糖尿病足溃疡：中国最可预防的截肢原因
糖尿病足溃疡（DFU）在一生中影响大约15%的糖尿病患者，是中国非创伤性下肢截肢的主要原因。中国拥有超过1.4亿糖尿病患者——全球最大的糖尿病人群——DFU是一个巨大且日益增长的临床挑战。
好消息是：通过早期检测和适当的多学科治疗，高达85%的截肢是可以预防的。上海顶尖医院提供世界一流的糖尿病足部护理，将内分泌科、血管外科、伤口护理和康复治疗整合到一处。
上海瑞金医院——中国领先的内分泌和代谢疾病科所在地——设有专门的糖尿病足病诊所，拥有一支完整的多学科团队。由中山医院符伟国医生领导的血管外科团队为缺血性糖尿病足提供先进的血管内和手术血管重建。
糖尿病足为何不同：潜在机制
糖尿病足溃疡是由三种相互作用并相互放大的病理过程共同作用形成的：
| 机制 | 发生情况 | 临床结果 |
|---|---|---|
| 周围神经病变 | 高血糖损害感觉、运动和自主神经 | 保护性感觉丧失；患者无法感知损伤；足部压力分布异常；皮肤干燥、开裂 |
| 周围动脉疾病（PAD） | 动脉粥样硬化使足部供血动脉变窄 | 血流量减少；伤口愈合受损；组织缺血和坏死 |
| 免疫功能受损 | 高血糖损害中性粒细胞和巨噬细胞功能 | 感染易感性增加；感染迅速扩散；形成对抗菌素有抵抗力的生物膜 |
Wagner分级：糖尿病足溃疡分级
Wagner分级是评估DFU严重程度和指导治疗决策最广泛使用的系统：
| 分级 | 描述 | 治疗方法 | 截肢风险 |
|---|---|---|---|
| 0级 | 皮肤完整；溃疡前病变（胼胝、畸形、骨突） | 减压、鞋具改造、预防性护理 | 极低 |
| 1级 | 表浅溃疡；仅限于皮肤表面；无感染 | 伤口清创、湿性敷料、减压、血糖控制 | 低 |
| 2级 | 深层溃疡，深及肌腱、关节囊或骨骼；无脓肿 | 手术清创、高级伤口敷料、抗生素、血管评估 | 中度 |
| 3级 | 深层溃疡伴脓肿、骨髓炎或关节感染 | 手术引流、骨清创、静脉抗生素、可能部分截肢 | 高 |
| 4级 | 前足或足跟坏疽 | 如果可能进行血管重建 + 部分截肢；积极感染控制 | 极高 |
| 5级 | 全足广泛坏疽 | 大截肢；优先挽救生命 | 可能需要大截肢 |
伤口护理方案：从保守到手术
方案1 — 湿性愈合
正如我们的烧伤与伤口护理指南中所详述，湿性伤口愈合是DFU管理的金标准。湿性伤口环境可加速细胞迁移，维持生长因子活性，并减少换药时的疼痛。
- 水胶体敷料：适用于浅表、渗出量少的溃疡（1级）
- 泡沫敷料：高吸收性，适用于中度至重度渗出伤口
- 藻酸盐敷料：适用于重度渗出或感染伤口
- 银/抗菌敷料：适用于感染或被生物膜定植的伤口
- 碘卡定：有效对抗生物膜；缓慢释放碘至伤口床
方案2 — 负压创面治疗（NPWT）
将密封的泡沫敷料连接到真空泵，对伤口施加连续或间歇性负压。
- 机制：清除多余渗出液，减轻水肿，刺激肉芽组织形成，增加局部血流量
- 最适合：2-3级溃疡；术后伤口；深度或潜行较深的伤口
- 证据：在DFU中，伤口体积减少50-60%的速度快于标准敷料
方案3 — 清创
清除坏死、感染或无活力组织，以暴露健康的伤口床。有多种方法可用：
| 清创类型 | 方法 | 最适合 |
|---|---|---|
| 锐性/手术 | 手术刀、剪刀、刮匙 | 厚厚的坏死组织；紧急感染控制 |
| 酶法 | 胶原酶软膏 | 选择性清除；不能耐受手术的患者 |
| 自溶 | 湿性敷料促进自消化 | 轻度坏死；维持性清创 |
| 蛆虫疗法（MDT） | 无菌丽蝇幼虫 | 带生物膜的感染伤口；高度选择性——仅清除坏死组织 |
| 超声 | 低频超声 | 生物膜破坏；伤口床准备 |
方案4 — 先进生物疗法
- 富血小板血浆（PRP）：将患者自身血液中的浓缩生长因子注射到伤口边缘；刺激愈合
- 皮肤替代品/生物工程皮肤：真皮基质（例如Integra）或活体皮肤等效物应用于准备伤口床进行移植
- 皮肤移植：一旦伤口床清洁并有肉芽组织，进行分层皮肤移植
- 生长因子疗法：局部贝卡普明（PDGF）用于慢性不愈合溃疡
方案5 — 高压氧疗（HBO）
对于无法进行血管重建的缺血性DFU，高压氧疗可增加血浆中溶解的氧气，改善组织氧合，促进缺氧伤口环境的愈合。慢性DFU通常需要20-40次治疗。
血管评估和血管重建
对于任何疑似缺血（无脉搏、ABI<0.9、静息痛、尽管伤口护理良好仍不愈合）的DFU，在伤口愈合之前，血管评估是强制性的。
| 评估工具 | 测量内容 | 关注阈值 |
|---|---|---|
| 踝臂指数（ABI） | 踝部与手臂血压之比 | <0.9 = PAD；<0.4 = 危重缺血 |
| 趾压/TBI | 指动脉压（在钙化血管中更准确） | <30 mmHg = 危重缺血 |
| 双重超声 | 动脉解剖和血流速度 | 狭窄>50% = 显著 |
| CT血管造影 | 完整的动脉图谱，用于干预计划 | 术前计划 |
血管重建方案
- 血管内（微创）：狭窄动脉的球囊血管成形术±支架置入术；首选方法；由中山医院符伟国医生血管外科团队实施
- 旁路手术：对于不适合血管内治疗的长段闭塞，进行手术旁路移植
- 混合手术：在同一次手术中结合血管内和开放手术
感染管理：与截肢赛跑
糖尿病足部感染扩散迅速，可在数天内从蜂窝织炎发展为骨髓炎再到败血症。IDSA分类指导抗生素和手术决策：
| 严重程度 | 体征 | 治疗 |
|---|---|---|
| 轻度 | 仅局部感染；蜂窝织炎<2 cm；无全身症状 | 口服抗生素（阿莫西林-克拉维酸或头孢氨苄）；门诊治疗 |
| 中度 | 蜂窝织炎>2 cm；深层组织受累；无全身症状 | 静脉抗生素；手术清创；住院治疗 |
| 重度 | 全身症状（发热、白细胞增多、低血压）；危及肢体 | 广谱静脉抗生素；紧急手术清创；败血症时入住ICU |
| 骨髓炎 | 骨骼受累（探骨阳性；MRI确认） | 6周静脉抗生素±骨切除；骨科会诊 |
减压：最未被充分利用的治疗方法
减压——减轻溃疡部位的压力——是足底DFU最重要的非手术干预措施。没有减压，任何伤口护理都不会成功。
| 减压装置 | 有效性 | 依从性 | 最适合 |
|---|---|---|---|
| 全接触石膏（TCC） | 金标准——证据最充分 | 强制性（不可移除） | 足底神经病变溃疡 |
| 可移除石膏靴（RCW） | 如果持续穿着，与TCC相当 | 取决于患者 | 需要接触伤口的患者 |
| 治疗性鞋具 | 中等 | 良好 | 0-1级；预防 |
| 毛毡泡沫衬垫 | 中等 | 良好 | 鞋具的辅助 |
| 卧床休息/轮椅 | 有效但不适合长期使用 | 差 | 仅适用于急性严重病例 |
瑞金医院多学科护理：完整团队
- 内分泌科：血糖优化（HbA1c目标<7%）；胰岛素调整；代谢管理
- 血管外科：ABI评估；血管重建计划和实施
- 伤口护理专家：高级敷料选择；NPWT；清创
- 骨科：夏科足管理；骨髓炎的骨切除；矫形手术
- 感染科：培养指导的抗生素治疗；生物膜管理
- 康复科：步态再训练；如果需要截肢则进行假肢安装；预防跌倒
- 足病科/足部护理：足甲护理；胼胝管理；鞋具处方
预期：您的护理旅程
- 初步评估：全面的足部检查、ABI测量、伤口摄影和分级、血糖和HbA1c、炎症标志物
- 血管检查：如果怀疑缺血，进行双重超声±CT血管造影
- 伤口护理启动：清创、选择合适的敷料、安装减压装置
- 血糖优化：内分泌团队调整糖尿病药物；目标HbA1c<7%
- 血管重建（如果需要）：血管内或手术程序以恢复血流
- 高级疗法：根据4周复查时的伤口反应，添加NPWT、PRP、皮肤替代品或HBO
- 手术闭合：一旦伤口床清洁且血管化良好，进行皮肤移植或皮瓣重建
- 预防计划：患者教育、治疗性鞋具、每3个月定期足部检查
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CMCS为国际患者在瑞金医院和中山医院协调多学科糖尿病足部护理，包括内分泌科、血管外科、伤口护理和康复治疗——所有服务都通过单一联系点管理。
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