董志辉教授简介
董志辉教授是复旦大学中山医院资深血管外科医生。他擅长主动脉瘤腔内修复术和外周动脉疾病治疗。他的临床重点包括EVAR、TEVAR和复杂主动脉重建手术。
病例概述
一名68岁男性患者，患高血压15年（控制不佳），严重慢性阻塞性肺疾病（COPD），因间歇性胸背痛2个月就诊，症状在过去一周加重。CT血管造影显示Crawford II型胸腹主动脉瘤——这是最广泛、风险最高的亚型——最大直径7.2厘米，累及所有四支内脏血管。董志辉教授团队在中山医院通过开放式内脏血管重建联合腔内支架植入术（TEVAR）进行一期杂交修复。患者术后第一天拔管，第三天转出重症监护室，第十天出院，无神经功能缺损，肾功能完好。
患者背景
- 年龄/性别：68岁男性
- 主诉：间歇性胸背痛2个月；伴腹胀加重1周
- 病史：高血压15年（不规律服药）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年；吸烟40包年
- 体格检查：血压160/90 mmHg，心率88 bpm；腹胀；脐周可闻及收缩期杂音；双侧足背动脉搏动减弱
术前检查
实验室结果
- 肌酐：110 μmol/L（轻度肾功能损害）
- D-二聚体：显著升高
影像学检查（CT血管造影）
- 病变范围：主动脉累及范围从胸主动脉下段（T8水平）至双侧髂总动脉——Crawford II型胸腹主动脉瘤（最广泛的分类）
- 最大直径：7.2厘米（破裂风险高）
- 内脏血管受累：腹腔干、肠系膜上动脉（SMA）和双侧肾动脉均受累；开口颈段长度<5毫米或呈锥形扩张——不利于标准分支型腔内支架
- 髂动脉入路：双侧髂动脉严重迂曲和钙化——不适合标准EVAR输送系统
心肺评估
- FEV1：预测值的55%（严重COPD——无法耐受开胸手术）
- 超声心动图：舒张功能障碍；射血分数60%
诊断与手术策略
诊断：复杂胸腹主动脉瘤（Crawford II型）；3级高血压；慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
手术：一期杂交修复——开放式内脏血管重建联合烟囱技术腔内胸主动脉支架植入术（TEVAR）。
理由：由于患者肺功能严重受损，排除开放手术修复。考虑到不利的内脏血管开口解剖结构以及定制装置所需的等待时间，完全开窗式腔内修复术（FEVAR）不可行。杂交方法——在专用杂交手术室进行——通过开放式重建解决内脏灌注问题，同时利用腔内技术隔绝动脉瘤囊，最大限度地减少主动脉钳夹时间和胸腔创伤。
手术方案
- 第一步（开放手术）：经腹显露腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉；烟囱支架预置于肠系膜上动脉和左肾动脉
- 第二步（腔内手术）：通过髂动脉入路置入胸主动脉支架；烟囱支架维持内脏灌注，与主胸主动脉腔内支架并行
手术过程
- 麻醉：全身麻醉，双腔气管插管（肺保护）；仰卧位
- 环境：带有术中DSA（数字减影血管造影）的杂交手术室
- 脊髓保护：置入腰椎脑脊液引流管；术中NIRS（近红外光谱）监测脊髓氧合
- 开放阶段：经旁正中切口行剖腹术；解剖并游离腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉和右肾动脉；由于开口颈段<5毫米，在肠系膜上动脉和左肾动脉预先放置烟囱覆膜支架
- 腔内阶段：经左髂总动脉将超硬导丝送至升主动脉；置入胸主动脉支架（Valiant Captivia或同等产品），近端着陆区位于T8；在透视引导下对齐并置入烟囱支架
- 完成血管造影：肠系膜上动脉和双侧肾动脉通畅（TIMI III级血流）；无I型或III型内漏；术中脊髓NIRS稳定
- 闭合：无活动性出血；逐层关腹；放置引流管
手术数据
- 手术时间：240分钟
- 估计失血量：约300毫升
- 造影剂用量：80毫升（等渗造影剂；肾脏保护方案）
- 主动脉阻断时间：无——短时使用控制性低血压（收缩压<90 mmHg）以降低置入期间内漏风险
术后病程与恢复
重症监护室监测重点
- 神经系统：每小时评估下肢运动功能（截瘫监测）
- 肾脏：每小时尿量；监测肌酐趋势
- 内脏：监测腹部体征，排除肠缺血
- 血流动力学：平均动脉压维持>80 mmHg，确保脊髓灌注；通过腰椎引流管控制脑脊液压力
恢复时间线
- 第1天：拔管；神志清醒，定向力良好；双下肢活动良好
- 第3天：转至普通病房；开始流质饮食；肌酐最高达130 μmol/L，随后下降
- 第10天：CTA证实支架位置正确，所有内脏血管通畅，动脉瘤囊完全血栓形成；出院
- 并发症：无——无截瘫、无肾衰竭、无肠缺血、无内漏
随访与长期管理
- 监测：出院后1、3、6和12个月行CTA检查；此后每年影像学检查
- 药物：终身双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）；严格控制血压（ACEI/ARB）；他汀类药物治疗血脂
专家点评——董志辉教授
1. 解剖结构复杂疾病的微创解决方案
Crawford II型胸腹主动脉瘤在传统开放手术中，手术死亡率曾超过15-20%。通过将开放式内脏血管准备与腔内隔绝动脉瘤囊相结合，我们完全避免了开胸手术和主动脉阻断——这两者是该疾病死亡率和截瘫的最大原因。烟囱技术虽然技术要求高，但对于该患者的解剖结构不适合定制开窗装置，提供了一个实用而及时的解决方案。这反映了复杂主动脉手术的发展方向：个体化、微创化和以解剖结构为导向。
2. 多器官保护作为一门外科专业
在复杂主动脉修复中，手术并非在支架置入后就结束。通过脑脊液引流和NIRS监测进行的脊髓保护、通过最大限度减少造影剂和术中水化进行的肾脏保护、以及通过精确支架对齐进行的内脏保护，每一项都是独立的专业，必须同时执行。在此病例中，尽管患者术前存在肾功能损害，肌酐仅达到130 μmol/L——这并非偶然，而是精心设计并遵循规程的器官保护的结果。
3. 个性化策略而非算法思维
并非所有复杂主动脉瘤都应采用相同的装置或相同的入路。对于这位高龄、肺功能风险高、髂动脉入路条件差、内脏动脉开口短的患者，严格遵循标准FEVAR方案要么会危险地延误治疗，要么会导致效果不佳。能够灵活调整——选择烟囱支架、改变入路策略、并在同一阶段整合开放和腔内技术——是衡量该级别经验丰富主动脉外科手术水平的标志。
CMCS上海在此病例中的协调工作
上海国际医旅（CMCS）为该患者从最初的海外咨询到出院和后续计划提供了全程支持。我们的协调工作包括：
- 抵达前CT血管造影图像审核，并转诊至中山医院董志辉教授的血管外科团队
- 安排心肺评估、实验室检查和3D CT血管造影重建
- 在MDT（多学科团队）计划讨论和术前知情同意过程中提供双语翻译
- 手术住院后勤，包括医院登记和陪同家属的住宿协调
- 重症监护室和病房住院期间的全程现场医疗翻译
- 出院后随访协调，包括安排1个月和3个月的CT血管造影检查，以及与手术团队进行远程沟通
对于面临危及生命主动脉疾病的国际患者来说，紧迫性、复杂性以及不熟悉的医疗系统带来了巨大的负担。CMCS旨在消除这一障碍——确保患者在正确的机构找到正确的专家，并管理好每一个临床和后勤细节。
本病例报告已去识别化，并为教育目的发布。所有临床细节均已按照患者隐私标准进行匿名化处理。上海国际医旅（CMCS）是医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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