非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD/MASLD)：上海的病因、分期、治疗与护理

什么是非酒精性脂肪肝？

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是全球最常见的慢性肝脏疾病，估计影响全球 25% 至 30% 的成年人口，以及中国 29% 至 32% 的成年人口。其定义为在没有大量饮酒、病毒性肝炎或其他特定肝脏疾病原因的情况下，肝细胞中脂肪（甘油三酯）过量堆积（肝细胞脂肪变性）。

2023 年，国际肝病学界采用了新的命名：MASLD（代谢功能障碍相关脂肪性肝病），以反映代谢功能障碍在其发病机制中的核心作用。旧术语 NAFLD 仍在临床实践和患者沟通中广泛使用。

NAFLD 并非单一疾病，而是一系列疾病，从单纯性脂肪堆积（脂肪变性）到进行性炎症性肝病（脂肪性肝炎）、纤维化、肝硬化，最终导致肝功能衰竭或肝细胞癌。

NAFLD 疾病谱

阶段 1：单纯性脂肪肝

• 肝细胞中 ≥5% 脂肪堆积，无明显炎症或纤维化
• 通常是良性的；大多数患者不会发展为晚期疾病
• 通过生活方式干预可完全逆转
• 通常无症状；在超声检查或血液检查中偶然发现

阶段 2：非酒精性脂肪性肝炎 (NASH / MASH)

• 脂肪堆积伴随肝细胞炎症和损伤（肝细胞气球样变、小叶炎症）
• 影响约 20% 至 30% 的 NAFLD 患者
• 进展为纤维化和肝硬化的风险显著
• 可能引起疲劳、右上腹不适、肝酶升高（ALT、AST）
• 诊断需进行肝活检以明确确认

阶段 3：肝纤维化

• 瘢痕组织取代正常肝脏结构；分级为 F1-F4
• F1-F2：轻度至中度纤维化；肝功能通常保持良好
• F3：晚期纤维化；进展为肝硬化的风险显著
• F4：肝硬化——不可逆的结构损伤；可能出现门静脉高压

阶段 4：肝硬化和终末期肝病

• 失代偿期肝硬化：腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、黄疸
• NAFLD 相关肝硬化现已成为许多国家肝移植的主要指征
• NAFLD 肝硬化患者肝细胞癌 (HCC) 的年风险为 1% 至 2%；HCC 也可在无肝硬化的晚期纤维化中发生

哪些人有风险？风险因素和关联

NAFLD 与代谢综合征及其组成部分密切相关：

• 肥胖：存在于 51% 至 82% 的 NAFLD 患者中；内脏（腹部）脂肪与 NAFLD 的关联比全身脂肪更强；NAFLD 也可以发生在瘦人身上（“瘦人 NAFLD”——在东亚人中尤为常见）
• 2 型糖尿病：50% 至 75% 的 2 型糖尿病患者患有 NAFLD；糖尿病显著加速纤维化进展
• 胰岛素抵抗：肝脏脂肪堆积的核心驱动因素；即使在瘦人 NAFLD 中也存在
• 血脂异常：高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇
• 高血压：NAFLD 进展的独立风险因素
• 代谢综合征：符合 3 项或更多代谢综合征标准会使 NAFLD 风险增加 4-6 倍
• 遗传因素：PNPLA3 I148M 变异（在东亚人中常见）显著增加 NAFLD 风险和严重程度；TM6SF2、MBOAT7 变异也与此有关
• 肠道微生物失衡：新出现的证据表明肠道细菌改变与肝脏脂肪堆积和炎症有关
• 睡眠呼吸暂停：间歇性缺氧促进肝脏炎症和纤维化
• 甲状腺功能减退：通过代谢作用与 NAFLD 相关
• 多囊卵巢综合征 (PCOS)：PCOS 女性中 NAFLD 患病率高

症状：为什么 NAFLD 经常被漏诊

NAFLD 常被称为“无声疾病”，因为大多数患者直到发展为晚期纤维化或肝硬化才出现症状：

• 单纯性脂肪变性和早期 NASH：通常完全无症状
• 一些患者报告疲劳、轻微右上腹不适或饱胀感
• 常规血液检查中肝酶升高（ALT、AST）通常是第一个线索——但高达 50% 的 NAFLD 患者肝酶正常
• 晚期纤维化/肝硬化：疲劳、肌肉萎缩、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹水

诊断

血液检查

• 肝功能检查 (LFT)：ALT 和 AST 可能升高（NASH 患者通常为正常上限的 1-4 倍）；GGT 常升高；正常的 LFT 不能排除 NAFLD
• 空腹血脂全套：高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白常见
• 空腹血糖和 HbA1c：筛查糖尿病和胰岛素抵抗
• 空腹胰岛素 / HOMA-IR：量化胰岛素抵抗
• 甲状腺功能 (TSH)：排除甲状腺功能减退症
• 排除其他肝脏疾病：乙型和丙型肝炎血清学、自身免疫性肝病谱（ANA、ASMA、AMA）、铁代谢检查（血色素沉着病）、铜蓝蛋白（肝豆状核变性）
• 非侵入性纤维化评分：FIB-4 指数（年龄 × AST / [血小板 × √ALT]）和 NAFLD 纤维化评分 (NFS) 无需活检即可分层纤维化风险

影像学检查

• 肝脏超声：一线检查；当 ≥20-30% 肝细胞受累时可检测到脂肪变性；不能可靠地检测纤维化或区分脂肪变性与 NASH
• 瞬时弹性成像 (FibroScan)：非侵入性测量肝脏硬度（纤维化）和控制衰减参数 (CAP，脂肪变性)；在上海广泛可用；首选的非侵入性纤维化评估工具
• MRI-PDFF（质子密度脂肪分数）：最准确的肝脏脂肪非侵入性定量方法；用于临床试验和复杂病例
• MR 弹性成像：高度准确的非侵入性纤维化评估；在主要医疗中心可用
• CT 扫描：可检测脂肪变性但涉及辐射；不推荐用于常规 NAFLD 评估

肝活检

• 仍然是明确诊断 NASH 和纤维化分期的金标准
• 适用于非侵入性检查不确定、需要排除其他肝脏疾病或在开始特定治疗前
• 风险：疼痛、出血 (1%)、罕见的严重并发症；在超声引导下进行
• NASH 评分 (NAS) 对脂肪变性、炎症和气球样变进行分级；纤维化分期为 F0-F4

治疗

生活方式干预：治疗的基础

对于所有阶段的 NAFLD，生活方式干预是最有效且有证据支持的治疗方法：

• 体重减轻：最有效的单一干预措施
  • 体重减轻 5%-10%：减少肝脏脂肪和炎症
  • 体重减轻 ≥10%：改善或解决大多数患者的 NASH；减少纤维化
  • 体重减轻 ≥12%：即使在晚期疾病中也与纤维化逆转相关
• 饮食调整：
  • 地中海饮食：最有力的证据基础；强调蔬菜、豆类、全谷物、鱼类、橄榄油；减少肝脏脂肪和心血管风险
  • 减少精制碳水化合物和添加糖（特别是来自软饮料和加工食品的果糖——果糖在肝脏中直接具有生脂作用）
  • 完全戒酒——即使适度饮酒也会加速 NAFLD 进展
  • 限制红肉和加工肉；增加纤维摄入量
  • 咖啡摄入（3-4 杯/天）与肝纤维化减少和 HCC 风险降低相关——少数具有一致保肝证据的饮食因素之一
• 体育锻炼：有氧运动和力量训练均可独立于体重减轻而减少肝脏脂肪；目标是每周进行 ≥150 分钟的中等强度锻炼；即使每天快走 30 分钟也能产生可测量的益处
• 治疗代谢合并症：优化血糖、血压和血脂——每个因素都独立影响 NAFLD 进展

药物治疗

截至 2024-2025 年，瑞美替罗 (Resmetirom, Rezdiffra)——一种甲状腺激素受体-β 激动剂——成为首个美国 FDA 批准专门用于中度至晚期纤维化 (F2-F3) NASH 的药物。它在中国尚未广泛上市，但代表了 NAFLD 药物治疗的里程碑。

其他有证据或正在使用的药物：

• GLP-1 受体激动剂（司美格鲁肽、利拉鲁肽）：显著减少肝脏脂肪和 NASH 缓解；司美格鲁肽 2.4 mg 在 2 期试验中显示 59% 的 NASH 缓解率；3 期 ESSENCE 试验结果待公布；还可降低心血管风险
• GLP-1/GIP 双重激动剂（替泽帕肽）：在 SURMOUNT 试验中肝脏脂肪减少效果显著；3 期 SYNERGY-NASH 试验正在进行中
• 吡格列酮（噻唑烷二酮）：改善 NASH 组织学；AASLD 指南推荐用于 2 型糖尿病合并纤维化的 NASH 患者；导致体重增加和液体潴留
• 维生素 E（800 国际单位/天）：改善非糖尿病患者的 NASH 组织学；由于高剂量下可能增加全因死亡率，不建议长期使用
• SGLT-2 抑制剂（恩格列净、达格列净）：减少肝脏脂肪和肝酶；具有心血管和肾脏益处；在合并 2 型糖尿病的 NAFLD 患者中越来越多地使用
• 他汀类药物：在 NAFLD 中安全（与历史担忧相反）；降低心血管风险；对肝脏有适度益处；不应因 NAFLD 而停用

减肥手术

• 对于重度肥胖患者（BMI ≥35，或亚洲人伴代谢合并症 BMI ≥32.5），治疗 NAFLD 最有效的干预措施
• 可产生 25%-35% 的持续体重减轻；85%-90% 的 NASH 缓解，70%-80% 的纤维化改善
• 袖状胃切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术是最常进行的手术
• 需要多学科评估；不适用于失代偿期肝硬化

肝移植

• 适用于合并失代偿或符合移植标准的 HCC 的终末期 NAFLD 肝硬化
• 如果移植后不解决代谢风险因素，NAFLD 会在移植后的肝脏中复发

监测：多久检查一次？

上海何处寻求专科治疗

上海交通大学仁济医院——消化科与肝病中心

仁济医院消化科是上海领先的肝病中心之一，在 NAFLD、病毒性肝炎和晚期肝纤维化管理方面拥有专业知识：

• 上海仁济医院消化科——科室概况及如何获得专科肝病治疗
• 陈世耀医生——仁济医院消化科主任；肝病和胃肠道疾病专家
• 沈锡中医生——仁济医院消化科和肝病专家；慢性肝病（包括 NAFLD 和肝炎）专科医生

龙华医院——整合内分泌与代谢管理

对于寻求 NAFLD 代谢驱动因素的综合管理（包括中医饮食疗法、中草药和生活方式医学与传统内分泌学相结合）的患者：

• 上海龙华医院整合内分泌与糖尿病中心——中医整合代谢管理，包括肥胖、胰岛素抵抗和脂肪肝项目

CMCS 如何提供帮助

NAFLD 管理需要胃肠病学、内分泌学、营养学和生活方式医学等多学科的协调护理。CMCS 将国际患者与上海领先的肝病专家联系起来，提供：

• 仁济医院及其他领先中心的肝病专家和胃肠病专家的优先预约
• 会诊前对肝功能检查、影像报告和瞬时弹性成像结果进行审查
• 所有会诊和活检过程中的医学口译
• 协调全面的代谢评估（糖尿病、血脂、甲状腺、睡眠呼吸暂停）
• 指导患者获取上海已批准的 NAFLD 新疗法
• 包括 HCC 监测计划在内的长期随访协调

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