سرطان الغدة الدرقية والبلعوم الأنفي | الدكتور قوه ليانغ (جراحة الرأس والرقبة) | CMCS شنغهاي

عن الدكتور جو ليانغ

الدكتور جو ليانغ هو مدير جراحة الرأس والرقبة في مركز شنغهاي فودان للسرطان – وهو أهم مؤسسة للأورام في الصين وأحد أكبر مراكز جراحة سرطان الرأس والرقبة في البلاد. إنه أحد أكثر جراحي أورام الرأس والرقبة احترامًا في الصين، ومعروف بخبرته في جراحة سرطان الغدة الدرقية، وإدارة سرطان البلعوم الأنفي، واستئصال أورام الغدد اللعابية، والعلاج متعدد التخصصات للسرطانات الأولية المتعددة المتزامنة في الرأس والرقبة. تتميز ممارسة الدكتور جو بفلسفة أن الأورام الخبيثة الأولية المتعددة ليست مجرد فضول تشخيصي - بل هي ضرورة سريرية تتطلب تقييمًا منهجيًا لكل منطقة تشريحية لدى المريض الذي يعاني من ورم في الرأس والرقبة، لأن أي ورم أولي متزامن يتم تجاهله هو فرصة ضائعة للعلاج الشافي. وقد أنشأ قسمه في مركز شنغهاي فودان للسرطان أحد أكثر برامج أورام الرأس والرقبة شمولاً في الصين، حيث يدمج تقييم الورم بالمنظار، والخزعة الموجهة بالموجات فوق الصوتية، والعلاج الإشعاعي المعدل الشدة، والعلاج الكيميائي المتزامن، والجراحة الدقيقة للغدة الدرقية، والمراقبة المنظمة طويلة الأمد في مسار رعاية موحد للمرضى الذين يعانون من أورام خبيثة معقدة في الرأس والرقبة.

نظرة عامة على الحالة

حضر السيد أندرو موريسون (اسم مستعار)، وهو مدير تنفيذي أسترالي يبلغ من العمر 52 عامًا ومقيم في شنغهاي، ولديه تاريخ لكتلة في الرقبة اليسرى منذ ثلاثة أشهر وإفرازات أنفية ملطخة بالدم عند البصق صباحًا. كشف تنظير البلعوم الأنفي عن آفة تشبه القرنبيط على الجدار الخلفي للبلعوم الأنفي؛ أكدت الخزعة وجود سرطان خلايا حرشفية سيء التمايز. أظهر التصوير المقطعي المحوسب المعزز زيادة في سماكة الأنسجة الرخوة في البلعوم الأنفي الأيسر مع غزو للهياكل المحيطة والعقد اللمفاوية العنقية اليسرى المتعددة التي يصل حجمها إلى 3 سم - تم تصنيفها T3N1M0 وفقًا لإصدار AJCC الثامن. حدد الفحص بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية، الذي تم إجراؤه كجزء من التقييم المنهجي للرأس والرقبة، وجود عقيدة منخفضة الصدى في الفص الأيسر للغدة الدرقية بحجم 1.2 سم مع حواف غير منتظمة، وتكلسات دقيقة، ونسبة طولية إلى عرضية أكبر من 1؛ أكدت خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة وجود سرطان حليمي في الغدة الدرقية، تم تصنيفه cT1aN0M0. أوصى فريق متعدد التخصصات بقيادة الدكتور جو ليانغ بالعلاج المتسلسل: علاج كيماوي إشعاعي متزامن قائم على IMRT (70 غراي في 35 جرعة؛ سيسبلاتين أسبوعيًا 40 مجم/م² لمدة 6 دورات) لـ NPC، يليه بعد ثلاثة أشهر استئصال نصف الغدة الدرقية الأيسر مع تشريح الرقبة المركزي لسرطان الغدة الدرقية. بعد ثلاثة أشهر من العلاج الكيماوي الإشعاعي، أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للبلعوم الأنفي استجابة شبه كاملة للورم الأولي والعقد العنقية. أكدت جراحة الغدة الدرقية وجود سرطان حليمي مع هوامش واضحة وعدم وجود نقائل عقدية مركزية (0/6 عقد). عند المتابعة لمدة ثلاث سنوات، لا يزال الورمان في حالة هدوء كامل.

خلفية المريض

• الاسم / الجنسية: السيد أندرو موريسون (اسم مستعار) — أسترالي؛ مدير تنفيذي يبلغ من العمر 52 عامًا ومقيم في شنغهاي
• العمر / الجنس: ذكر يبلغ من العمر 52 عامًا
• الشكوى الرئيسية: كتلة في الرقبة اليسرى لمدة ثلاثة أشهر؛ إفرازات أنفية ملطخة بالدم عند البصق صباحًا لمدة ثلاثة أشهر؛ كلا العرضين يتفاقمان خلال الشهر الماضي
• خصائص كتلة الرقبة: كتلة في الرقبة اليسرى بحجم بيضة الحمامة تقريبًا عند التقديم؛ قوام صلب؛ حواف غير محددة جيدًا؛ حركة محدودة؛ غير مؤلمة؛ تضخم تدريجي على مدى شهر واحد
• أعراض الأنف: إفرازات أنفية ملطخة بالدم عند البصق صباحًا (回吸性血涕) — العرض المميز لسرطان البلعوم الأنفي؛ لا يوجد انسداد في الأنف، أو طنين، أو فقدان السمع، أو صداع
• لا يوجد تاريخ طبي سابق ذي صلة: لا ارتفاع في ضغط الدم، أو سكري، أو أمراض قلبية وعائية؛ لا التهاب كبد أو سل؛ لا جراحة أو إصابة سابقة؛ لا تدخين أو إفراط في الكحول
• لا يوجد تاريخ عائلي للسرطان
• الفحص — الرقبة: كتلة في الرقبة اليسرى بحجم 4 سم × 3 سم؛ صلبة؛ غير محددة جيدًا؛ غير متحركة؛ غير مؤلمة؛ لا توجد تضخمات عقدية لمفاوية عنقية أخرى محسوسة
• الفحص — البلعوم الأنفي: تنظير البلعوم الأنفي غير المباشر والألياف البصرية — آفة تشبه القرنبيط على سقف البلعوم الأنفي الخلفي؛ سطح غير منتظم؛ تآكل في الغشاء المخاطي ونزيف عند اللمس
• الفحص — الغدة الدرقية: لا توجد كتلة درقية محسوسة؛ لا يوجد ألم عند اللمس؛ حركة طبيعية عند البلع — تم تحديد سرطان الغدة الدرقية فقط عند التقييم المنهجي بالموجات فوق الصوتية

الفحوصات التشخيصية

خزعة البلعوم الأنفي

• التقنية: خزعة موجهة بالمنظار لآفة الجدار الخلفي للبلعوم الأنفي
• علم الأمراض: سرطان الخلايا الحرشفية سيء التمايز — النمط النسيجي السائد لسرطان البلعوم الأنفي في المناطق الموبوءة؛ النوع الثالث من منظمة الصحة العالمية (سرطان غير متمايز غير متقرن)؛ يرتبط بقوة بفيروس إبشتاين-بار (EBV)

التصوير المقطعي المحوسب المعزز (الرقبة والبلعوم الأنفي)

• الورم الأولي: سماكة الأنسجة الرخوة في البلعوم الأنفي الأيسر مع غزو للهياكل المحيطة — مرض T3 (غزو يتجاوز البلعوم الأنفي)
• العقد اللمفاوية العنقية: عقد لمفاوية عنقية يسارية متعددة متضخمة؛ أقصى قطر 3 سم — مرض N1 (إصابة عقدية عنقية أحادية الجانب)
• التصنيف المرحلي: T3N1M0 وفقًا لإصدار AJCC الثامن — سرطان البلعوم الأنفي المتقدم محليًا إقليميًا؛ لا يوجد انتشار بعيد

فحص الغدة الدرقية بالموجات فوق الصوتية

• عقيدة الفص الأيسر للغدة الدرقية: عقيدة منخفضة الصدى بحجم 1.2 سم × 1.0 سم؛ حواف غير منتظمة؛ تكلسات دقيقة؛ نسبة طولية إلى عرضية >1 (شكل أطول من عرضه) — ACR TIRADS 5 / اشتباه كبير بالخباثة
• الأهمية السريرية: عقيدة درقية تم تحديدها في التقييم المنهجي للرأس والرقبة — غير واضحة سريريًا عند الجس؛ يوضح أهمية الفحص بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية لجميع مرضى سرطان الرأس والرقبة

خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة للغدة الدرقية (FNAB)

• التقنية: FNAB موجهة بالموجات فوق الصوتية لعقيدة الفص الأيسر للغدة الدرقية
• علم الخلايا: سرطان الغدة الدرقية الحليمي — فئة بيثيسدا VI (خبيث)؛ تم تأكيد السمات النووية لـ PTC (أخاديد نووية، اشتمالات كاذبة، نوى زجاجية مصنفرة)
• التصنيف المرحلي: cT1aN0M0 — ورم ≤1 سم، محصور في الغدة الدرقية، لا توجد نقائل عقدية أو بعيدة

فحص الانتشار البعيد

• مسح العظام لكامل الجسم، التصوير المقطعي المحوسب للصدر، الموجات فوق الصوتية للبطن: لا يوجد دليل على انتشار بعيد — تم تأكيد مرض M0 لكلا الورمين الأوليين

تقييم الدكتور جو التشخيصي: كتلة الرقبة والإفرازات الأنفية الملطخة بالدم معًا هي العرض الكلاسيكي لسرطان البلعوم الأنفي مع نقائل عقدية عنقية. أكد تنظير البلعوم الأنفي الورم الأولي، وأكدت الخزعة النسيجية، وأكد التصوير المقطعي المحوسب المرض العقدي. هذا هو تشخيص سرطان البلعوم الأنفي. ولكن في كل مريض يعاني من ورم خبيث في الرأس والرقبة، نقوم بإجراء فحص منهجي بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية — لأن الغدة الدرقية تقع في الحقل، ولأن سرطان الغدة الدرقية شائع بما يكفي لدرجة أن المرض المتزامن ليس نادرًا. في هذا المريض، وجد فحص الغدة الدرقية بالموجات فوق الصوتية عقيدة TIRADS 5 لم تكن محسوسة على الإطلاق. أكدت FNAB سرطانًا حليميًا. بدون الفحص المنهجي بالموجات فوق الصوتية، لكان هذا السرطان قد فات. لكان سرطان البلعوم الأنفي قد عولج، ولتبع المريض لانتكاس سرطان البلعوم الأنفي، ولنمو سرطان الغدة الدرقية بصمت. التقييم المنهجي لكل منطقة تشريحية ليس اختياريًا في أورام الرأس والرقبة — إنه معيار الرعاية.

مناقشة فريق متعدد التخصصات واستراتيجية العلاج

تضمن الفريق متعدد التخصصات الذي شكله الدكتور جو ليانغ جراحة الرأس والرقبة، والأورام الطبية، وعلاج الأورام بالإشعاع، والأشعة. كان الإجماع أن كلا الورمين يتطلبان العلاج، وأن سرطان البلعوم الأنفي هو الأولوية الفورية نظرًا لتقدمه الموضعي الإقليمي وعبء الأعراض، وأن سرطان الغدة الدرقية - وهو سرطان حليمي T1a منخفض الخطورة - يمكن تأجيله بأمان حتى بعد العلاج الكيماوي الإشعاعي لسرطان البلعوم الأنفي دون المساس بالنتيجة الأورامية.

علاج سرطان البلعوم الأنفي - علاج كيماوي إشعاعي متزامن: سرطان البلعوم الأنفي حساس جدًا للإشعاع - يعد العلاج الإشعاعي المعدل الشدة (IMRT) مع العلاج الكيميائي القائم على البلاتين المتزامن هو المعيار الدولي للرعاية لسرطان البلعوم الأنفي المتقدم محليًا إقليميًا (T3N1M0). يوفر IMRT إشعاعًا عالي الجرعة مطاوعًا للورم الأولي في البلعوم الأنفي ومناطق التصريف اللمفاوي العنقية الثنائية مع الحفاظ على الهياكل الحيوية المجاورة - الغدد النكفية، والحبل الشوكي، وجذع الدماغ، والجهاز البصري. الجرعة الكلية: 70 غراي في 35 جرعة للورم الأولي والعقد المصابة؛ سيسبلاتين متزامن 40 مجم/م² أسبوعيًا لمدة 6 دورات كعامل حساس للإشعاع.

علاج سرطان الغدة الدرقية - جراحة مؤجلة: استئصال نصف الغدة الدرقية الأيسر (الفص الأيسر والبرزخ) مع تشريح الرقبة المركزي الأيسر، المقرر بعد ثلاثة أشهر من الانتهاء من العلاج الكيماوي الإشعاعي لسرطان البلعوم الأنفي - مما يسمح للمريض باستعادة الاحتياطي الفسيولوجي ولآثار الإشعاع الحادة على الرقبة بالهدوء قبل إجراء الجراحة في الحقل المشع. علاج تثبيط هرمون الغدة الدرقية (TSH) بعد الجراحة باستخدام ليفوثيروكسين.

الأساس المنطقي للتسلسل: علاج سرطان البلعوم الأنفي أولاً يعالج التهديد الفوري للحياة وعبء الأعراض. يتمتع سرطان الغدة الدرقية، عند cT1aN0M0، بتشخيص ممتاز مع بقاء خاص بالمرض لمدة 10 سنوات يتجاوز 99% - لا يؤثر التأجيل لمدة ثلاثة أشهر بشكل كبير على النتيجة الأورامية. من شأن إجراء جراحة الغدة الدرقية أثناء أو فورًا بعد إشعاع الرقبة أن يزيد من خطر مضاعفات التئام الجروح، وقصور جارات الدرقية، وإصابة العصب الحنجري المتكرر في حقل مشع.

مسار العلاج

المرحلة الأولى - العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن لسرطان البلعوم الأنفي (IMRT + سيسبلاتين)

تخطيط IMRT: محاكاة بالتصوير المقطعي المحوسب مع تثبيت قناع حراري؛ أحجام الهدف المحددة من قبل فريق الأورام الإشعاعية - حجم الورم الإجمالي (GTV) الذي يشمل الورم الأولي في البلعوم الأنفي والعقد العنقية المصابة؛ أحجام الهدف السريري (CTV) التي تشمل البلعوم الأنفي، وقاعدة الجمجمة، ومناطق التصريف اللمفاوي العنقية الثنائية المعرضة للخطر. تم تحسين خطة IMRT لتوصيل 70 غراي إلى GTV مع تقييد الجرعة على الغدد النكفية (متوسط الجرعة <26 غراي للحفاظ على وظيفة الغدد اللعابية)، والحبل الشوكي (<45 غراي)، وجذع الدماغ (<54 غراي).

العلاج الكيميائي المتزامن: سيسبلاتين 40 مجم/م² وريدياً أسبوعياً لمدة 6 دورات - يُعطى في نفس أيام العلاج الإشعاعي لزيادة حساسية الإشعاع. علاج وقائي بمضادات القيء والسوائل الوريدية قبل كل حقنة سيسبلاتين.

إدارة السمية الحادة: التهاب الغشاء المخاطي الفموي - تمت إدارته ببروتوكول نظافة الفم، وغسولات مخدرة موضعية، ومسكنات الألم؛ تراجعت الأعراض تدريجياً مع الرعاية الداعمة. الغثيان والقيء من سيسبلاتين - تمت إدارته بمضادات القيء من نوع 5-HT3؛ خفيف وتم التحكم فيه جيداً. تم الانتهاء من دورة كاملة من العلاج الكيميائي الإشعاعي دون انقطاع.

ملاحظة علاج الدكتور جو: لقد أحدث IMRT تحولًا في علاج سرطان البلعوم الأنفي. قبل IMRT، كان العلاج الإشعاعي التقليدي يوصل جرعات عالية إلى الغدد النكفية، مما يسبب جفاف الفم الدائم - جفاف الفم - في غالبية المرضى. يسمح لنا IMRT بتشكيل توزيع الجرعة حول الغدد النكفية، مما يقلل متوسط جرعة الغدة النكفية إلى ما دون العتبة للخلل الوظيفي الدائم للغدد اللعابية في معظم المرضى. سيسبلاتين المتزامن هو عامل تحسيس للإشعاع - لا يضيف الكثير من النشاط المضاد للأورام الجهازية بالجرعة المنخفضة الأسبوعية التي نستخدمها، ولكنه يجعل الخلايا السرطانية أكثر حساسية للإشعاع. يحقق مزيج IMRT وسيسبلاتين المتزامن معدلات تحكم موضعي تبلغ 85-90% لسرطان البلعوم الأنفي من نوع T3N1 عند خمس سنوات. هذا هو المعيار الذي نهدف إليه.

المرحلة 2 - استئصال نصف الغدة الدرقية الأيسر مع تشريح الرقبة المركزي

التوقيت: بعد ثلاثة أشهر من الانتهاء من العلاج الكيماوي الإشعاعي لسرطان البلعوم الأنفي؛ تعافى المريض جيداً؛ تلاشت آثار الإشعاع الحادة؛ تم تأكيد وظيفة الغدة الدرقية والحالة العامة مناسبة للجراحة.

التخدير والموضع: تخدير عام مع مراقبة عصبية داخل العملية (IONM) للعصب الحنجري الراجع - معيار الرعاية لجراحة الغدة الدرقية لمنع إصابة العصب عن غير قصد. وضعية الاستلقاء مع تمديد الرقبة.

استئصال نصف الغدة الدرقية: شق رقبي؛ قسم العضلة الجلدية؛ سحبت عضلات الرقبة. تم تحريك الفص الأيسر من الغدة الدرقية والبرزخ؛ تم تحديد العصب الحنجري الراجع والمحافظة عليه تحت IONM المستمر؛ تم تحديد الغدد جارات الدرقية العلوية والسفلية على اليسار والمحافظة عليها مع إمدادها الوعائي. تم تقسيم الفص الأيسر من الغدة الدرقية والبرزخ وإزالتهما. تم إرسال العينة للفحص بالتجميد أثناء الجراحة - أكد سرطان الغدة الدرقية الحليمي.

تشريح الرقبة المركزي: تم إجراء تشريح العقد اللمفاوية في الحيز المركزي الأيسر (المستوى السادس) - إزالة العقد اللمفاوية ما قبل القصبة الهوائية، حول القصبة الهوائية، وما قبل الحنجرة. تم تقديم العينة للفحص النسيجي الدائم.

بيانات العملية: إجمالي وقت العملية حوالي 90 دقيقة؛ فقدان الدم أثناء العملية حوالي 50 مل؛ لا توجد مضاعفات أثناء العملية؛ تم الحفاظ على إشارة العصب الحنجري الراجع طوال العملية على IONM.

علم الأمراض النهائي: تم تأكيد سرطان الغدة الدرقية الحليمي؛ جميع هوامش الاستئصال نظيفة؛ تشريح الرقبة المركزي - 0 من 6 عقد لمفاوية إيجابية للانبثاث؛ لا يوجد غزو لمفاوي وعائي؛ لا يوجد امتداد خارج الدرقية.

تثبيط هرمون الغدة الدرقية بعد الجراحة: بدأ العلاج بالليفوثيروكسين بعد الجراحة؛ تم معايرة الجرعة للحفاظ على هرمون الغدة الدرقية أقل من 0.1 ملي وحدة دولية/لتر - الهدف لسرطان الغدة الدرقية الحليمي متوسط الخطورة لتثبيط نمو الورم المدفوع بهرمون الغدة الدرقية.

إدارة ما بعد العلاج والنتائج

تقييم استجابة سرطان البلعوم الأنفي

• بعد 3 أشهر من العلاج الكيماوي الإشعاعي - التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز للبلعوم الأنفي: استجابة شبه كاملة للورم الأولي في البلعوم الأنفي والانبثاثات العقدية العنقية؛ تغيرات الأنسجة الرخوة المتبقية متوافقة مع التليف بعد الإشعاع بدلاً من الورم النشط؛ تلاشت الإفرازات الأنفية الملطخة بالدم تماماً
• المراقبة المستمرة: التصوير بالرنين المغناطيسي للبلعوم الأنفي ومراقبة الحمض النووي لفيروس إبشتاين-بار (EBV) على فترات منتظمة؛ لا يوجد دليل على تكرار موضعي إقليمي أو انبثاث بعيد عند متابعة لمدة ثلاث سنوات

نتائج سرطان الغدة الدرقية

• التعافي بعد الجراحة: لا يوجد بحة في الصوت، لا نقص كالسيوم الدم، لا مضاعفات جراحية؛ خرج من المستشفى في اليوم الثاني بعد الجراحة
• فحص الغدة الدرقية بالموجات فوق الصوتية بعد شهر: لا يوجد نسيج درقي متبقٍ أو عقيدات مشتبه بها في مكان العملية
• تثبيط هرمون الغدة الدرقية: تم الحفاظ على هرمون الغدة الدرقية أقل من 0.1 ملي وحدة دولية/لتر باستخدام ليفوثيروكسين؛ ثيروجلوبولين غير قابل للكشف - متوافق مع الاستئصال الجراحي الكامل
• متابعة لمدة 3 سنوات: لا يوجد دليل على تكرار سرطان الغدة الدرقية في الموجات فوق الصوتية أو مراقبة ثيروجلوبولين؛ لا يوجد تكرار لسرطان البلعوم الأنفي في التصوير بالرنين المغناطيسي للبلعوم الأنفي أو الحمض النووي لفيروس إبشتاين-بار؛ المريض بصحة جيدة مع جودة حياة ممتازة

تعليق الخبير — الدكتور جو ليانغ

1. الأورام الأولية المتعددة المتزامنة: لماذا التقييم المنهجي لا مفر منه

إن معدل الإصابة بالأورام الأولية المتعددة المتزامنة - سرطانان أوليان مستقلان أو أكثر يتم تشخيصهما في وقت واحد أو خلال ستة أشهر - أعلى مما يدركه معظم الأطباء. في أورام الرأس والرقبة، تفسر فرضية انتشار السرطان في الحقل - مفهوم أن التعرض المسرطن يؤثر على كامل الحقل المخاطي للجهاز الهضمي العلوي، وليس فقط موقع الورم الواضح سريريًا - ارتفاع خطر الأورام الأولية المتزامنة في تجويف الفم، والبلعوم، والحنجرة، والمريء. لكن الغدة الدرقية ليست جزءًا من الحقل المخاطي، وسرطان الغدة الدرقية شائع بما يكفي في عموم السكان - وخاصة سرطان الغدة الدرقية الحليمي الدقيق - لدرجة أن تزامنه مع سرطان البلعوم الأنفي في هذا المريض قد يعكس تكون السرطان بشكل مستقل بدلاً من سبب مشترك. الدرس السريري هو نفسه بغض النظر عن الآلية: كل مريض يعاني من ورم خبيث في الرأس والرقبة يحتاج إلى تقييم منهجي للغدة الدرقية بالموجات فوق الصوتية، لأن الغدة الدرقية تقع في حقل الجراحة والعلاج الإشعاعي، ولأن سرطان الغدة الدرقية شائع، ولأن سرطان الغدة الدرقية المتزامن الذي يتم تجاهله سيتم إشعاعه أثناء علاج سرطان البلعوم الأنفي - مما قد يعقد جراحة الغدة الدرقية اللاحقة بسبب التليف الناجم عن الإشعاع والتغيرات الوعائية.

2. IMRT لسرطان البلعوم الأنفي: توصيل جرعة دقيقة في منطقة تشريحية معقدة

يحيط بالبلعوم الأنفي هياكل حيوية - جذع الدماغ، والحبل الشوكي، والتصالب البصري، والفصوص الصدغية، والغدد النكفية، والمفاصل الصدغية الفكية - التي تحد من الجرعة التي يمكن توصيلها بأمان باستخدام تقنيات العلاج الإشعاعي التقليدية. يحل IMRT هذا القيد عن طريق تعديل شدة حزم الإشعاع المتعددة لإنشاء توزيع للجرعة يتوافق بدقة مع حجم الهدف مع إنشاء تدرجات جرعة حادة عند حدود الهياكل الحيوية المجاورة. بالنسبة لسرطان البلعوم الأنفي، يحقق IMRT هدفين في وقت واحد: توصيل جرعات قاتلة للورم (70 غراي) للورم الأولي والعقد المصابة، والحفاظ على وظيفة الغدد النكفية عن طريق تقييد متوسط جرعة الغدة النكفية إلى أقل من 26 غراي. النتيجة السريرية للحفاظ على الغدة النكفية هي منع جفاف الفم الدائم - وهو أكثر السموم طويلة الأمد إضعافًا للعلاج الإشعاعي التقليدي لسرطان البلعوم الأنفي، والذي يضعف البلع والكلام وصحة الأسنان وجودة الحياة لعقود. في مركز شنغهاي فودان للسرطان، IMRT هو التقنية القياسية لجميع حالات سرطان البلعوم الأنفي، وتعتبر قيود متوسط جرعة الغدة النكفية إلزامية وليست أهداف تخطيط طموحة.

3. تسلسل الجراحة والعلاج الإشعاعي في الرقبة المشعة: لماذا التوقيت مهم

تُعد الجراحة في حقل مشع سابقًا أحد أكثر التحديات التقنية تطلبًا في جراحة الرأس والرقبة. يسبب الإشعاع تليفًا تدريجيًا، والتهابًا وعائيًا انسداديًا، وضعفًا في التئام الجروح في الأنسجة المشعة - وهي تغييرات تزيد من خطر تفزر الجرح، وتكوين الناسور، وتعرض الشريان السباتي، وقصور الغدة الدرقية عند إجراء الجراحة في الرقبة المشعة. يكون الخطر أعلى في الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى بعد العلاج الإشعاعي، عندما تتراجع آثار الإشعاع الحادة ويكون التليف في أقصى نشاطه. تأجيل جراحة الغدة الدرقية حتى ثلاثة أشهر بعد العلاج الكيماوي الإشعاعي لسرطان البلعوم الأنفي - كما في هذه الحالة - يسمح بتراجع التفاعلات الحادة في الغشاء المخاطي والأنسجة الرخوة مع تجنب فترة النشاط الأقصى للتليف. كما تسمح الفترة الفاصلة التي تبلغ ثلاثة أشهر للمريض باستعادة الحالة الغذائية، ووظيفة المناعة، والاحتياطي الفسيولوجي بعد متطلبات التمثيل الغذائي لمدة ستة أسابيع من العلاج الكيماوي الإشعاعي المتزامن. إن سرطان الغدة الدرقية، عند cT1aN0M0، يتمتع بتشخيص إيجابي للغاية لدرجة أن تأخير ثلاثة أشهر لا يحمل أي تكلفة أورامية ذات معنى - ولكن إجراء الجراحة قبل ثلاثة أشهر، في الرقبة المشعة بشكل حاد، سيزيد بشكل كبير من معدل مضاعفات الجراحة.

4. تثبيط هرمون الغدة الدرقية بعد جراحة سرطان الغدة الدرقية: علاج الأورام الهرموني في الممارسة

تُعبر خلايا سرطان الغدة الدرقية الحليمي عن مستقبلات الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH) ويتم تحفيزها للتكاثر بواسطة هذا الهرمون – وهو هرمون الغدة النخامية الذي يدفع نمو خلايا الغدة الدرقية الطبيعية. يقلل تثبيط هرمون TSH بعد الجراحة بجرعات فوق فسيولوجية من الليفوثيروكسين من التحفيز التكاثري الذي يسببه TSH على أي خلايا سرطانية درقية متبقية، مما يقلل من خطر التكرار. يتم تصنيف مستوى TSH المستهدف حسب المخاطر: بالنسبة لسرطان الغدة الدرقية الحليمي منخفض المخاطر (T1a، هوامش جراحية واضحة، عدم وجود نقائل عقدية)، فإن تثبيط TSH إلى 0.5-2.0 ملي وحدة دولية/لتر مقبول؛ أما بالنسبة لسرطان الغدة الدرقية الحليمي متوسط المخاطر، يوصى بتثبيط أقل من 0.1 ملي وحدة دولية/لتر. في حالة هذا المريض، فإن سرطان البلعوم الأنفي المتزامن – وهو ورم خبيث منفصل يتطلب مراقبة خاصة به – والهوامش الجراحية الواضحة والعقد الليمفاوية المركزية السلبية تضعه في فئة المخاطر المتوسطة لتثبيط TSH، نظرًا لتعقيد تاريخه الأورامي. يتم تعديل جرعة الليفوثيروكسين في كل زيارة متابعة بناءً على قياس TSH، بهدف الحفاظ على التثبيط دون إحداث رجفان أذيني أو تسريع فقدان العظم – وهي الآثار الضارة الرئيسية لتثبيط TSH المزمن لدى المرضى الأكبر سنًا.

كيف قامت CMCS شنغهاي بتنسيق هذه الحالة

دعمت CMCS شنغهاي السيد موريسون وعائلته من العرض الأولي حتى المتابعة لمدة ثلاث سنوات، بما في ذلك: التنسيق العاجل لاستشارة جراحة الرأس والرقبة مع الدكتور غو ليانغ في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان مع جدولة مواعيد ذات أولوية؛ مراجعة ثنائية اللغة لجميع صور الأشعة والنتائج المخبرية السابقة مع ملخص سريري لفريق متعدد التخصصات (MDT)؛ تنسيق تنظير الأنف والبلعوم والخزعة الموجهة بالمنظار مع ترجمة تقرير علم الأمراض ثنائي اللغة وتفسير المرحلة؛ تنسيق التصوير المقطعي المحسن للرقبة والبلعوم الأنفي مع ترجمة تقرير الأشعة ثنائي اللغة؛ تنسيق الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية والشفط بالإبرة الدقيقة الموجه بالموجات فوق الصوتية (FNAB) مع ترجمة تقرير علم الخلايا ثنائي اللغة وشرح تصنيف TIRADS؛ تنسيق فحص النقائل البعيدة بما في ذلك مسح العظام، التصوير المقطعي للصدر، والموجات فوق الصوتية للبطن مع التواصل ثنائي اللغة للنتائج؛ الترجمة ثنائية اللغة خلال جميع مناقشات الفريق متعدد التخصصات التي تشمل جراحة الرأس والرقبة، الأورام الطبية، الأورام الإشعاعية، والأشعة؛ تنسيق علاج IMRT بما في ذلك جدولة محاكاة التصوير المقطعي، موعد تركيب القناع، والشرح ثنائي اللغة لعملية تخطيط العلاج الإشعاعي وجدول العلاج اليومي؛ تنسيق العلاج الكيميائي المتزامن بالسيسبلاتين بما في ذلك بروتوكول الأدوية المسبقة، جدولة الترطيب، وتعليمات مضادات القيء ثنائية اللغة؛ دعم إدارة السمية الحادة بما في ذلك بروتوكول رعاية التهاب الغشاء المخاطي الفموي باللغة الإنجليزية والتواصل ثنائي اللغة مع فريق التمريض؛ تحديثات فورية لزوجة المريض وطبيب الأورام الخاص به في سيدني طوال دورة العلاج الكيميائي والإشعاعي لمدة ستة أسابيع؛ تنسيق التصوير بالرنين المغناطيسي بعد ثلاثة أشهر من العلاج الكيميائي والإشعاعي مع التواصل ثنائي اللغة لتقييم الاستجابة؛ تنسيق جراحة الغدة الدرقية بما في ذلك الفحص قبل الجراحة، الموافقة على المراقبة العصبية أثناء الجراحة، ودعم الموافقة الجراحية ثنائية اللغة؛ تنسيق التعافي بعد الجراحة بما في ذلك مراقبة الكالسيوم، بدء الليفوثيروكسين، وتعليمات الخروج ثنائية اللغة؛ تنسيق مراقبة تثبيط TSH مع اختبارات وظائف الغدة الدرقية المنتظمة وتواصل تعديل الجرعة؛ تنسيق المراقبة لمدة ثلاث سنوات بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي للبلعوم الأنفي، مراقبة الحمض النووي لفيروس إبشتاين-بار (EBV DNA)، الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية، وقياس الثيروجلوبيولين مع إرسال النتائج إلى طبيب الأورام والطبيب العام للمريض في أستراليا؛ وإنشاء بروتوكول مراقبة مزدوج للورم يدمج متابعة سرطان البلعوم الأنفي وسرطان الغدة الدرقية في جدول تقييم سنوي موحد.

بالنسبة للمرضى الدوليين المصابين بسرطان البلعوم الأنفي، سرطان الغدة الدرقية، أو الأورام الخبيثة المعقدة المتزامنة في الرأس والرقبة التي تتطلب علاجًا أورامًا متعدد التخصصات في شنغهاي، يمثل فريق الدكتور غو ليانغ في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان خبرة في أورام الرأس والرقبة على الحدود الدولية – يجمع بين العلاج الكيميائي الإشعاعي القائم على IMRT، جراحة الغدة الدرقية الدقيقة، والمراقبة الهيكلية طويلة الأمد للورم المزدوج لتحقيق السيطرة الموضعية الإقليمية والعلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من أورام أولية متعددة متزامنة. تضمن CMCS أن تكون هذه الخبرة متاحة: بلغة المريض، مع إبقاء أطباء الأورام والعائلات في الخارج على اطلاع في كل خطوة، من أول تنظير للبلعوم الأنفي حتى المراقبة لمدة ثلاث سنوات بعد الشفاء.

تقرير الحالة هذا غير معرف المنشأة ونشر لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.