关于施震宇医生
施震宇医生是复旦大学附属中山医院的血管外科医生，该医院是中国心血管和血管疾病领域的顶尖学术医疗中心之一。他擅长复杂主动脉瘤的腔内修复、混合式开放-腔内手术以及外周动脉闭塞性疾病的治疗。施医生曾在欧美接受过大量培训，是中国胸腹主动脉杂交手术发展领域的领军人物。他的诊疗理念强调生理极简主义：通过尽可能小的手术切口实现持久的血管重建，即使在高风险病例中也能实现患者的快速康复。
病例概述
一名68岁的退休大学教授，有20年未受控制的高血压病史、严重的慢性阻塞性肺疾病（FEV1 1.2 L）以及既往开放性腹主动脉瘤修复史。他因3个月前偶然发现胸腹主动脉瘤和钝性背痛就诊。CTA三维重建证实为Crawford II型胸腹主动脉瘤——最复杂的解剖亚型——最大直径7.2厘米（破裂风险高），肾下动脉颈部仅5毫米，无法进行标准腔内修复，内脏动脉（腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉）起源于或紧邻动脉瘤囊，髂动脉严重钙化和迂曲。考虑到患者的肺功能储备，传统开放手术的围手术期死亡率估计为20-30%；纯腔内修复在解剖学上不可能。施震宇医生实施了分期杂交手术：经腹膜后内脏去分支术（腹腔干-肠系膜上动脉Dacron移植物旁路移植术）以创建足够的腔内着陆区，随后进行胸腹支架移植物植入术并采用烟囱技术保留双侧肾动脉。手术时间320分钟；失血量400毫升。无截瘫，无内漏，肾功能无恶化。患者在4小时内拔管，24小时内活动，第7天出院。1年随访时，动脉瘤囊稳定在6.0厘米，所有内脏旁路移植物和肾支架均通畅。
患者背景
- 年龄/性别： 68岁男性
- 职业： 退休大学教授
- 主诉： 偶然发现胸腹主动脉瘤3个月；钝性背痛
- 心血管病史： 高血压20年——控制不佳；20年前曾行开放性腹主动脉瘤修复术（现假体已老化）
- 肺部病史： 慢性阻塞性肺疾病10年；FEV1 1.2 L——肺功能储备严重受损
- 体格检查： 可触及搏动性腹部肿块；双侧足背动脉搏动减弱
影像学和术前评估
CTA三维重建
- 动脉瘤范围： 从降主动脉（T10水平）到肾下腹主动脉——Crawford II型分类（最复杂的亚型，涉及大部分胸腹主动脉）
- 最大直径： 7.2厘米——已超过高破裂风险阈值
- 近端颈： 肾动脉上方仅有5毫米正常主动脉——不足以进行标准腔内支架移植物固定；纯EVAR/TEVAR在解剖学上不可能
- 内脏动脉受累： 腹腔干、肠系膜上动脉（SMA）和双侧肾动脉均起源于或紧邻动脉瘤囊——标准支架覆盖将导致内脏和肾脏缺血
- 髂动脉通路： 双侧髂总动脉严重钙化和迂曲——大鞘管腔内通路技术挑战性高
术前诊断
- 主要诊断： Crawford II型胸腹主动脉瘤
- 心血管诊断： 高血压3级——极高风险
- 肺部诊断： 慢性阻塞性肺疾病伴肺功能严重受损
临床决策和MDT讨论
本病例代表了血管外科医生所称的主动脉手术的“珠穆朗玛峰”。多学科团队（MDT）讨论评估了三种治疗策略：
- 方案A——传统开放手术： 胸腹切开并假体移植。生理打击巨大；需主动脉钳夹，脊髓缺血风险超过10%；考虑到患者的肺功能储备，围手术期死亡率估计为20-30%。被拒绝。
- 方案B——纯腔内修复（EVAR/TEVAR）： 微创，但在解剖学上不可能——近端着陆区不足；支架移植物植入将不可避免地覆盖内脏和肾动脉起源，导致灾难性缺血。不可行。
- 方案C——杂交手术（施震宇医生推荐）： 通过小切口经腹膜后内脏去分支术，以重新定向内脏血流并创建足够的腔内着陆区，随后进行微创支架移植物植入以隔绝动脉瘤囊。这种方法避免了开胸和开腹手术，消除了长时间主动脉钳夹的需要，并显著降低了脊髓缺血和心肺并发症的风险。
施震宇医生的MDT声明：对于这种复杂程度的Crawford II型病例，纯开放手术是鲁莽的，纯腔内修复是不可能的。杂交手术结合了开放手术医生解剖重建的能力和介入医生的精准性。它是高风险胸腹动脉瘤的最佳折衷方案——不是权宜之计，而是一种深思熟虑的策略。
手术过程
方法： 内脏去分支术（经腹膜后）+胸腹腔内支架移植物修复术，采用烟囱技术
麻醉： 全身麻醉+硬膜外麻醉（术后镇痛）
手术时间： 320分钟
估计失血量： 400毫升
第一阶段——开放性内脏去分支术
施医生选择了左侧腹膜后入路——而不是经腹入路——以最大限度地减少肠道处理，降低肠梗阻风险，并促进术后快速康复。通过这种入路暴露了腹腔干和肠系膜上动脉。
一根8毫米Dacron假体移植物以跳跃移植物配置吻合：近端吻合至腹腔干，远端吻合至肠系膜上动脉，将内脏血流从动脉瘤囊中分流。这种去分支操作改变了解剖情况：内脏动脉——以前起源于动脉瘤——现在由旁路移植物供血，使得支架移植物能够安全地覆盖其原生起源而不会引起缺血。重要的是，这在现在多余的内脏起源上方创建了一个实质上更长的健康主动脉近端着陆区。
施医生的手术记录：腹膜后入路不仅仅是更小的切口——它在生理打击上根本不同。通过完全避开腹腔，我们消除了术后肠梗阻，减少了体液转移，并保护了患者的肺功能。这就是为什么FEV1为1.2 L的患者可以在4小时内拔管并在第二天行走。
第二阶段——腔内支架移植物修复术
双侧股动脉被手术暴露，并用大口径鞘管和超硬导丝进入。在数字减影血管造影（DSA）引导下，模块化胸腹支架移植物系统被推进到目标区域。
精确的植入是在术中血管造影标志的引导下进行的，将支架移植物的近端主体放置在肾动脉上方现在足够的着陆区——这个区域仅因第一阶段的去分支术而存在。从T10到肾下主动脉的动脉瘤囊被排除在循环之外。
肾动脉保留的烟囱技术： 为确保双侧肾脏持续灌注，在主支架移植物释放的同时，在每根肾动脉内植入了平行肾动脉支架（烟囱移植物）——与主支架并行运行，以维持肾脏血流，尽管支架移植物覆盖了原生肾动脉口。
完成血管造影证实动脉瘤囊完全隔绝，无内漏，腹腔干-肠系膜上动脉旁路移植物、双侧肾烟囱支架和髂动脉分支均通畅。
术后管理与康复
重症监护室（ICU）过程
- 拔管： 手术完成4小时内拔除气管插管
- 脊髓保护： 术中全程维持平均动脉压高于90毫米汞柱；术前放置腰椎脑脊液引流管并维持术后48小时，以降低脊髓缺血风险——未检测到神经功能缺损
- 肾脏保护： 术中使用等渗造影剂；术后积极补液；血清肌酐保持在正常范围
ERAS（加速康复外科）方案
- 术后6小时： 开始口服液体
- 术后第1天： 独立下床活动（得益于未进入腹腔和无肠梗阻）
- 术后第2天： 恢复正常饮食
- 术后第7天： 出院回家（传统开放手术通常需要2-3周住院）
随访结果
- 1个月CTA： 支架移植物形态良好；无内漏；腹腔干-肠系膜上动脉旁路移植物通畅；动脉瘤囊直径减小至6.5厘米（进行性血栓形成）
- 6个月评估： 患者无症状；体重增加3公斤；肺功能与术前基线无变化；正常行走无限制
- 1年CTA： 动脉瘤囊稳定在6.0厘米；所有内脏旁路移植物和肾烟囱支架均通畅；无需二次介入治疗
专家点评——施震宇医生
1. 杂交手术的逻辑
对于Crawford II型胸腹动脉瘤——解剖学上最具挑战性的亚型——在高风险患者中，纯开放手术和纯腔内修复都不是最佳选择。杂交手术并非局限性所生的妥协。它是一种深思熟虑的策略，将每种技术的优势发挥到极致：开放手术用于解剖重建和着陆区创建；腔内修复用于隔绝动脉瘤而无需主动脉钳夹。其结果是持久的肿瘤级血管重建，同时具有微创手术的生理足迹。
2. 微创意味着生理干扰最小
在欧美培训期间，我逐渐明白微创手术并非由切口长度定义——它由生理干扰程度定义。腹膜后入路避免了进入腹腔，预防了术后肠梗阻，保留了膈肌功能，并减少了液体需求。对于FEV1为1.2 L的患者而言，这些并非微不足道的改善——它们是4小时拔管和长期呼吸机依赖之间的区别。选择入路是为患者的生理状况考虑，而非为外科医生的方便。
3. 内脏去分支：技术基础
腹腔干-肠系膜上动脉旁路移植是杂交手术的技术核心。吻合口必须无张力、无成角。我们通常采用跳跃移植物配置，而非对每根血管单独进行旁路移植——这减少了吻合口数量和单个吻合口狭窄的风险。在进入腔内阶段之前，术中多普勒确认旁路移植物血流通畅是不可协商的。如果旁路不功能，腔内阶段就不能安全进行。
4. 未来：全腔内解决方案
杂交手术仍需要手术切口。下一个前沿是使用开窗式EVAR（FEVAR）和分支式EVAR（BEVAR）对复杂胸腹动脉瘤进行全腔内管理——这些定制的支架移植物具有预先成形的开窗或分支，与每根内脏动脉对齐。这些技术已在欧美成熟，并正在中国进入临床实践。当它们广泛可用时，杂交方法将演变。在那之前，对于中国的高风险患者，杂交手术仍然是治疗Crawford II型疾病最安全、最具成本效益的策略。
CMCS上海如何协调此病例
CMCS上海（China Medical Concierge Shanghai）为该患者提供了从最初的海外咨询到1年血管监测的全程护理路径。我们的协调工作包括：
- 抵达前审查CTA影像资料和原腹主动脉瘤修复的既往手术记录；转诊至复旦大学附属中山医院施震宇血管外科团队
- 安排CTA三维重建和心肺风险评估（肺功能测试、超声心动图、冠脉评估），进行全面的术前分层
- MDT讨论期间的双语口译，包括详细解释三种治疗方案、杂交手术原理、烟囱技术、脊髓保护策略和实际恢复时间表
- 协调术前腰椎脑脊液引流管放置和与神经监测团队的麻醉计划
- 手术入院后勤：医院挂号、杂交手术室安排（需要同时具备外科和介入放射学能力），以及陪同家属的住宿支持
- ICU住院和病房康复期间的现场医疗口译，包括ERAS方案指导、脑脊液引流管管理和早期活动支持
- 出院后协调1个月和6个月CTA监测安排、降压优化联络以及与患者家庭心脏病专家的沟通
- 1年血管监测协调：CTA报告、旁路移植物通畅评估，并与施医生团队进行长期随访计划
对于面临复杂主动脉疾病的国际患者——特别是那些有既往主动脉手术史、严重合并症或在其他地方被认为无法手术或风险过高的解剖学挑战性动脉瘤的患者——上海领先的血管中心所具备的杂交手术专业知识和先进的腔内治疗能力，提供了一条在其本国可能无法获得的真正治疗途径。CMCS的存在是为了将患者与这种专业知识联系起来：确保评估每个解剖学选项，以患者的语言解释每个风险，并以精准和细致的方式协调从术前计划到长期监测的每一步。
本病例报告已去身份识别并用于教育目的发布。所有临床细节均已根据患者隐私标准进行匿名化处理。CMCS上海是一家医疗礼宾服务机构，不提供直接医疗护理。
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