期间，在直视下将混合型支架移植物（Frozenix）置入降主动脉近端（3-4区）——提供远端真腔支架，促进降主动脉假腔血栓形成，并为降主动脉需要治疗时可能进行的未来血管内手术创造着陆区。
梅医生手术记录：我们不需要今天就更换整个主动脉。降主动脉虽然有夹层，但真腔灌注所有内脏血管。冷冻象鼻支架稳定了降主动脉近端，并为我们在监测影像显示假腔进行性扩张时进行二期TEVAR提供了一个平台。今天一次手术。为明天保留一个选择。这就是混合策略。
第四阶段——排气和复温
在解除主动脉阻断钳之前，通过TEE引导进行细致的排气——防止空气栓塞进入冠状动脉和脑循环。在脱离体外循环之前，复温至36.5°C。
手术数据：体外循环185分钟；主动脉阻断110分钟；循环阻断22分钟；术中失血约400毫升。
术后病程和随访
- 拔管：术后6小时——快速拔管方案
- 血流动力学：稳定；微量血管升压药支持；未因出血而再次探查
- 神经功能：清醒后警觉并定向；四肢活动正常；无中风或神经认知功能障碍——归因于精确的脑灌注策略和有限的循环阻断时间
- 肾功能：肌酐在术后第2天达到峰值130 μmol/L；第4天恢复正常——无需肾脏替代治疗
- 心律失常：短暂性心房颤动——药物转复；出院时维持窦性心律
- 伤口：一期愈合；无感染；半胸骨切开切口耐受良好
- 出院：术后第10天
- 3个月随访CT：移植物通畅；生物人工瓣膜功能正常；无瓣周漏；冷冻象鼻支架位置满意；降主动脉近端假腔血栓形成进展中
- 3个月临床情况：恢复全职工作；ECOG 0；无心绞痛或呼吸困难
专家评论——梅菊医生
1. 微创入路治疗急性A型夹层：重新定义标准
传统观点认为急性A型主动脉夹层必须进行正中全胸骨切开术，但来自高流量中心的累积证据正在挑战这一观点。上胸骨半切开术可以提供等同的升主动脉和近端主动脉弓暴露，同时保留下胸骨的完整性，减少术后疼痛，降低胸壁出血，并加速康复。对于体重指数正常且无既往胸骨切开术的患者，半胸骨切开术并非妥协——而是更优越的方法。关键的技术前提是外科医生熟悉暴露和有信心通过有限的入路处理意外的术中发现。在中山医院，我们已将此方法标准化用于选定的A型夹层病例，我们的结果数据支持其安全性和有效性。
2. 急性夹层中的二尖瓣主动脉瓣：修复还是置换？
二尖瓣主动脉瓣在普通人群中约占5%，但在A型主动脉夹层中占比较高——与二尖瓣主动脉瓣相关的异常主动脉壁生物学为进行性扩张和夹层提供了独立于血流动力学压力的基础。当在急性A型主动脉夹层中遇到二尖瓣主动脉瓣时，外科医生面临一个关键决策：保留瓣膜的根部置换（David手术）或复合根部置换（Bentall手术）。David手术保留了自体瓣膜并避免了人工瓣膜并发症——但它需要对急性炎症、脆弱的组织进行技术要求较高的重建，并且在急诊情况下失败率高于择期手术。我们的决策框架：如果瓣叶质量良好且根部几何结构有利，我们会尝试保留瓣膜。如果组织受损——像本病例一样——生物根部置换是正确的选择。对于52岁患者，生物人工瓣膜可提供15至20年的持久功能而无需抗凝，并且可以在65-70岁时在受控条件下择期进行再次干预。
3. 脑保护：神经系统预后的决定因素
中风和神经认知功能障碍是主动脉弓手术最可怕的并发症——通过严格的脑保护策略，它们在很大程度上是可以预防的。中山医院的方案结合了三个要素：深度低温至20°C，可使脑代谢率降低约80%，并提供20-25分钟的安全循环阻断窗口；通过腋动脉选择性顺行脑灌注，可在阻断期间维持脑血流并延长安全手术窗口；以及持续NIRS监测，可提供实时脑氧合数据并立即检测灌注不对称。本例未进行全主动脉弓置换的决定是基于循环阻断时间计算：全主动脉弓置换将需要35-45分钟的阻断——超出了我们首选的安全阈值。部分主动脉弓置换结合冷冻象鼻支架在22分钟内实现了必要的远端控制。神经系统预后——无缺陷，认知功能完全恢复——证实了该决策的正确性。
4. 杂交策略：一次手术，两个阶段
冷冻象鼻支架代表了主动脉手术从单阶段全置换理念向分阶段杂交方法的演变。在累及广泛降主动脉的急性A型夹层中，尝试一次急诊手术全主动脉置换的死亡率极高。冷冻象鼻支架在初次手术期间在直视下处理降主动脉近端——促进假腔血栓形成和真腔扩张——同时为未来的血管内治疗创造精确的着陆区。该患者的降主动脉虽然有夹层，但血流动力学稳定。我们将进行年度CT监测。如果假腔扩张超过55毫米或真腔损害内脏灌注，可经皮进行二期胸腔内血管腔内主动脉修复术（TEVAR）——这是一种在局部麻醉下进行的两小时手术，而不是第二次开放手术。杂交策略将一次可能致命的单阶段急诊手术转变为有计划、分阶段的护理方案。
CMCS上海如何协调此病例
CMCS上海为Harrington先生提供支持，从急诊就诊到术后三个月的随访，包括：在CT确诊A型夹层后，紧急分诊并立即转诊至中山医院梅菊医生团队；术前在时间紧迫的情况下进行家属沟通和双语翻译以获取知情同意；协调急诊TEE、实验室和麻醉团队；实时向患者在英国的家属提供英文手术进展更新；术后ICU沟通，每日向家属提供双语更新；出院计划，包括药物核对、伤口护理指导和英文随访安排；三个月随访CT的协调，包括结果翻译和直接与患者在伦敦的心脏病专家沟通；以及建立长期随访方案，包括年度CT主动脉造影安排和梅菊医生团队与患者海外医生的直接联络。
对于在上海面临主动脉急症的国际患者，CMCS协调的速度和精确性可能是及时专家干预与延误治疗之间的关键。中山医院梅菊医生团队代表着国际领先的心脏外科专业水平——CMCS确保每一位国际患者，从危机发生的第一刻到长期康复，都能以他们的语言获得这份专业服务。
本病例报告已去标识化，并出于教育目的发布。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务公司，不提供直接医疗服务。
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