⚠️ 病例教学札记：本病例已匿名化并为教学目的重构。临床细节反映真实的医疗决策和结果。患者身份受到完全保护。
6.8厘米主动脉动脉瘤，8毫米瘤颈，三项合并症——未经开胸修复
他72岁，高血压控制不佳20年，患有慢阻肺，曾行冠状动脉支架植入术，肾功能已下降一半。一次例行体检发现他的主动脉扩张至6.8厘米——从胸段下部延伸至上腹部。他有背痛。家人被告知开胸手术死亡风险超过20%。他们拒绝了。
复旦大学中山医院的符伟国医生团队提供了不同的方案：一次完全微创的混合式修复——包括颈动脉旁路手术、胸主动脉支架植入以及内脏血管的烟囱支架植入——在一次混合手术室操作中完成，耗时180分钟，失血150毫升，无胸部切口，术后第五天出院。
一年后，动脉瘤已缩小至5.2厘米。无内漏。患者正常行走。
解剖学：所有标准均被违反
CT血管造影（CTA）三维重建全面揭示了问题。动脉瘤从胸主动脉下段延伸至腹主动脉上段——Crawford II型分布——最大直径6.8厘米。三个解剖学特征使得常规腔内修复（EVAR）因标准限制而技术上不可行。
首先，肾动脉上方近端瘤颈仅8毫米。标准EVAR需要至少15毫米才能充分固定支架；低于此阈值，I型内漏——支架与主动脉壁之间加压血流——成为主要的失败模式。瘤颈呈锥形，成角超过60度，这使得密封挑战更为复杂。
其次，腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）的开口被动脉瘤囊压迫，并显示溃疡性斑块——这意味着任何覆盖内脏段的支架移植物都可能导致肠道和肝脏缺血，除非明确重建这些血管。
第三，双侧髂总动脉严重迂曲并伴有钙化斑块，这使得大口径鞘管（胸主动脉支架移植物所需）的输送技术难度高，且通路并发症风险大。
实验室检查结果进一步增加了限制：肌酐135 μmol/L（eGFR 45 mL/min），使患者发生造影剂诱导性肾病风险高；BNP升高表明心脏储备有限。ASA III级。
多学科团队（MDT）决策：混合修复优于定制开窗
多学科团队考虑了三种方案。开放胸腹主动脉修复被患者及家属拒绝，团队也同意——鉴于慢阻肺、心脏病史和肾功能受损，Crawford II型开放修复的围手术期死亡率超过20%，并伴有截瘫和呼吸衰竭的额外风险。定制开窗支架移植物——预先切割好与内脏血管对齐孔洞的设备——技术上可行，但需要4-6周的制造周期，且费用昂贵。患者有症状。
符医生团队选择了一种混合方法，结合了三个部分：通过一个小颈部切口进行左颈总动脉至左锁骨下动脉旁路手术，以将近端着陆区延伸至2区，并允许覆盖左锁骨下动脉开口而不引起左臂或椎动脉缺血；采用大直径胸主动脉支架移植物进行胸主动脉腔内修复（TEVAR），以隔绝胸部病变；以及腹腔干和肠系膜上动脉的烟囱支架植入——在主动脉主支架旁平行放置裸金属支架，以在无开窗的情况下维持内脏灌注。
造影剂用量限制在80毫升，并配合积极的围手术期水化以保护肾功能。