أمراض الشبكية وجراحة الساد | د. سون شياو دونغ (طب العيون) | CMCS شنغهاي

حول الدكتور صن شياو دونغ

الدكتور صن شياو دونغ هو رئيس قسم طب العيون في مستشفى شنغهاي العام، جامعة شنغهاي جياو تونغ — أحد المراكز الرائدة في الصين لأمراض الأوعية الدموية الشبكية وجراحة الساد المعقدة. وهو متخصص في اعتلال الشبكية السكري، والضمور البقعي المرتبط بالعمر، وجراحة الساد الانكسارية، وهو باحث رائد في العلاج الدوائي للشبكية وبصريات العدسة داخل العين. وقد نشر الدكتور صن على نطاق واسع في المجلات الدولية لطب العيون، بما في ذلك مجلة طب العيون، ويعالج بانتظام المرضى الدوليين الذين يبحثون عن رعاية متقدمة للشبكية والساد غير متاحة أو غير ميسورة التكلفة في بلدانهم الأصلية. تدمج ممارسته الدقة الجراحية مع الإدارة الدوائية القائمة على الأدلة لتقديم رعاية شاملة ومتكاملة للعيون.

نظرة عامة على الحالة

السيد ديفيد أندرسون، أمريكي يبلغ من العمر 62 عامًا، وشريك أول في شركة استشارية متعددة الجنسيات، عانى من تدهور تدريجي في الرؤية في عينه اليمنى لمدة عام، وفقدان مفاجئ للرؤية لمدة أسبوع بسبب نزيف زجاجي. كانت عينه اليمنى هي عينه الوظيفية الوحيدة — حيث أصبحت العين اليسرى شبه عمياء بسبب جراحة سابقة لانفصال الشبكية. خمسة عشر عامًا من مرض السكري من النوع الثاني غير المنضبط (HbA1c 8.5–9.0%) أدت إلى اعتلال الشبكية السكري التكاثري مع نزيف زجاجي نشط، ووذمة بقعية، وإعتام عدسة نووي كثيف من الدرجة الرابعة. تتطلب متطلباته المهنية — القراءة المتكررة، القيادة، واستخدام الشاشات — ليس مجرد استعادة الرؤية، بل رؤية عالية الجودة ومستقلة عن النظارات عبر جميع المسافات. أجرى الدكتور صن شياو دونغ إجراءً ثلاثيًا في جلسة واحدة: استحلاب العدسة بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية مع زرع عدسة IOL حلقية EDOF، واستئصال الزجاجية عبر جزء بلانا بمقاس 23 مع تقشير الغشاء التكاثري والتخثير الضوئي الشامل للشبكية، وحقن رانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي. استغرق وقت العملية 95 دقيقة. في اليوم الأول بعد العملية، حقق المريض رؤية عن بعد 0.8 ورؤية قريبة 0.6 بدون نظارات. في متابعة بعد 3 أشهر، كانت الرؤية عن بعد 1.0 والرؤية القريبة 0.8؛ تلاشت الوذمة البقعية؛ ولم يتطور الجلوكوما الوعائي الجديد. استأنف المريض نشاطه المهني بالكامل بما في ذلك القيادة الليلية بدون وهج.

خلفية المريض

• الاسم / الجنسية: السيد ديفيد أندرسون (اسم مستعار) — أمريكي
• العمر / الجنس: ذكر، 62 عامًا
• المهنة: شريك أول في شركة استشارية متعددة الجنسيات — القراءة المتكررة، القيادة، واستخدام الأجهزة الرقمية ضرورات مهنية
• الشكوى الرئيسية: تدهور تدريجي في الرؤية في العين اليمنى لمدة عام؛ فقدان مفاجئ للرؤية بسبب نزيف زجاجي لمدة أسبوع
• التاريخ الجهازي: داء السكري من النوع 2 لمدة 15 عامًا — HbA1c 8.5–9.0% (غير منضبط بشكل جيد)؛ ارتفاع ضغط الدم
• التاريخ العيني: قصر نظر عالي ثنائي (-8.0 ديوبتر)؛ العين اليسرى: جراحة سابقة لانفصال الشبكية مع رؤية متبقية فقط لإدراك الضوء؛ العين اليمنى: العين الوظيفية الوحيدة

التقييم قبل الجراحة والتشخيص

فحص العين

• حدة البصر في العين اليمنى: عد الأصابع على بعد 30 سم (الساد والنزيف الزجاجي مجتمعين)
• العدسة: صلابة النواة الدرجة C4N3 — إعتام نووي كثيف للغاية مع عتامة خلفية تحت المحفظة؛ متوقع متطلبات طاقة عالية لاستحلاب العدسة
• قاع العين: الرؤية المباشرة مستحيلة بسبب النزيف الزجاجي؛ أظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية B-scan شد الشبكية واتجاه الانفصال المبكر مع تأثير بقعي

التصوير

• التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT): العين اليمنى — رشحات بقعية صلبة ووذمة بقعية كيسية (DME) مرئية عبر النزيف؛ العين اليسرى — ضمور بقعي
• قياس حيوي IOL Master 700: طول المحور 28.5 ملم (قصر نظر عالي)؛ عدد خلايا البطانة القرنية 2,200 خلية/ملم² — احتياطي حرج يتطلب استراتيجية تقليل الطاقة
• تصوير الأوعية بالفلورسين (FFA) (مرجع العين اليسرى): مناطق واسعة من عدم التروية الشبكية وتكون الأوعية الدموية الجديدة النشطة — مما يؤكد نمط اعتلال الشبكية السكري التكاثري الذي ينطبق على العين اليمنى

التشخيص

• العين اليمنى: إعتام نووي من الدرجة الرابعة؛ اعتلال الشبكية السكري التكاثري؛ نزيف زجاجي؛ وذمة بقعية سكرية
• العين اليسرى: بعد إصلاح انفصال الشبكية؛ انحراف حسي خارجي؛ إعتام عدسة معقد؛ إدراك الضوء فقط

صنع القرار السريري والتخطيط الجراحي

الإدارة التقليدية لاعتلال الشبكية السكري التكاثري النشط المصحوب بالساد تتضمن إجراء العمليات على مراحل: جراحة الساد أولاً، تليها جراحة الشبكية والجسم الزجاجي بمجرد استقرار قاع العين. بالنسبة لمريض لديه عين وظيفية واحدة، يحمل هذا النهج مخاطر غير مقبولة: التهاب ما بعد الساد الذي يسرّع تقدم اعتلال الشبكية السكري ويحفز الزرق الوعائي الجديد؛ إصابتين جراحيتين منفصلتين للعين الوحيدة التي يرى بها؛ وعدسة داخل العين ذات بؤرة واحدة تترك المريض معتمداً على النظارات للرؤية القريبة والمتوسطة على الرغم من تعقيد الجراحة.

استراتيجية الدكتور صن شياو دونغ المتكاملة في جلسة واحدة: هذا المريض لديه عين واحدة. كل تدخل جراحي يحمل مخاطر، ولا يمكننا تحمل إجراءين عندما يكفي إجراء واحد. والأهم من ذلك، أن هذا شخص مهني يحتاج إلى رؤية عالية الجودة مستقلة عن النظارات عبر جميع المسافات — وليس مجرد استعادة إدراك الضوء. لقد قررت إجراء ثلاثي في جلسة واحدة: استحلاب العدسة بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية لتقليل طاقة الموجات فوق الصوتية وحماية بطانة القرنية؛ استئصال الزجاجية بمقاس 23 لإزالة النزيف وتقشير الأغشية التكاثرية وليزر مناطق عدم التروية؛ وحقن رانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي لقمع عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)، ومنع الزرق الوعائي الجديد، وتسريع حل الوذمة البقعية. ستكون العدسة داخل العين من نوع Tecnis Symfony Toric EDOF — محسوبة باستخدام صيغة Barrett Universal II لاستهداف قصر نظر خفيف بمقدار -0.5 ديوبتر، وتصحيح انحرافه البصري وتوفير رؤية خالية من النظارات من المسافة البعيدة إلى القريبة.

الإجراء الجراحي

النهج: استحلاب العدسة بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية + زرع عدسة IOL حلقية EDOF + استئصال الزجاجية عبر جزء بلانا بمقاس 23 + تخثير ضوئي شامل للشبكية + رانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي
التخدير: تخدير موضعي + حقن حول كرة العين (مع التخدير)
وقت العملية: 95 دقيقة

الخطوة 1 — المعالجة المسبقة بليزر الفيمتو ثانية (LensX)

مع وضع المريض تحت منصة ليزر الفيمتو ثانية، تم الانتهاء من الشقوق القرنية الآلية (الرئيسية والجانبية)، واستئصال المحفظة الأمامية المتمركزة تمامًا، وتجزئة النواة مسبقًا إلى ستة أجزاء. قلل التجزئة المسبقة من الطاقة التراكمية المستهلكة لاستحلاب العدسة (CDE) إلى ثلث ما هو مطلوب للإزالة التقليدية للنواة من الدرجة الرابعة — وهو إجراء حماية حاسم لعدد خلايا البطانة القرنية الحرج البالغ 2,200 خلية/ملم².

الخطوة 2 — استحلاب العدسة وزرع العدسة داخل العين (IOL)

تم شفط أجزاء النواة المقطعة مسبقًا بأقل طاقة بالموجات فوق الصوتية. تم زرع عدسة Tecnis Symfony Toric EDOF IOL ومحاذاتها للمحور الانحرافي الصحيح تحت إشراف التصوير المقطعي للتماسك البصري أثناء الجراحة (Resight 700)، مما يضمن توجيهًا دقيقًا للعدسة الحلقية لتحقيق أقصى تصحيح للانحراف البصري.

الخطوة 3 — جراحة الشبكية والجسم الزجاجي (المرحلة الحرجة)

تم إنشاء ثلاثة منافذ بقطر 23 غيج في الجزء المسطح من الجسم الزجاجي. تم إجراء استئصال زجاجي مركزي، مما كشف عن نزيف زجاجي كثيف وأغشية تكاثرية سفلية تمارس شدًا على البقعة. تم استخدام جهاز قطع الجسم الزجاجي عالي السرعة من نظام Constellation Vision System لإزالة الأغشية التكاثرية وتخفيف الشد البقعي. خلال هذه المرحلة، تم توخي الحذر الشديد لتجنب ملامسة العدسة داخل العين المزروعة حديثًا والمحفظة الخلفية.

الخطوة 4 — الليزر الشبكي والعلاج الدوائي

تم إجراء تبادل الهواء-السائل لتسطيح الشبكية. تم تطبيق التخثير الضوئي الشامل للشبكية (PRP) على جميع مناطق عدم التروية المحددة. مباشرة قبل إغلاق الجرح، تم حقن رانيبيزوماب 0.5 مجم داخل الجسم الزجاجي — لقمع مسار عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) لمنع الزرق الوعائي الجديد بعد الجراحة، وتسريع حل الوذمة البقعية، وتقليل الاستجابة الالتهابية في هذه العين السكرية عالية الخطورة.

ملاحظة الدكتور صن الجراحية: حقن مضاد عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (anti-VEGF) داخل الجسم الزجاجي في نهاية الجراحة المشتركة ليس مجرد فكرة لاحقة — بل هو شبكة أمان دوائية للإجراء بأكمله. في عين مريض السكري المصابة بمرض تكاثري نشط، ستؤدي الصدمة الجراحية الناتجة عن استحلاب العدسة واستئصال الجسم الزجاجي إلى استجابة التهابية وتكاثرية للأوعية الدموية. يعترض الرانيبيزوماب تلك الاستجابة قبل أن تبدأ. هذا هو الفارق بين مسار سلس بعد الجراحة وأزمة زرق وعائي جديد في العين الوحيدة للمريض.

إدارة ما بعد الجراحة والنتائج البصرية

اليوم الأول بعد الجراحة

• الرؤية عن بعد: 0.8 (بدون مساعدة)
• الرؤية المتوسطة: 0.8 (بدون مساعدة)
• الرؤية القريبة: 0.6 (بدون مساعدة)
• الضغط داخل العين: 14 مم زئبق
• القرنية: صافية؛ لا وذمة
• استجابة المريض: يمكنني قراءة هاتفي ومستنداتي بدون نظارات. لم أتوقع هذا بعد كل ما كان خطأ في عيني.

متابعة بعد أسبوع واحد

• التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT): انخفض سمك البقعة المركزية من 450 ميكرومتر إلى 280 ميكرومتر — تحسنت الوذمة البقعية بشكل كبير
• قاع العين: شبكية مسطحة؛ ندوب التخثير الضوئي بالليزر محددة جيدًا؛ لا نزيف نشط

متابعة بعد 3 أشهر

• الرؤية عن بعد: 1.0 (بدون مساعدة)
• الرؤية القريبة: 0.8 (بدون مساعدة)
• حساسية التباين: طبيعية
• القيادة الليلية: لم يتم الإبلاغ عن وهج أو هالات
• الضغط داخل العين: طبيعي؛ لا يوجد جلوكوما وعائي جديد
• الحالة المهنية: عاد بالكامل إلى العمل؛ القيادة والقراءة واستخدام الشاشات بدون نظارات

حالة موسعة: AMD جديد الأوعية الدموية المقاوم لمضاد VEGF

تمتد خبرة الدكتور صن شياو دونغ إلى ما وراء الإدارة الجراحية وصولاً إلى الحدود الدوائية لأمراض الأوعية الدموية الشبكية.

تلقت امرأة تبلغ من العمر 75 عامًا مصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر (nAMD) 12 حقنة رانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي مع سائل تحت الشبكية مستمر وتدهور تدريجي في الرؤية — وهو نمط يتوافق مع مقاومة مضاد VEGF. استراتيجية إدارة الدكتور صن: حدد الاختبار الجيني متغير جين CFH عالي الخطورة المرتبط بخلل تنظيم مسار المكمل؛ تم تحويل العلاج إلى أفلبرسيبت بجرعة عالية ببروتوكول العلاج والتمديد؛ تمت إضافة العلاج الديناميكي الضوئي (PDT) لاستهداف اعتلال الأوعية الدموية المشيمية السلائلية الكامنة (PCV). في 3 أشهر، اختفى السائل تحت الشبكية تمامًا وتحسنت حدة البصر من 0.1 إلى 0.4. تم نشر هذه الحالة من قبل فريق الدكتور صن في مجلة طب العيون، مما ساهم بإطار عمل دوائي جيني لإدارة nAMD المقاوم لمضاد VEGF.

تعليق الخبير — الدكتور صن شياو دونغ

1. جراحة الساد الانكسارية: إعادة بناء الرؤية، وليس مجرد استعادة الرؤية

بالنسبة لمريض قصر النظر الشديد الذي لديه متطلبات بصرية مهنية، فإن استعادة إدراك الضوء ليس هو الهدف — بل الهدف هو رؤية مستقلة عن النظارات، عالية الجودة عبر جميع المسافات. إن عدسات EDOF والعدسات متعددة البؤر داخل العين، بالإضافة إلى التصحيح الحلقي والحساب الحيوي الدقيق باستخدام صيغة باريت يونيفيرسال II، تجعل هذا ممكنًا حتى في سياق الجراحة المشتركة المعقدة. يجب أن يأخذ حساب العدسة داخل العين في الاعتبار طول المحور الطويل، والتغير الانكساري بعد استئصال الزجاجية، والمتطلبات البصرية المهنية المحددة للمريض. القياس الحيوي الدقيق ليس إجراءً شكليًا قبل الجراحة — بل هو أساس النتيجة الانكسارية.

2. إدارة المخاطر في عملية استحلاب العدسة واستئصال الزجاجية المشتركة

المخاطر الرئيسية لعملية الجراحة المشتركة في مرضى السكري هي تفكك بطانة القرنية وتمزق الكبسولة الخلفية. التجزئة المسبقة بالليزر الفيمتو ثانية تقلل من طاقة استحلاب العدسة بنسبة تصل إلى 70% في النوى الكثيفة — مما يحمي البطانة مباشرة. استخدام عامل اللزوجة المرنة في جميع مراحل الجزء الأمامي يوفر حماية إضافية للبطانة. حقن مضاد VEGF داخل العين أثناء الجراحة في نهاية الإجراء هو ما يعادل شبكة الأمان الدوائية الجراحية: فهو يقمع الشلال التكاثري للأوعية الدموية والالتهابي بعد الجراحة قبل أن يتسبب في زرق الأوعية الدموية الجديد أو تكرار وذمة البقعة. هذه ليست تحسينات اختيارية. في مريض السكري الذي لديه عين وظيفية واحدة، هي ضرورية.

3. العلاج الفردي القائم على الأدلة

سواء كان اختيار الرانيبيزوماب أو الأفليبرسيبت، أو عدسة IOL أحادية البؤرة أو EDOF، أو بروتوكول العلاج والتمديد أو الحقن بفاصل زمني ثابت — يجب أن يكون كل قرار مبنيًا على الخلفية الوراثية للمريض الفردي، وتشريح العين، ومتطلبات الحياة. تدخل علم الوراثة الدوائية إلى طب العيون السريري: يوفر تحديد النمط الجيني CFH و ARMS2 الآن معلومات لاختيار دواء مضاد VEGF في AMD المقاوم للعلاج. يجب أن يأخذ اختيار تصميم العدسة داخل العين البصري في الاعتبار ديناميكيات بؤبؤ العين للمريض، والانحرافات القرنية، وظروف الإضاءة المهنية. طبيب العيون الذي يطبق بروتوكولًا واحدًا على كل مريض لا يمارس الطب القائم على الأدلة.

4. المعايير الطبية الدولية في شنغهاي

لا يتطلب المرضى الدوليون التميز التقني فحسب، بل يتطلبون رعاية سلسة ومتعددة اللغات وشاملة. من التقييم الحيوي قبل الجراحة والموافقة الجراحية متعددة اللغات إلى المراقبة عن بعد بعد الجراحة والتواصل مع الطبيب في البلد الأم، أرسى مركزنا مسار رعاية يتماشى مع المعايير الدولية. التكنولوجيا التي نستخدمها — منصات ليزر الفيمتو ثانية، والتصوير المقطعي للتماسك البصري أثناء الجراحة، وأنظمة استئصال الزجاجية بمقاس 23، وبصريات عدسات EDOF IOL — مطابقة لما هو متاح في المراكز الرائدة في الولايات المتحدة وأوروبا. الفرق هو الوصول ووقت الانتظار والتكلفة. بالنسبة للمرضى الدوليين في شنغهاي، نقدم جميع المزايا الثلاثة في وقت واحد.

كيف نسقت CMCS شنغهاي هذه الحالة

دعمت شركة China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية السيد أندرسون بدءًا من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى إعادة التأهيل البصري لمدة 3 أشهر. شمل تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة سجلات العيون قبل الوصول، وملاحظات جراحة انفصال الشبكية السابقة، وتاريخ أمراض العين السكرية؛ إحالة متخصصة إلى فريق طب العيون التابع للدكتور صن شياو دونغ في مستشفى شنغهاي العام، جامعة شنغهاي جياو تونغ.
• ترتيب قياس حيوي IOL Master 700، وعدد خلايا البطانة القرنية، ورسم خرائط OCT البقعية، والفحص بالموجات فوق الصوتية B-scan، وتصوير الأوعية بالفلورسين لتقييم كامل قبل الجراحة.
• تفسير ثنائي اللغة أثناء استشارة التخطيط الجراحي، بما في ذلك الشرح التفصيلي لمنطق الإجراء الثلاثي، وتقنية ليزر الفيمتو ثانية، وبصريات عدسة EDOF الحلقية، ونهج استئصال الزجاجية، وتوقعات النتائج البصرية الواقعية لعين وظيفية واحدة.
• استشارة اختيار العدسة داخل العين: مناقشة خيارات EDOF مقابل العدسات متعددة البؤر في سياق أمراض البقعة السكرية، ومتطلبات الرؤية المهنية، ومتطلبات القيادة الليلية.
• لوجستيات دخول المستشفى الجراحية: تسجيل المستشفى، وجدولة الليزر الفيمتو ثانية وجناح الشبكية والجسم الزجاجي، ودعم الإقامة.
• تنسيق المراقبة بعد الجراحة: جدولة مواعيد المتابعة في اليوم الأول والأسبوع الأول والشهر الأول مع فريق الدكتور صن؛ مراقبة OCT والضغط داخل العين؛ ترجمة النتائج وإبلاغ طبيب العيون الخاص بالسيد أندرسون في الولايات المتحدة.
• الاتصال بتحسين HbA1c: التنسيق مع طبيب الغدد الصماء الخاص بالمريض لتحسين التحكم في نسبة السكر في الدم قبل الجراحة وإدارة مرض السكري بعد الجراحة لحماية نتائج الجراحة.
• تنسيق التقييم النهائي بعد 3 أشهر: الإبلاغ عن حدة البصر، وحساسية التباين، ومراقبة قاع العين لسجلات المريض الطبية في بلده.

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون أمراض عين سكرية معقدة — وخاصة أولئك الذين يعانون من الساد المشترك وأمراض الشبكية في عين وظيفية واحدة، أو أولئك الذين قيل لهم إن الرؤية المستقلة عن النظارات غير قابلة للتحقيق في سياق أمراض الشبكية — فإن الجمع بين دقة ليزر الفيمتو ثانية، والقدرة الجراحية المتقدمة للشبكية والجسم الزجاجي، وخبرة عدسات EDOF IOL في مراكز طب العيون الرائدة في شنغهاي يمثل معيار رعاية يعادل تمامًا أفضل المراكز في العالم. تهدف CMCS إلى ربط المرضى بهذه الخبرة: ضمان تقييم كل خيار لإعادة التأهيل البصري، وشرح كل خطر جراحي بلغتهم، وتنسيق كل خطوة من القياس الحيوي قبل الجراحة إلى المراقبة طويلة الأمد للشبكية بدقة وعناية.

هذا التقرير الخاص بالحالة غير محدد الهوية ومنشور لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.