什么是糖尿病？
糖尿病是一组代谢性疾病，其特征是由于胰岛素分泌、胰岛素作用或两者兼有缺陷而导致慢性高血糖（血糖升高）。胰岛素由胰腺的β细胞产生，是使葡萄糖进入细胞并用于能量的关键激素。当胰岛素不足或无效时，葡萄糖会在血液中积聚，导致定义糖尿病的广泛并发症。
糖尿病是全球最普遍的慢性疾病之一，全球有超过5.37亿成年人受其影响（IDF 2021）。中国拥有全球最大的糖尿病患者群体——约1.4亿人——这使得糖尿病管理成为中国医疗专业知识的重点关注领域。
糖尿病分类：了解不同类型
糖尿病并非单一疾病。准确的分类至关重要，因为不同类型之间的根本原因、治疗方法和长期预后差异很大。
1型糖尿病 (T1D) — “1型糖尿病”
1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，其中人体的免疫系统攻击并破坏胰腺中产生胰岛素的β细胞。结果是胰岛素绝对缺乏——身体产生很少或不产生胰岛素。
主要特征：
- 通常在儿童、青少年或青年成人中诊断（尽管可能在任何年龄发生）
- 约占所有糖尿病病例的5–10%
- 发病通常迅速，症状在几天到几周内出现
- 患者依赖胰岛素生存——没有胰岛素，会发生危及生命的糖尿病酮症酸中毒 (DKA)
- 不是由生活方式因素引起的；无法预防
- 与其他自身免疫性疾病（甲状腺疾病、乳糜泻）相关
诊断：阳性自身抗体（抗GAD、抗IA2、抗ZnT8、抗胰岛素抗体）证实自身免疫病因。C肽水平非常低或无法检测到，反映β细胞功能缺失。
2型糖尿病 (T2D) — “2型糖尿病”
2型糖尿病是最常见的形式，占所有糖尿病病例的90–95%。其特点是胰岛素抵抗（细胞对胰岛素反应不正常）和进行性β细胞功能障碍（胰腺逐渐失去通过产生更多胰岛素来补偿的能力）的结合。
主要特征：
- 通常发生于40岁以上的成年人，但由于肥胖率上升，在年轻人甚至青少年中也越来越多见
- 与超重/肥胖、缺乏体育锻炼、不健康饮食和家族史密切相关
- 发病缓慢；许多患者在诊断前多年无症状
- 初期通常可以通过生活方式干预和口服药物管理；随着疾病进展可能需要胰岛素
- 通过生活方式改变可以有效预防和改善
诊断：在早期阶段，C肽水平正常或升高（反映胰岛素抵抗和代偿性分泌过多），随着β细胞功能恶化而下降。自身抗体呈阴性。
妊娠期糖尿病 (GDM) — “妊娠期糖尿病”
妊娠期糖尿病是指首次在妊娠期间发现的葡萄糖耐受不良。这是由于妊娠期的胰岛素抵抗状态压倒了胰腺的代偿能力。
主要特征：
- 影响全球约7–14%的妊娠；亚洲人群中发病率更高
- 通常在分娩后消退，但显著增加母亲一生中患2型糖尿病的风险（10年内高达50%）
- 与婴儿风险相关：巨大儿（大婴儿）、新生儿低血糖、儿童期肥胖和糖尿病风险增加
- 通过饮食调整、血糖监测和必要时使用胰岛素进行管理
- 需要仔细的产后随访和生活方式调整，以降低未来T2D风险
LADA — 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 (“成人隐匿型自身免疫性糖尿病”)
LADA是一种发生在成人（通常30岁以上）的自身免疫性糖尿病，其进展比典型的1型糖尿病更缓慢。它经常被误诊为2型糖尿病，因为患者是成年人，并且最初可能对口服药物有反应。
主要特征：
- 阳性自身抗体（尤其是抗GAD），将其与2型糖尿病区分开来
- 逐渐进展为胰岛素依赖，通常在诊断后5–6年内
- 通常体重偏瘦或正常（与典型2型糖尿病不同）
- 约占最初诊断为2型糖尿病患者的5–10%
- 识别很重要，因为治疗方法不同：磺脲类药物可能加速β细胞破坏；胰岛素应更早开始使用
MODY — 青年人成熟期发病型糖尿病 (“青少年发病的成人型糖尿病”)
MODY是一种罕见的单基因糖尿病，由影响β细胞功能的单基因突变引起。它约占糖尿病病例的1–2%，但经常被误诊为1型或2型。
主要特征：
- 强大的家族史（常染色体显性遗传——影响多代）
- 通常在25岁之前诊断
- 自身抗体阴性；C肽可变
- 至少有14个亚型（MODY1–14），每个亚型由不同的基因突变引起
- 治疗因亚型而异：MODY2（GCK突变）通常不需要治疗；MODY3（HNF1A突变）对低剂量磺脲类药物反应非常好；其他可能需要胰岛素
- 确诊需要基因检测
继发性糖尿病
糖尿病也可能继发于其他疾病或治疗：
- 胰源性糖尿病（3c型）：继发于胰腺炎、胰腺手术或胰腺癌
- 类固醇诱导性糖尿病：长期使用皮质类固醇（参阅我们关于皮质类固醇依赖的文章）
- 内分泌疾病：库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进
- 遗传综合征：唐氏综合征、特纳综合征、沃尔夫拉姆综合征
关键诊断参数
准确的分类不仅需要测量血糖。关键的检查包括：
- 空腹血糖 (FPG)：两次 ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL) 证实糖尿病
- HbA1c：≥ 6.5% (48 mmol/mol) 证实糖尿病；反映过去2–3个月的平均血糖
- 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)：2小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL) 证实糖尿病
- C肽：测量残余β细胞功能；T1D/LADA中低，早期T2D中正常/高
- 糖尿病自身抗体：抗GAD、抗IA2、抗ZnT8、抗胰岛素；T1D和LADA中呈阳性
- 基因检测：MODY诊断所需
- 空腹胰岛素 / HOMA-IR：评估T2D中的胰岛素抵抗
西医治疗方法
西方医学（循证医学）通过结构化框架来管理糖尿病，旨在控制血糖、降低心血管风险和预防并发症。
1型糖尿病
- 胰岛素治疗（强制性）：每日多次注射 (MDI) 或持续皮下胰岛素输注 (CSII / 胰岛素泵)
- 持续血糖监测 (CGM)：实时血糖跟踪以优化胰岛素剂量和减少低血糖
- 碳水化合物计数：根据碳水化合物摄入量匹配胰岛素剂量
- 闭环系统（“人工胰腺”）：根据CGM数据实时调整胰岛素的自动化胰岛素输送系统；在中国日益普及
- 胰岛细胞移植：适用于严重低血糖无感知患者的选定中心
2型糖尿病
治疗遵循逐步方法，从生活方式干预开始，并根据需要添加药物：
- 生活方式干预（所有T2D治疗的基础）：饮食改变（减少精制碳水化合物，增加纤维，为减肥限制卡路里）、定期体育锻炼（每周150分钟中等强度运动）、减肥（即使减轻5–10%的体重也能显著改善血糖控制）
- 二甲双胍：一线口服药物；减少肝葡萄糖生成；体重中性；价格便宜；耐受性好
- SGLT2抑制剂（例如，恩格列净、达格列净）：通过增加尿糖排泄来降低血糖；还具有经证实的心血管和肾脏保护作用；现在推荐早期用于心力衰竭或慢性肾病患者
- GLP-1受体激动剂（例如，司美格鲁肽、利拉鲁肽）：刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素，减缓胃排空，降低食欲；显著的减肥益处；经证实的心血管保护作用；有注射剂和口服片剂
- DPP-4抑制剂（例如，西格列汀、沙格列汀）：增强肠促胰素效应；体重中性；耐受性好
- 磺脲类药物（例如，格列吡嗪、格列齐特）：刺激胰岛素分泌；价格便宜但有低血糖和体重增加的风险
- 胰岛素：当口服药物不足时需要；从基础胰岛素到全基础-餐时胰岛素治疗的各种方案
- 减重/代谢手术：适用于BMI ≥ 32.5（亚洲阈值）且T2D控制不佳的患者；可使50–80%的患者达到缓解
并发症的预防和管理
西方医学非常重视预防和管理糖尿病的长期并发症：
- 心血管疾病：血压控制（目标 < 130/80 mmHg），他汀类药物治疗，抗血小板治疗，SGLT2抑制剂和GLP-1激动剂具有经证实的心血管益处
- 糖尿病肾病：ACE抑制剂/ARBs用于蛋白尿，SGLT2抑制剂用于肾脏保护，仔细的血压控制 糖尿病视网膜病变：每年眼科筛查，激光光凝，抗VEGF注射用于晚期疾病
- 糖尿病神经病变：最佳血糖控制，疼痛管理（度洛西汀、普瑞巴林、加巴喷丁）
- 糖尿病足：定期足部检查，足病护理，及时治疗感染
中医治疗糖尿病的方法
在中医中，糖尿病主要对应于消渴的概念——字面意思是“消瘦和口渴”——一种以口渴、多尿和体重减轻为特征的疾病。中医将糖尿病视为一种涉及多个脏腑（尤其是肺、胃和肾）失调的模式，而非单一疾病。
中医糖尿病模式分类
中医根据主要症状和潜在失调将糖尿病分为不同的模式：
- 上消 — 肺热津伤：主要症状是口渴和口干；对应于肺阴虚火热；用清肺热、生津的药材治疗（例如，天花粉、麦冬、葛根）
- 中消 — 胃热炽盛：主要症状是食欲亢进和多食；对应于胃火灼津；用清胃热的药材治疗（例如，石膏、知母、黄连）
- 下消 — 肾虚：主要症状是尿频、尿浊；对应于肾阴虚或肾阳虚；用滋补肾阴（例如，六味地黄丸）或补肾阳（例如，金匮肾气丸）的药材治疗
在实践中，大多数患者表现为混合模式，中医治疗是根据具体的辨证论治进行个体化的。
中医治疗糖尿病的方法
-
中药：中医糖尿病治疗的基石。常用的药材和方剂包括：
- 黄芪 — 补气，可能改善胰岛素敏感性
- 黄连 — 含有小檗碱，在临床试验中已证明其降血糖作用与二甲双胍相当
- 山药 — 健脾补肾阴
- 天花粉 — 生津，清热
- 六味地黄丸 — 经典肾阴虚方剂；广泛用于下消模式
- 针灸：可能有助于改善胰岛素敏感性，降低应激相关血糖升高，并缓解糖尿病神经病变疼痛；证据参差不齐，但一些研究表明作为标准护理的辅助治疗有适度益处
- 食疗：中医糖尿病饮食建议强调清热生津的食物（苦瓜、莲藕、山药、桑葚）并避免生热生湿的食物（油腻、油炸、甜食）
- 气功和太极：身心锻炼，可能改善血糖控制，减轻压力，改善生活质量；得到几项随机对照试验的支持
中医治疗糖尿病的科学证据
中医治疗糖尿病最有说服力的证据来自对小檗碱（黄连的活性化合物）的研究。多项随机对照试验表明小檗碱：
- 将空腹血糖降低约20–30%
- 将HbA1c降低约0.9–1.5%
- 改善胰岛素敏感性
- 具有与他汀类药物相当的降脂作用
- 通过多种机制发挥作用，包括AMPK激活（类似于二甲双胍）
小檗碱现在已在中国综合糖尿病管理中广泛使用，并吸引了重要的国际研究兴趣。其他正在积极研究的中药化合物包括黄芪多糖、苦瓜提取物和桑叶生物碱。
西医与中医：方法上的主要区别
| 维度 | 西医 | 中医 |
|---|---|---|
| 疾病概念 | 生物化学/生理缺陷（胰岛素缺乏或抵抗） | 脏腑失调的模式（消渴）；个体化的辨证论治 |
| 诊断依据 | 血糖、HbA1c、C肽、自身抗体、基因检测 | 症状、舌象、脉象、辨证 |
| 主要治疗 | 胰岛素、口服降糖药（二甲双胍、SGLT2i、GLP-1激动剂） | 中药方剂、针灸、食疗、气功 |
| 优势 | 精确的血糖控制；经证实的并发症预防；T1D的必要治疗 | 整体症状管理；辅助降糖；改善生活质量 |
| 局限性 | 副作用（低血糖、胃肠道反应）；不能解决根本的体质失衡 | 不能替代T1D中的胰岛素；证据基础不那么可靠；可能存在药物-药物相互作用 |
| 最适合 | 所有类型的糖尿病；T1D和晚期T2D的必要治疗 | T2D的辅助治疗；症状管理；并发症支持；偏好综合疗法的患者 |
综合疗法：中西医结合
上海领先的学术医疗中心提供了一个独特的优势：在同一个医疗系统内将西方循证糖尿病管理与中医药专业知识相结合。这种综合疗法对于以下患者尤其有价值：
- 希望通过生活方式和草药辅助治疗减轻药物负担的T2D患者
- 患有糖尿病并发症（神经病变、肾病），中医可能在西医治疗的同时提供症状缓解的患者
- 仅靠西药未能达到充分血糖控制的患者
- 寻求整体方法来同时解决血糖控制和整体健康的患者
上海糖尿病管理的主要专家包括上海市第十人民医院的陈海冰医生，以及瑞金医院著名的内分泌科，该科是中国糖尿病和代谢疾病研究与治疗的领先中心之一。
哪些人应该考虑在上海寻求糖尿病护理？
- 糖尿病类型不明确（可能为 LADA 或 MODY），需要进行包括自身抗体检测和基因分析在内的先进诊断检查的患者
- 尽管使用多种药物，但 T2D 控制不佳，寻求优化治疗方案的患者
- 对 T2D 缓解代谢手术感兴趣的患者
- 患有严重糖尿病并发症（肾病、视网膜病变、神经病变、足部疾病），需要专科管理的患者
- 寻求综合西医+中医方法管理糖尿病的患者
- 寻求关于糖尿病类型、治疗方案或并发症管理的第二意见的患者
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