脑肿瘤诊断是患者可能收到的最可怕的诊断之一。大脑的复杂性、其在管理人体各项功能方面的作用，以及在其中进行手术的技术要求，使得神经外科成为医学领域中最专业的学科之一。然而，在神经影像学、术中技术和多模式治疗的进步推动下，许多脑肿瘤（包括一些曾被认为无法手术的肿瘤）的治疗结果在过去二十年中得到了显著改善。上海在神经外科专业知识方面形成了集中优势，使其成为亚洲脑肿瘤管理领域的领先中心之一，各大医院每年使用最先进的技术进行数千例开颅手术。
脑肿瘤类型
脑肿瘤大致分为原发性（起源于大脑）或继发性（转移性，从身体其他部位的癌症扩散而来）。了解肿瘤类型是治疗计划的基础。
原发性脑肿瘤
原发性脑肿瘤起源于大脑自身的细胞。临床上最重要的类型包括：
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胶质瘤：成人中最常见的原发性脑肿瘤，起源于神经胶质细胞（大脑的支持细胞）。根据世界卫生组织（WHO）的组织学和分子特征分为1-4级。2021年WHO分类现在将分子标志物（特别是IDH突变状态、1p/19q共缺失和MGMT启动子甲基化）作为定义特征与组织学相结合。
- 胶质母细胞瘤（GBM，WHO 4级）：最具侵袭性的原发性脑肿瘤。标准治疗（手术+替莫唑胺+放疗）的中位生存期约为15个月，但MGMT甲基化肿瘤对化疗反应更好，预后有所改善。
- IDH突变型星形细胞瘤（WHO 2-3级）：预后较好的低级别胶质瘤。IDH突变比IDH野生型肿瘤预后更好。治疗包括手术，通常随后进行放疗和化疗（PCV或替莫唑胺）。
- 少突胶质细胞瘤（IDH突变型，1p/19q共缺失，WHO 2-3级）：特别对化疗敏感。PCV化疗联合放疗是标准的辅助治疗方法。
- 脑膜瘤：起源于脑膜（覆盖大脑和脊髓的膜）。总体上最常见的原发性颅内肿瘤。大多数是WHO 1级（良性），生长缓慢。治疗取决于大小、位置、症状和生长速度——选择包括观察、手术和立体定向放射外科。2级（非典型）和3级（间变性）脑膜瘤更具侵袭性，需要更积极的治疗。
- 垂体腺瘤：垂体腺的良性肿瘤。分为功能性（分泌激素——催乳素瘤、肢端肥大症、库欣病）或非功能性。大多数通过经蝶窦手术（通过鼻子）治疗，或对于催乳素瘤，使用多巴胺激动剂药物治疗。在大型中心，内窥镜经蝶窦手术已基本取代传统的显微镜方法。
- 听神经瘤（前庭神经鞘瘤）：前庭耳蜗神经的良性肿瘤。表现为进行性单侧听力下降、耳鸣和平衡障碍。治疗选择包括观察、立体定向放射外科（伽马刀）和显微外科切除——选择取决于肿瘤大小、生长速度、听力状况和患者偏好。
- 室管膜瘤：起源于脑室和脊髓中央管的室管膜细胞。儿童中更常见，但也发生在成人中。分子分类（ZFTA融合、YAP1融合等）现在指导预后和治疗。
- 原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）：局限于中枢神经系统的弥漫性大B细胞淋巴瘤。主要通过大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗治疗，而不是手术（仅进行活检诊断）。高度化疗敏感但易复发。
- 颅咽管瘤：起源于垂体柄附近的良性但局部侵袭性肿瘤。引起严重的内分泌、视觉和下丘脑功能障碍。管理复杂且有争议——需要在切除范围和功能保留之间取得平衡。
脑转移瘤
脑转移瘤——从身体其他部位的原发肿瘤扩散到大脑的癌症——是成人中最常见的颅内肿瘤，发生在10-30%的癌症患者中。最常见的原发来源是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌和结直肠癌。管理已发生显著变化：
- 对于有限的转移瘤（1-4个病灶），立体定向放射外科（SRS）是首选方法，通常避免全脑放疗以保护神经认知功能。
- 对于引起占位效应或需要组织诊断的大的、有症状的病灶，手术切除是适应症。
- 全身治疗（靶向药物、免疫疗法）在分子选择的患者中越来越多地控制脑转移瘤——特别是EGFR突变型肺癌（奥西替尼）、ALK重排型肺癌（阿来替尼、劳拉替尼）、HER2阳性乳腺癌（图卡替尼、德鲁替康曲妥珠单抗）和黑色素瘤（BRAF抑制剂、检查点抑制剂）。
诊断：神经影像学和分子病理学
准确诊断脑肿瘤需要高质量的神经影像学检查，并且在大多数情况下，需要进行组织取样进行组织学和分子分析。
MRI
MRI是脑肿瘤成像的金标准。全面的脑肿瘤MRI协议包括：
- 钆增强T1加权：识别血脑屏障破坏（增强），这与高级别肿瘤和活动性疾病相关。
- T2/FLAIR：描绘肿瘤范围和周围水肿。低级别胶质瘤通常不增强，但显示T2/FLAIR信号异常。
- 弥散加权成像（DWI）：评估细胞密度，有助于区分肿瘤和脓肿。
- 磁共振波谱（MRS）：提供代谢信息（胆碱、NAA、乳酸比值），以表征肿瘤生物学并区分肿瘤和放射性坏死。
- 灌注MRI（DSC或DCE）：评估肿瘤血管生成和血容量——有助于分级和评估治疗反应。
- 功能性MRI（fMRI）：绘制功能皮层（语言、运动区），以指导手术计划并最大限度地降低神经功能缺损的风险。
- 弥散张量成像（DTI）/纤维束成像：可视化肿瘤旁边的白质束，使外科医生能够在切除时保留关键的纤维通路。
上海主要神经外科中心拥有3T MRI系统，配备完整的高级成像协议。对于位于或接近重要脑区的肿瘤，常规进行术前fMRI和DTI纤维束成像。
分子病理学
2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类 heavily relies on molecular features。在手术切除或活检后，对肿瘤组织进行以下分析：
- IDH1/IDH2突变状态（免疫组织化学和/或测序）
- 1p/19q共缺失（FISH）
- MGMT启动子甲基化（焦磷酸测序或甲基化特异性PCR）
- TERT启动子突变
- EGFR扩增、PTEN丢失、染色体7获得/染色体10丢失（用于GBM分类）
- H3 K27M突变（用于弥漫性中线胶质瘤）
- CDKN2A/B纯合性缺失（用于IDH突变型星形细胞瘤的分级）
上海主要神经外科病理实验室提供全面的分子谱分析，这对于准确诊断、预后和治疗计划至关重要。
手术治疗：开颅术
手术切除——开颅术——仍然是大多数原发性脑肿瘤和部分脑转移瘤治疗的基石。手术目标是获取组织进行诊断、减少肿瘤体积（减瘤）、缓解占位效应和颅内压，并在可能的情况下实现大体全切除（GTR）。
切除范围是胶质瘤手术预后最强的预测因素之一。研究一致表明，与次全切除相比，大体全切除与更长的无进展生存期和总生存期相关，即使是高级别胶质瘤。然而，积极切除的益处必须与神经功能缺损的风险相平衡——这需要先进的术中技术和经验丰富的外科判断。
关键术中技术
上海领先的神经外科中心采用一整套全面的术中技术，以最大限度地安全切除：
- 神经导航（手术导航系统）：术前MRI数据加载到导航系统中，在手术过程中提供实时3D引导，使外科医生能够精确地定位肿瘤并规划最安全的方法。类似于大脑的GPS。
- 术中MRI（iMRI）：集成在手术室内的MRI扫描仪，可在手术期间进行成像，以评估切除范围并在关颅前识别残留肿瘤。在上海的特定中心提供。研究表明iMRI将GTR率提高了20-30%。
- 5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）荧光引导手术：患者在手术前口服5-ALA。该药物被高级别胶质瘤细胞优先代谢为荧光化合物（原卟啉IX），在蓝紫色光下呈粉红色荧光。这使外科医生能够在实时视觉上区分肿瘤和正常脑组织，显著提高了GBM的大体全切除率。
- 术中超声：在切除过程中提供肿瘤边界和残留疾病的实时成像。比iMRI便宜但分辨率较低。
- 术中神经生理监测（IONM）：在手术过程中持续监测运动诱发电位（MEP）、体感诱发电位（SSEP）和肌电图（EMG），以检测和预防运动和感觉通路的损伤。
- 清醒开颅术：对于位于或邻近功能皮层（语言区、原发运动皮层）的肿瘤，在患者清醒并配合的情况下进行手术。患者在外科医生使用皮层和皮层下刺激定位来识别和保留功能区域时执行语言或运动任务。这项技术允许更积极的切除，同时最大限度地降低永久性神经功能缺损的风险。上海华山医院等中心的神经外科团队在清醒开颅术方面拥有丰富的经验。
- 内窥镜神经外科：对于脑室内肿瘤、垂体腺瘤和颅底病变，内窥镜方法——特别是全内窥镜经蝶窦手术——通过自然通道提供卓越的视野和通路，无需牵拉大脑。
- 激光间质热疗（LITT）：一种微创技术，将激光光纤立体定向插入肿瘤中，并在实时MRI测温引导下用于热消融肿瘤。适用于不适合开放切除的深部、位于功能区或复发的肿瘤。
脑肿瘤的放射治疗
放射治疗在大多数恶性脑肿瘤的辅助治疗和一些良性肿瘤的确定性治疗中起着核心作用。
- 常规分割放疗：GBM的标准辅助治疗是60 Gy，分30次，持续6周（Stupp方案），同时进行替莫唑胺化疗。对于低级别胶质瘤，使用45-54 Gy的剂量。
- 低分割放疗：对于年老体弱的GBM患者，使用较短疗程（例如，40 Gy，分15次）以减轻治疗负担。
- 立体定向放射外科（SRS）——伽马刀/射波刀/直线加速器SRS：以亚毫米级精度提供单次或低分割大剂量放射。是脑转移瘤（1-4个病灶）、听神经瘤、脑膜瘤和动静脉畸形（AVM）的首选治疗方法。伽马刀和射波刀系统在上海的多个中心提供。
- 质子束治疗：通过布拉格峰传递放射线，在肿瘤处沉积最大剂量，同时最大限度地保护周围脑组织。对于儿科脑肿瘤、颅底肿瘤和邻近关键结构的肿瘤尤其有价值。在上海的特定设施提供。
- 肿瘤治疗电场（TTFields / Optune）：一种新型的基于设备的治疗方法，通过交变电场扰乱胶质母细胞瘤细胞分裂。在EF-14试验后被批准用于GBM的辅助治疗，该试验表明在维持替莫唑胺治疗中加入TTFields可改善总生存期。在中国主要神经肿瘤中心有售。
化疗和全身治疗
- 替莫唑胺（TMZ）：一种口服烷化剂，是GBM化疗的骨干。与放疗同时进行，然后作为维持治疗进行6个周期。MGMT启动子甲基化可预测TMZ的益处。
- PCV化疗（甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱）：根据RTOG 9802和EORTC 26951试验数据，是少突胶质细胞瘤和一些IDH突变型星形细胞瘤的标准辅助化疗。
- 贝伐珠单抗：一种抗VEGF抗体，用于复发性GBM。可改善无进展生存期并减少类固醇需求，但在一线治疗中尚未显示出总生存期益处。
- 大剂量甲氨蝶呤：PCNSL治疗的基石。需要仔细监测肾功能和亚叶酸钙抢救。
- IDH突变型胶质瘤的靶向治疗：Vorasidenib（一种IDH1/2抑制剂）在INDIGO试验中对2级IDH突变型胶质瘤显示出无进展生存期的显著改善，代表了新的标准治疗选择。
脑肿瘤手术后的康复
神经康复是脑肿瘤护理的重要组成部分。根据肿瘤位置和手术范围，患者可能会出现运动功能、言语、认知、视力或吞咽方面的暂时性或永久性缺陷。一个多学科康复团队——包括物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师和神经心理学家——与患者合作，以最大限度地恢复功能。
大多数接受脑肿瘤开颅手术的患者在手术后24-48小时内开始活动。住院时间通常为5到14天，具体取决于手术的复杂性和患者的神经功能状态。对于需要在回家前进行强化康复的患者，上海的医疗机构提供2-4周的术后住院神经康复。
所需医疗记录
为方便在上海进行神经外科会诊，患者应准备：
- 脑部MRI增强（包括T1、T2、FLAIR、DWI的全序列——DICOM格式，最好在4-6周内）
- fMRI和DTI纤维束成像（如果以前进行过）
- PET扫描（如果进行过——FDG-PET或氨基酸PET，如FET或MET）
- 病理报告和分子谱分析结果（如果已经进行过活检或切除）
- 任何先前脑部手术的手术报告
- 放疗记录（剂量、分割、治疗区域），如果曾接受过放疗
- 化疗记录（药物、周期、反应）
- 神经学检查结果和功能状态（KPS或ECOG评分）
- 当前用药清单，包括皮质类固醇和抗癫痫药物
- 神经心理学评估（如果进行过）
费用参考
上海脑肿瘤护理的参考费用：
- 神经外科会诊：200-500美元
- 脑部MRI（全协议增强）：400-900美元
- 立体定向活检：5,000-10,000美元
- 开颅肿瘤切除术（包括住院）：15,000-35,000美元
- 清醒开颅术：20,000-40,000美元
- 内窥镜经蝶窦手术（垂体）：10,000-20,000美元
- 伽马刀/SRS（单次）：5,000-12,000美元
- 放疗（全疗程，30次）：8,000-18,000美元
- 分子病理学面板（IDH、MGMT、1p/19q等）：500-1,500美元
在美国，类似手术的费用通常是这些数字的3-5倍。详细估算将在医疗记录审查后提供。
常见问题
每个脑肿瘤都可以手术吗？
并非所有脑肿瘤都需要或适合开放手术。肿瘤位置、大小、与重要结构的关系、患者身体状况和肿瘤生物学都会影响可手术性。有些肿瘤——如弥漫性脑干胶质瘤或PCNSL——无需切除即可治疗。而其他曾被认为无法手术的部位的肿瘤，现在可以通过清醒开颅术、激光消融或内窥镜技术安全地进行手术。神经外科会诊将明确您特定肿瘤的可行性和适当性。
脑外科手术引起神经功能缺损的风险有多大？
风险在很大程度上取决于肿瘤的位置。对于非重要功能区的肿瘤，出现显著永久性缺损的风险较低（<5%）。对于邻近运动皮层、语言区或深层结构的肿瘤，风险较高，必须与切除带来的益处进行权衡。术中监测、清醒开颅术和神经导航显著降低了这一风险，但不能完全消除。
手术后多久可以乘飞机回家？
对于顺利完成开颅手术且神经功能恢复良好的患者，大多数神经外科医生会在术后 4-6 周确认伤口愈合且术后水肿消退后，允许其进行长途旅行。服用皮质类固醇或抗癫痫药物的患者，在旅行前需稳定用药剂量。个体评估至关重要。
我可以在上海参加脑肿瘤的临床试验吗？
可以。上海主要的神经肿瘤中心参与国际和中国特定的临床试验，包括针对脑肿瘤的新型 IDH 抑制剂、免疫疗法组合、溶瘤病毒和 CAR-T 细胞疗法的研究。入组资格取决于肿瘤类型、分子特征和既往治疗史。
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