关于石振宇医生
石振宇医生是复旦大学中山医院血管外科主任——该院是中国最杰出的血管外科中心之一，也是复杂主动脉疾病、外周动脉介入治疗和腔内血管手术的国家级示范机构。他被誉为上海最受尊敬的血管外科医生之一，在腔内主动脉修复术（EVAR和TEVAR）、外周动脉疾病介入治疗以及复杂主动脉和外周血管疾病的多学科管理方面享有盛誉。石振宇医生的执业理念是：复杂的血管疾病需要分阶段、系统化的治疗方法——必须首先解决即刻危及生命的威胁，其次解决功能障碍，并且每个介入治疗的顺序和时机必须根据患者的生理状况而非手术便利性来确定。他在中山医院的科室建立了中国最全面的血管外科项目之一，将先进的基于CTA的术前规划、术中血管造影指导、药物洗脱支架技术以及结构化的长期监测整合到针对复杂多系统血管疾病患者的统一护理路径中。
病例概述
戴维·哈灵顿先生（化名），一位68岁的英国退休工厂工人，居住在上海，主诉腹部搏动性肿块和进行性双侧小腿跛行史，持续三个月。CTA检查证实存在一个6.2厘米的肾下腹主动脉瘤，累及双侧髂总动脉，伴有壁内血栓形成，并同时存在双侧髂动脉、股动脉和腘动脉50%至80%的狭窄——右侧最为严重。由石振宇医生领导的多学科团队建议分阶段腔内治疗：首先，进行腔内主动脉修复术（EVAR）以消除破裂风险；其次，进行外周动脉球囊血管成形术和药物洗脱支架置入术以恢复下肢灌注。六个月后，CTA检查证实动脉瘤完全隔绝，无内漏，瘤囊血栓形成进展，双侧支架完全通畅。患者的跛行症状完全缓解，生活质量恢复正常。
患者背景
- 姓名/国籍：戴维·哈灵顿先生（化名）——英国籍；68岁，居住在上海的退休工厂工人
- 年龄/性别：68岁男性
- 主诉：腹部搏动性肿块三个月；行走时进行性双侧小腿疼痛和疲劳一个月
- 跛行模式：行走时双侧小腿酸痛无力；休息几分钟后缓解；恢复行走后再次出现；在一个月内逐渐恶化
- 心血管危险因素：高血压史10年，服用缓释硝苯地平，血压控制良好；吸烟史40年，约每天20支香烟
- 检查——腹部：腹部柔软；脐周偏左可触及约6厘米直径的搏动性肿块；轻度压痛；听诊有收缩期杂音；无腹膜刺激征
- 检查——下肢：双侧下肢皮肤温度略低；无水肿；双侧足背动脉搏动减弱，右侧较左侧明显；轻度双侧小腿肌肉萎缩；双侧肌力4级
诊断检查
腹部超声
- 腹主动脉瘤：主动脉最大直径6.2厘米；瘤壁可见钙化斑块；证实为肾下位置
- 外周血管：双侧股动脉和腘动脉壁增厚，腔内狭窄约50–60%
CT血管造影（CTA）
- 动脉瘤形态：肾下腹主动脉瘤，最大直径6.2厘米；瘤囊形态不规则；存在壁内血栓；动脉瘤累及双侧髂总动脉；近端颈部角度正常——有利于EVAR的解剖结构
- 外周动脉疾病：双侧髂动脉、股动脉和腘动脉多水平狭窄；右侧狭窄70–80%（血流动力学显著）；左侧狭窄50–60%；双侧远端血流减少，右侧较左侧明显
- 肾动脉：双侧通畅；动脉瘤颈部位于肾动脉开口下方——证实为肾下解剖，适合标准EVAR，无需开窗或分支装置
多学科团队讨论和分阶段治疗策略
由石振宇医生召集的多学科团队包括血管外科、心血管内科和麻醉科。共识是两种疾病均需干预——鉴于6.2厘米的直径和相关的破裂风险，动脉瘤需要紧急处理；鉴于其进行性功能影响，外周动脉疾病可选择性处理——但同时在一期手术中治疗这两种疾病对于一名68岁、有40年吸烟史和高血压的患者而言，手术风险不可接受。
分阶段治疗原理：6.2厘米的腹主动脉瘤每年破裂风险约为10–20%——这是必须首先解决的即刻危及生命的威胁。导致跛行的外周动脉疾病，虽然严重影响生活质量，但并不具有同样的急性死亡风险，可以安全地推迟到患者从EVAR恢复后进行。试图在一次手术中同时治疗两种疾病会延长手术时间，增加对比剂负荷，并增加通路部位并发症的风险——这些对于该患者的风险状况而言都是不可接受的。
第一阶段：腔内主动脉修复术（EVAR）——将动脉瘤囊与循环隔绝，消除破裂风险。
第二阶段：外周动脉球囊血管成形术和药物洗脱支架置入术——恢复双侧下肢灌注并解决跛行，在EVAR术后一个月，患者恢复后进行。
手术过程
第一阶段——腔内主动脉修复术（EVAR）
术前准备：全面的术前检查，包括全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能和心电图。术前三天开始双联抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100毫克/天和氯吡格雷75毫克/天。术前一天进行皮肤准备和导尿；术前六小时禁食水。
体位和通路：仰卧位；全身麻醉。双侧腹股沟准备和铺巾。双侧股总动脉穿刺；双侧置入血管鞘。
血管造影：通过鞘管引入猪尾导管；进行主动脉造影以确认动脉瘤位置、尺寸以及与肾动脉和髂动脉的关系——确认肾下颈部解剖和双侧髂动脉着陆区。
主体支架-移植物置入：根据CTA测量结果选择大小合适的双分支主动脉支架-移植物系统。主体部分通过左股动脉通路引入，并在荧光引导下精确置入肾动脉开口下方。双侧髂动脉支架肢体通过右股动脉通路引入，置入双侧髂总动脉，实现牢固的重叠和密封。
完成血管造影：确认支架-移植物位置、无内漏、双侧肾动脉通畅以及双侧髂动脉血流。拔除鞘管；手动压迫止血；在两个穿刺部位敷上压力敷料。
术后管理：持续监测生命体征。继续双联抗血小板治疗。抗生素预防和镇痛。鼓励早期活动——患者在24小时内可下床活动。术后第三天超声检查确认支架位置和血流；无并发症；出院。
石振宇医生的手术记录：EVAR的关键在于术前CTA。每一个测量都很重要——颈部直径、颈部长度、颈部角度、髂动脉直径、着陆区长度。如果选择的尺寸不正确，就会出现内漏。如果置入过高，就会覆盖肾动脉。这位患者的CTA显示肾下颈部良好——长度充足，角度正常，颈部无明显血栓。这是理想的EVAR解剖结构。当解剖结构正确且计划周全时，手术本身是简单的。血管造影证实了CTA的预测。我们置入，我们检查，我们确认无内漏。这位患者第二天早上就能下床走路了。
第二阶段——外周动脉球囊血管成形术和药物洗脱支架置入术
时机：EVAR术后一个月；患者恢复良好；跛行症状无变化——证实外周动脉疾病是导致跛行的独立原因，并未因EVAR手术而偶然改善。重复超声检查证实双侧髂动脉、股动脉和腘动脉狭窄与基线相比无变化。
体位和通路：仰卧位；局部麻醉。右股总动脉穿刺；置入血管鞘。
右侧介入：在荧光引导下将导丝送至右髂动脉狭窄处。导管置于狭窄处；血管造影确认狭窄位置和严重程度。选择大小合适的球囊导管；在狭窄部位进行球囊血管成形术——根据狭窄严重程度和球囊规格调整充气压力。扩张后血管造影显示显著改善但仍有残余狭窄。选择药物洗脱支架并精确置入狭窄部位。完成血管造影确认支架位置、残余狭窄小于20%并恢复血流。相同技术依次应用于右侧股动脉和腘动脉狭窄。
左侧介入：通过同一右股动脉通路和对侧导管置入，将相同技术应用于左侧髂动脉、股动脉和腘动脉狭窄。所有狭窄均通过球囊血管成形术和药物洗脱支架置入术进行治疗。完成血管造影确认双侧支架通畅并恢复远端血流。
术后管理：持续监测生命体征和下肢灌注——足背动脉搏动、皮肤温度和颜色每小时评估。双联抗血小板治疗至少持续六个月。根据指示进行抗凝和血管扩张剂治疗。启动下肢康复计划——结构化步行训练。术后第三天出院；安排门诊随访。
石振宇医生的手术记录：药物洗脱支架是髂股动脉节段外周动脉疾病的标准治疗方法，因为它们将抗增殖药物直接释放到血管壁中——抑制导致裸金属支架内再狭窄的新内膜增生。药物洗脱支架一年内的再狭窄率约为10–15%，而裸金属支架在股动脉节段的再狭窄率为30–40%。对于一名68岁、需要这些支架保持通畅数十年的患者来说，这种差异在临床上具有决定性意义。抗血小板治疗同样重要——支架是血管中的异物，如果没有至少六个月的双联抗血小板治疗，急性支架血栓形成的风险高得不可接受。我们对抗血小板治疗的持续时间不妥协。
术后管理和结果
动脉瘤监测——EVAR随访
- EVAR术后1个月：超声检查确认支架-移植物位置、无内漏、双侧肾动脉和髂动脉通畅
- EVAR术后3个月：CTA确认动脉瘤完全隔绝、无内漏、瘤囊血栓形成进展——动脉瘤囊不再有血流灌注
- EVAR术后6个月：CTA确认支架-移植物位置稳定、无内漏、无瘤囊增大——动脉瘤成功与循环隔绝
外周动脉疾病——结果
- 术后即刻：双侧足背动脉搏动恢复正常强度；双侧下肢皮肤温度恢复正常
- 外周介入术后1个月：超声检查确认双侧髂动脉、股动脉和腘动脉支架通畅；无支架内狭窄或血栓形成；跛行症状显著改善——行走距离显著延长
- 外周介入术后6个月：跛行症状完全缓解；患者能够无限制行走；生活质量恢复正常；超声检查确认双侧支架持续通畅
专家评论——石振宇医生
1. 5.5厘米的阈值以及为什么6.2厘米需要立即采取行动
对腹主动脉瘤进行干预的决定取决于破裂风险与手术风险之间的关系。对于直径小于5.5厘米的动脉瘤，每年破裂风险足够低——每年约1–2%——对于大多数患者而言，监测比干预更安全。直径大于5.5厘米时，每年破裂风险急剧上升：6厘米时每年约10%，7厘米时每年约20%，更高直径时风险更高。该患者的动脉瘤为6.2厘米，每年破裂风险约为10–15%——这意味着如果不进行干预，未来十二个月内有七分之一到十分之一的破裂几率。破裂性腹主动脉瘤的死亡率高达80–90%，包括院前死亡。对于解剖结构有利的患者，在经验丰富的中心进行选择性EVAR的手术死亡率低于1%。6.2厘米时的风险-效益计算是明确的：干预是强制性的，而且是紧急的。
2. EVAR解剖：为什么术前CTA决定手术成功
EVAR不是一种可以在术中即兴进行的手术。支架-移植物必须在近端颈部——肾动脉和动脉瘤之间的正常主动脉段——以及远端髂动脉着陆区与主动脉壁形成密封。如果颈部过短、角度过大或含有大量血栓，密封将不足并导致内漏。内漏意味着动脉瘤囊仍然受压并持续存在破裂风险——EVAR未能达到其主要目的。在该患者中，CTA显示肾下颈部良好：长度充足、角度正常且血栓极少——这是EVAR持久密封的解剖学先决条件。高EVAR手术量的中心在术前CTA分析和三维重建方面投入巨大，正是因为手术结果在患者进入手术室之前就已经确定。手术执行计划；计划来自影像。
3. 外周动脉疾病中的药物洗脱支架：抑制再狭窄反应
外周动脉支架置入术的根本挑战是支架内再狭窄——血管壁对球囊血管成形术和支架置入术的机械损伤的生物学反应。血管平滑肌细胞迁移到支架腔内并增殖，在数月到数年内逐渐使治疗节段变窄。在股动脉和腘动脉节段，血管在每一步都受到反复的弯曲和压迫，这种再狭窄过程尤其活跃——裸金属支架一年内30–40%的再狭窄率有充分的文献记载。药物洗脱支架通过将抗增殖药物——通常是紫杉醇或西罗莫司——整合到支架表面的聚合物涂层中来解决这个问题。药物在数周到数月内局部释放到血管壁中，抑制损伤部位的平滑肌细胞增殖而没有全身免疫抑制。结果是一年内再狭窄率为10–15%——这是一个具有临床意义的降低，直接转化为更长的支架通畅时间、更少的手术干预以及更好的患者长期功能结果。
4. 多学科血管护理：按顺序干预以保护患者
复杂血管疾病——同时存在主动脉瘤和外周动脉疾病——在血管外科就诊的患者群体中并不少见。两种疾病具有相同的潜在病理：由吸烟、高血压、血脂异常和年龄驱动的动脉粥样硬化。临床挑战不是识别这些疾病——影像学检查使其变得简单——而是正确地安排干预的顺序。在一次手术中同时治疗这两种疾病在技术上是可行的，但在生理上是危险的：手术时间延长，对比剂肾病风险增加，通路部位并发症风险增加，以及在一名心血管储备已因数十年吸烟和高血压而受损的患者中增加血流动力学应激。分阶段治疗方法——先EVAR，后外周介入——消除了即刻危及生命的威胁，使患者恢复生理储备，然后从稳定的状态下解决功能障碍。这种顺序逻辑是多学科讨论的产物：血管外科确定手术策略，心血管内科优化药物管理，麻醉科评估每个阶段的手术风险。没有单一专业能全面了解情况。多学科团队才能做到。
CMCS上海如何协调此病例
CMCS 上海为 Harrington 先生及其家人提供从初诊到六个月随访的全程支持，包括：紧急协调复旦大学附属中山医院施真宇医生进行血管外科会诊，并优先安排预约；对所有既往影像和心血管记录进行双语审查，并为多学科诊疗团队（MDT）提供临床总结；协调腹部超声和 CTA 检查，并提供双语放射学报告翻译和解剖学解读；在所有涉及血管外科、心血管内科和麻醉科的 MDT 讨论中提供双语口译；术前准备协调，包括抗血小板治疗的开始、入院前检查的安排以及 EVAR 的双语知情同意支持；在手术的两个阶段向患者妻子和他在伦敦的心脏病专家实时更新情况；EVAR 术后出院协调，包括双功能超声安排、抗血小板处方管理和双语出院指导；一个月复查协调，包括重复双功能超声、症状回顾和 MDT 确认第二阶段干预的准备情况；外周动脉干预协调，包括术前检查、球囊血管成形术和药物洗脱支架置入术的双语知情同意以及术后监测支持；下肢康复计划协调，并提供双语物理治疗指导；六个月随访协调，包括 CTA 和双功能超声检查，并将结果告知患者在英国的心脏病专家和全科医生；以及建立长期血管随访方案，包括年度影像检查安排和施医生团队与患者海外医生之间的直接联络。
对于患有腹主动脉瘤、外周动脉疾病或需要上海先进血管腔内介入治疗的复杂联合血管疾病的国际患者，复旦大学附属中山医院施真宇医生团队代表着国际前沿的血管外科专业技术——结合精确的基于 CTA 的术前规划、EVAR、药物洗脱外周支架置入术和多学科分阶段治疗，以实现复杂多系统疾病患者的持久血管修复和功能恢复。CMCS 确保专业知识的可及性：以患者的语言，让海外医生在从首次血管评估到长期随访的每个步骤中都知情。
本病例报告已去身份信息并为教育目的发布。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名化处理。CMCS 上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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