前列腺癌：上海國際患者完全指南

引言

前列腺癌是许多西方国家男性最常诊断出的癌症，在中国和亚洲地区的患病率也正迅速增加。尽管亚洲人口历史上患病率较低，但城市化、饮食西方化以及PSA检测的改进，推动了中国前列腺癌诊断在过去二十年中的显著增长。

关于前列腺癌的关键信息是乐观的：如果在早期局限性阶段发现，前列腺癌是高度可治愈的。局限性前列腺癌的五年生存率接近100%。即使是曾经被认为快速致命的转移性前列腺癌，也因现代激素疗法和靶向药物的出现，转变为许多男性可以存活数年甚至数十年的疾病。

对于在上海的国际患者和外籍人士来说，了解前列腺癌——从筛查和诊断到治疗选择和康复——至关重要。本指南提供了一份为上海国际社区量身定制的全面概述。

了解前列腺

前列腺是男性膀胱下方、直肠前方的一个核桃大小的腺体。它围绕着尿道（将尿液和精液排出体外的管道），并产生构成精液一部分的液体。前列腺会随着年龄增长而自然增大——这是一种良性过程，称为良性前列腺增生症（BPH），它与前列腺癌不同，但可能引起类似的泌尿症状。

前列腺癌的类型

• 腺癌： 占前列腺癌的95%以上。起源于前列腺的腺体细胞。本指南主要关注腺癌。
• 小细胞癌/神经内分泌前列腺癌： 一种罕见、侵袭性的变异，不产生PSA，需要不同的治疗。可能从头发生，或在长期激素治疗后由腺癌发展而来。
• 导管腺癌、黏液癌、印戒细胞癌： 行为独特的罕见变异。

风险因素

• 年龄： 最重要的风险因素。50岁之前前列腺癌罕见；风险随年龄急剧增加。大多数病例在65岁以上的男性中诊断。
• 家族史： 一级亲属（父亲、兄弟）患有前列腺癌会使风险加倍。多个受影响的亲属会带来更高的风险。
• 遗传性癌症综合征： BRCA2突变（以及较小程度的BRCA1）显著增加前列腺癌风险，并与更具侵袭性的疾病相关。林奇综合征也增加风险。对于高风险或转移性前列腺癌男性，基因检测越来越被推荐。
• 种族： 非洲裔男性前列腺癌更常见、更具侵袭性。亚洲男性历史上发病率较低，但随着西方生活方式和饮食的采纳，风险显著增加。
• 饮食： 大量摄入红肉和高脂肪乳制品可能增加风险。富含蔬菜，特别是含有番茄红素的食物（番茄），可能具有保护作用。
• 肥胖： 与更具侵袭性的前列腺癌和更差的预后相关。

症状

早期前列腺癌通常没有症状。这就是为什么PSA筛查如此重要的原因——当症状出现时，癌症可能已经扩散到前列腺以外。

当症状确实发生时，可能包括：

• 泌尿症状：尿频（尤其是夜间）、尿流减弱或中断、排尿困难或停止、膀胱排空不完全的感觉
• 尿中带血（血尿）或精液中带血（血精）
• 勃起功能障碍
• 盆腔疼痛或不适

注意：这些泌尿症状更常由良性前列腺增生症（BPH）引起，而非前列腺癌。然而，它们需要医学评估以排除癌症。

晚期或转移性前列腺癌的症状包括：

• 骨痛（特别是背部、臀部或骨盆）——反映骨转移
• 不明原因的体重减轻和疲劳
• 腿部无力或肿胀（由于脊髓压迫或淋巴结受累）

筛查：PSA检测

前列腺特异性抗原（PSA）是由正常和癌变前列腺细胞产生的一种蛋白质。血液PSA检测是前列腺癌的主要筛查工具。PSA升高可能表明前列腺癌，但也可能表明BPH、前列腺炎（前列腺感染）或其他良性疾病。

PSA筛查建议

• 平均风险男性： 50岁开始与医生讨论PSA筛查。对于预期寿命至少10-15年的男性，筛查最有益。
• 高风险男性（有前列腺癌家族史、BRCA2突变携带者）：考虑在40-45岁开始筛查。
• PSA解读： 单个PSA值必须在上下文中解读。PSA速度（随时间升高的速率）、PSA密度（PSA相对于前列腺体积）、游离PSA与总PSA之比都提供了额外的诊断信息。
• PSA阈值： PSA高于4.0 ng/mL传统上被认为是升高的，但癌症可能发生在较低水平，许多PSA在4-10 ng/mL的男性没有癌症。需要临床判断和进一步调查。

PSA检测在上海各大医院和国际诊所广泛可用。CMCS可以协调PSA检测和专家解读，作为全面男性健康检查的一部分。

诊断

当PSA升高或怀疑前列腺癌时，诊断工作包括：

• 直肠指检（DRE）： 通过直肠手动检查前列腺，评估大小、质地和任何可触及的结节。坚硬、不规则的前列腺会引起癌症怀疑。
• 前列腺多参数MRI（mpMRI）： 最重要的活检前检查。提供前列腺的详细图像，以识别可疑病变并指导靶向活检。使用PI-RADS评分系统（1-5）报告。在上海主要医院可用。
• 前列腺活检： 需要组织取样以确认诊断。现代方法包括：
  • MRI靶向（融合）活检： MRI图像与实时超声融合，精确引导针头至可疑病变。显著提高临床上显著癌症的检出率。在上海领先的泌尿外科中心可用。
  • 系统性经直肠超声（TRUS）活检： 传统方法，从前列腺取多个随机核心。在领先中心正被靶向方法取代。
  • 经会阴活检： 针头通过会阴（阴囊和肛门之间的皮肤）而非直肠插入，降低感染风险。在领先中心越来越受青睐。
• 病理评估——格里森评分和分级组： 活检标本由病理学家检查，并分配格里森评分（2-10）和分级组（1-5）。等级越高表示癌症侵袭性越强。分级组1（格里森6）为低风险；分级组5（格里森9-10）为极高风险。
• 分期检查： 对于中高风险癌症，进行分期扫描以评估是否扩散到前列腺以外：
  • 腹部和盆腔CT扫描（淋巴结评估）
  • 骨扫描（锝-99m）或PSMA PET-CT（越来越受青睐——对检测转移更敏感）
  • PSMA PET-CT：一种使用前列腺特异性膜抗原（PSMA）作为靶点的高度敏感的核医学扫描。正迅速成为分期和检测复发的标准。在上海领先医院可用。
• 生殖系基因检测： 推荐用于高风险、极高风险或转移性前列腺癌男性，以识别影响治疗决策和家族风险的BRCA1/2、ATM和其他突变。
• 体细胞肿瘤分子检测： 肿瘤组织或液体活检检测同源重组修复（HRR）基因突变（BRCA2、ATM、CDK12）和微卫星不稳定性（MSI），以指导PARP抑制剂和免疫疗法的适用性。

分期

前列腺癌采用TNM系统分期，并按风险分层为指导治疗决策的组别：

• 局限性（I-II期）： 癌症局限于前列腺。根据PSA、分级组和临床分期进一步分为低、中（有利/不利）或高风险。
• 局部晚期（III期）： 癌症已扩散到前列腺包膜外或精囊或邻近结构，但尚未扩散到淋巴结或远处器官。
• 转移性（IV期）： 癌症已扩散到淋巴结（N1）或远处器官，最常见的是骨（M1b），其次是肝脏或肺部（M1c）。

治疗

前列腺癌的治疗决策复杂，取决于癌症分期和风险组、患者年龄和预期寿命、合并症以及患者对副作用的偏好。由泌尿外科医生、放射肿瘤科医生和肿瘤内科医生组成的多学科团队（MDT）方法至关重要。

主动监测

对于低风险或有利中间风险局限性前列腺癌男性，主动监测（AS）——不立即治疗的密切监测——是一种指南推荐的选择。它避免或延迟了治疗的副作用，同时保留了在癌症进展时进行治疗的选择。

主动监测涉及定期PSA检测（每3-6个月）、重复前列腺MRI（每年）和重复活检（1-2年及之后定期）。严格遵守监测方案至关重要。CMCS可以在上海领先的泌尿外科中心协调主动监测计划。

根治性前列腺切除术

彻底切除整个前列腺（根治性前列腺切除术）是局限性前列腺癌和选定局部晚期前列腺癌的治愈性治疗。现代方法包括：

• 机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALP）： 全球领先中心的金标准手术方法。与开放手术相比，具有更高的精度、更少的失血量、更快的恢复以及更好的尿控和勃起功能保留。机器人手术（达芬奇系统）在上海主要医院（包括中山医院和瑞金医院）可用。
• 腹腔镜根治性前列腺切除术： 微创，但没有机器人辅助。在中国广泛开展。
• 开放性根治性前列腺切除术： 传统方法，仍在一些中心进行。

根治性前列腺切除术的主要副作用包括尿失禁（通常是暂时的，在几周到几个月内消退）和勃起功能障碍（风险取决于神经保留技术和术前功能）。

放射治疗

放射治疗是局限性前列腺癌同样有效的治愈选择，与手术相比具有不同的副作用：

• 外照射放疗（EBRT）： 现代技术，包括调强放射治疗（IMRT）和容积弧形治疗（VMAT），可以精确地向前列腺传递高剂量辐射，同时最大程度地减少对周围结构的暴露。通常在4-8周内进行。在上海主要医院可用。
• 立体定向体部放射治疗（SBRT）： 在1-2周内进行5次超大剂量分割放射治疗。越来越多地用于低至中风险前列腺癌。在上海领先的放射肿瘤中心可用。
• 近距离放射治疗： 将放射性种子（低剂量率）或临时高剂量率源直接放置在前列腺中。用于低至中风险疾病，通常与EBRT结合用于高风险疾病。
• 雄激素剥夺治疗（ADT）与放射治疗联合： 对于中至高风险局限性和局部晚期疾病，ADT与放射治疗联合以改善预后。

雄激素剥夺治疗（ADT）

前列腺癌细胞主要由雄性激素（雄激素）驱动。ADT将睾酮降低至去势水平，抑制癌症生长。它是局部晚期和转移性前列腺癌治疗的基石。

• LHRH激动剂（例如，亮丙瑞林、戈舍瑞林）： 每月或每3个月注射一次，抑制睾酮产生。在中国可用。
• LHRH拮抗剂（例如，地加瑞克、瑞戈丽）： 比LHRH激动剂更快地抑制睾酮，没有最初的睾酮骤升。瑞戈丽是口服选择。在中国可及性正在扩大。
• 双侧睾丸切除术（手术去势）： 永久且经济高效；在现代医学去势时代较少选择。

ADT的副作用包括潮热、疲劳、性欲减退、勃起功能障碍、体重增加、肌肉减少、骨密度降低（骨质疏松症）、代谢综合征和心血管风险增加。积极管理这些副作用至关重要。

新型激素药物（NHAs）

作为前列腺癌治疗的一项重大进展，NHAs现已应用于疾病的所有阶段：

• 恩扎卢胺： 一种雄激素受体抑制剂。在中国获批并用于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）和转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）。
• 醋酸阿比特龙： 阻断雄激素合成。与泼尼松联合使用。在中国获批并用于mCRPC和mHSPC。
• 阿帕他胺、达罗他胺： 雄激素受体抑制剂，获批用于非转移性CRPC和mHSPC。在中国可及性正在扩大。

PARP抑制剂

对于患有BRCA1/2或其他HRR基因突变的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）男性，PARP抑制剂提供靶向治疗：

• 奥拉帕利： 在中国获批用于BRCA突变的mCRPC。
• 尼拉帕利、鲁卡帕利： 在中国可及性正在发展。

生殖系和体细胞分子检测对于识别适合PARP抑制剂治疗的患者至关重要。

化疗

• 多西他赛： 转移性前列腺癌的一线化疗，与ADT联合用于高肿瘤负荷转移性激素敏感性疾病和mCRPC。在中国可用。
• 卡巴他赛： 多西他赛后的mCRPC二线化疗。在中国可用。

PSMA靶向放射配体治疗

镥-177 PSMA（Lu-177 PSMA-617 / Pluvicto）： 一种革命性的靶向放射疗法，直接向表达PSMA的前列腺癌细胞传递辐射。获批用于经先前NHA和紫杉烷治疗后的PSMA阳性mCRPC。在中国可及性正在迅速扩大。CMCS可以提供当前可及性选项的建议。

免疫治疗

帕博利珠单抗（抗PD-1）获批用于MSI-H/dMMR前列腺癌——一小部分患者。免疫治疗在非选择性前列腺癌中的疗效有限。

骨靶向治疗

• 地诺单抗和唑来膦酸： 减少骨转移患者的骨相关事件（骨折、脊髓压迫）。也用于预防ADT引起的骨质流失。
• 镭-223（Xofigo）： 一种α发射放射性药物，靶向骨转移并改善mCRPC伴有症状性骨转移患者的生存率。在中国可及性有限。

生存期与副作用管理

前列腺癌治疗的副作用严重影响生活质量。积极管理至关重要：

• 尿失禁： 术前和术后盆底肌肉锻炼（凯格尔运动）可改善恢复。大多数男性在3-12个月内恢复控尿。
• 勃起功能障碍： 术后或放疗后应尽早开始阴茎康复（PDE5抑制剂、真空勃起装置）。与您的泌尿科医生讨论选择。
• 骨骼健康： ADT会导致骨质流失。钙、维生素D补充剂、负重运动以及地诺单抗或双膦酸盐用于预防骨质疏松症和骨折。
• 心血管健康： ADT增加心血管风险。定期锻炼、健康饮食和心血管监测至关重要。
• 心理影响： 焦虑、抑郁和身体形象问题很常见。心理支持和同伴支持小组很有价值。
• PSA监测： 治愈性治疗后定期进行PSA检测可早期发现生化复发，以便在临床进展前进行挽救性治疗。

上海的前列腺癌护理

• 外科专业知识： 机器人根治性前列腺切除术（达芬奇）在中山医院、瑞金医院和其他领先中心可用。上海的泌尿外科医生在大量前列腺癌手术方面拥有丰富的经验。
• PSMA PET-CT： 在上海主要医院可用——这是前列腺癌分期和复发检测最重要的进展之一。
• 多学科肿瘤会诊： 上海领先医院开展前列腺癌MDT会议，确保治疗决策反映最新证据。
• 新型疗法： 恩扎卢胺、阿比特龙、奥拉帕利和多西他赛在中国可用。新型药物（Lu-177 PSMA、达罗他胺）的可及性正在扩大。CMCS可以提供当前可及性方面的建议。
• 基因检测：在上海主要医院和商业实验室可进行种系BRCA和HRR检测。

申中国际医疗服务（CMCS）如何提供帮助

前列腺癌的诊断——或决定是否筛查——需要专业的指导和无缝的协调。CMCS 提供：

• PSA筛查协调：安排PSA检测和专家解读，作为男性健康检查的一部分
• 专家匹配：为您匹配上海顶尖医院的泌尿外科医生、放射肿瘤学家和肿瘤内科医生
• MDT协调：协助您参与多学科肿瘤专家委员会审查
• 预约挂号：优先安排多个专科的预约
• 医疗翻译：为所有会诊、活检程序和治疗讨论提供专业翻译
• 第二诊疗意见协调：安排与顶尖专家的第二诊疗意见，包括与国际中心的远程会诊
• 基因检测协调：协助进行种系和体细胞分子检测
• 保险协调：与您的国际健康保险公司联络，办理治疗批准和索赔事宜，包括新型药物和机器人手术
• 康复支持：协调持续的PSA监测、副作用管理和专家随访

📩 立即联系CMCS进行免费初步咨询。

常见问题

我应该进行PSA检测吗？
PSA筛查是一项个人决定，应在与医生讨论后做出，权衡早期发现的益处与过度诊断和过度治疗的风险。大多数指南建议，对于平均风险男性，从50岁开始讨论PSA筛查；对于有前列腺癌家族史或BRCA2突变者，从40-45岁开始。CMCS可以协调您与泌尿外科医生的会诊，讨论您的个人风险和筛查方案。

前列腺癌总是具有侵袭性吗？
不是。前列腺癌的类型广泛。低级别（1级）前列腺癌生长非常缓慢，可能永远不会引起症状或需要治疗。高级别（4-5级）癌症具有侵袭性，需要及时治疗。准确的风险分层——使用PSA、分级组、MRI和分期——对于指导正确的治疗决策至关重要。

什么是主动监测？它安全吗？
主动监测是对低风险前列腺癌进行密切监测而不立即治疗。对于经过仔细选择的低风险男性，这是一种指南推荐的选择。研究表明，大多数接受主动监测的男性在10年内不需要治疗，而那些病情进展的男性可以成功治疗。它需要严格遵守监测方案。

上海可以进行机器人前列腺切除术吗？
可以。达芬奇机器人辅助根治性前列腺切除术在上海主要医院（包括中山医院和瑞金医院）均可进行。上海的泌尿外科医生在这一手术方面拥有丰富的经验。CMCS可以协助您联系顶尖的机器人外科医生。

中国有新型荷尔蒙药物（恩扎卢胺、阿比特龙）吗？
有。恩扎卢胺和阿比特龙均已在中国获批并可用于转移性前列腺癌。PARP抑制剂（奥拉帕尼）也可用于符合条件的BRCA突变患者。CMCS可以协助您获取这些疗法并办理保险预授权。

前列腺癌治疗是否由国际健康保险覆盖？
是的。前列腺癌的诊断和治疗——包括手术、放疗、荷尔蒙疗法和化疗——均由大多数国际健康保险计划覆盖。对于新型药物（PARP抑制剂、Lu-177 PSMA）和机器人手术的承保可能需要预授权。CMCS可以核实您的保险范围并管理授权流程。