⚠️ ملاحظة حالة تدريس: تم إخفاء هوية هذه الحالة وإعادة بنائها لأغراض تعليمية. تعكس التفاصيل السريرية قرارات ونتائج جراحية حقيقية. هوية المريض محمية بالكامل.
ورم الرئة على بعد 3 ملم من الحبل الشوكي، غير قابل للجراحة، مرض الانسداد الرئوي المزمن - عولج بالمعالجة بالبروتونات، استجابة أيضية كاملة بعد ثلاثة أشهر
كان يبلغ من العمر 68 عامًا، مدخن لمدة 40 عامًا ومصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن وتاريخ من تركيب الدعامات التاجية. نما ورم غدي رئوي بحجم 4.2 سم في سرة الرئة اليمنى ليصبح على بعد 3 ملم من حبله الشوكي وكان لا ينفصل عن جدار المريء. كانت قدرة انتشاره 55% من المتوقع. كان أمريكيًا من أصل صيني، رفض الجراحة، وأراد الحفاظ على وظيفة رئته ونوعية حياته.
العلاج الإشعاعي التقليدي بالفوتونات - العلاج القياسي لسرطان الرئة غير القابل للجراحة في المرحلة IIIA - لم يتمكن من توصيل جرعة علاجية لهذا الورم دون تجاوز تحمل الحبل الشوكي. لم تسمح الفيزياء بذلك.
استخدم فريق الدكتور تشن تشانغ في مركز شنغهاي فودان للسرطان العلاج بالبروتونات المعدلة الكثافة (IMPT) بمسح شعاع القلم، مع إعادة تخطيط تكيفي في الأسبوع الثالث والعلاج المناعي المتزامن PD-1. ستة أسابيع من العلاج. لا يوجد التهاب رئوي إشعاعي. التهاب مريء من الدرجة الأولى فقط. بعد ثلاثة أشهر: استجابة أيضية كاملة على PET-CT. كان المريض يمارس الركض.
المشكلة: ورم شديد المركزية، الحبل الشوكي على بعد 3 ملم، رئة ضعيفة
أظهر PET-CT كتلة الفص العلوي الأيمن بحجم 4.2 × 3.8 سم، بقيمة SUVmax 18.5 - نشاط أيضي مرتفع جدًا. صُنف الورم على أنه شديد المركزية: يلامس القصبة الهوائية الرئيسية، مع أقرب نقطة للحبل الشوكي على بعد 3 ملم، وكان حد جدار المريء غير واضح في التصوير بالرنين المغناطيسي. كانت العقد المنصفية في المحطة 4R و 7 متضخمة وملتحمة.
أكدت خزعة القصبات الهوائية وجود سرطان غدي رئوي، من النمط الفرعي السائد العنيبي. الملف الجزيئي: EGFR من النوع البري، ALK سلبي، PD-L1 TPS 30% - هدف علاجي مناعي مهم. التصنيف السريري: cT2bN2M0، المرحلة IIIA.
حددت وظيفة الرئة القيد الثاني. كان FEV1 1.6 لتر (65% من المتوقع)؛ وكان DLCO 55% - قدرة انتشار ضعيفة بشكل ملحوظ بسبب عقود من التدخين ومرض الانسداد الرئوي المزمن. لتغطية الورم والعقد المتأثرة بالعلاج الإشعاعي المعدل الكثافة (IMRT) التقليدي بالفوتونات، سيتجاوز متوسط جرعة الرئة (MLD) 15 Gy وسيقترب V20 (حجم الرئة الذي يتلقى ≥20 Gy) من 35% - وهي عتبات يصبح فوقها الالتهاب الرئوي الإشعاعي المصحوب بأعراض محتملاً لدى مريض يعاني من مرض الانسداد الرئوي المزمن الموجود مسبقًا. تم تصميم أقصى جرعة للحبل الشوكي بالتخطيط بالفوتونات عند 48-50 Gy - فوق حد التحمل البالغ 45 Gy لجدول 2 Gy/كسر.
لم يكن العلاج الإشعاعي التقليدي خيارًا آمنًا لهذه التشريح وهذه الوظيفة الرئوية. كان الورم في موقع حيث خلقت فيزياء الفوتونات تعارضًا لا يمكن حله بين جرعة الورم وتحمل الأعضاء المعرضة للخطر.
قرار العلاج: العلاج بالبروتونات كخيار علاجي قابل للتطبيق الوحيد
استعرض مجلس الأورام متعدد التخصصات الحالة. تم رفض الجراحة. العلاج الكيميائي وحده لمرض المرحلة IIIA هو علاج ملطف، وليس علاجيًا. كان السؤال هو ما إذا كان يمكن توصيل جرعة إشعاع علاجية بأمان إلى هذا التشريح المحدد.
اعتمد الجواب على الفيزياء. ترسب حزم البروتونات غالبية طاقتها على عمق محدد - ذروة براغ - ثم تتوقف. بعد ذروة براغ، تنخفض الجرعة إلى ما يقرب من الصفر. في المقابل، ترسب حزم الفوتونات الجرعة باستمرار على طول مسارها وتخرج من الجسم من الجانب البعيد. لورم على بعد 3 ملم من الحبل الشوكي، فإن الفرق بين توزيعي الجرعة هذين هو الفرق بين حالة قابلة للعلاج وحالة غير قابلة للعلاج.
خطط فريق الدكتور تشانغ لنهج IMPT باستخدام ثلاث زوايا للشعاع - مجالين خلفيين مائلين ومجال أمامي واحد - مع وضع ذرى براغ لتنتهي داخل حجم الورم، مما يضع الانخفاض الحاد في الجرعة بين الحافة الخلفية للورم والحبل الشوكي. تم تطبيق تحسين المتانة: تم اختبار الخطة مقابل أخطاء الإعداد المحاكاة لـ ±3 ملم وعدم اليقين في حركة الجهاز التنفسي، مما يؤكد أن أقصى جرعة للحبل الشوكي ظلت أقل من 30 Gy في جميع السيناريوهات المصممة.
تمت إضافة العلاج المناعي المتزامن بمثبطات PD-1 كعامل مساعد للإشعاع وعامل جهازي، يستهدف تعبير PD-L1 TPS 30% وإمكانية استجابة مناعية بعيدة المدى للإشعاع البؤري عالي الجرعة.
العلاج: ستة أسابيع من توصيل البروتونات بدقة
المحاكاة والتخطيط. التقطت المحاكاة المقطعية الرباعية الأبعاد (4D-CT) كامل نطاق حركة الجهاز التنفسي، مما حدد حجم الهدف الداخلي (ITV) الذي يشمل موقع الورم عبر جميع مراحل التنفس. تم دمج PET-CT والرنين المغناطيسي عالي الدقة مع CT التخطيطي، مما سمح بتحديد حجم الهدف البيولوجي (BTV) - وهو النواة الورمية النشطة الأيضية - بشكل منفصل عن حجم الورم الإجمالي التشريحي. ضمن هذا الدمج متعدد الوسائط أن منطقة الجرعة الأعلى في خطة البروتونات تتوافق مع بيولوجيا الورم الأكثر خطورة.
وصف الجرعة. 60 GyE في 30 كسرًا (التجزئة التقليدية) للورم الأساسي والعقد المنصفية المصابة. تلقت المحطات العقدية المصابة (4R، 7) جرعة معززة متكاملة متزامنة تصل إلى 66 GyE. أقصى جرعة للحبل الشوكي: 28 GyE. متوسط جرعة الرئة: 8.5 GyE. قلب V30: 12%.
توجيه التصوير اليومي. قبل كل كسر، تم الحصول على التصوير المقطعي المخروطي (CBCT) وتسجيله تلقائيًا للمعالم العظمية والعلامات الارتكازية المزروعة. تم تصحيح خطأ الإعداد المتبقي إلى أقل من 1 ملم قبل توصيل الشعاع. هذا المستوى من الدقة الموضعية مطلوب للعلاج بالبروتونات - موقع ذروة براغ حساس لتغيرات الكثافة على طول مسار الشعاع، وتترجم أخطاء على مستوى الملليمتر في وضع المريض مباشرة إلى أخطاء في توزيع الجرعة.
بوابة التنفس. تم توصيل العلاج خلال مرحلة الزفير من الدورة التنفسية، باستخدام مراقبة التنفس في الوقت الفعلي لتحديد وقت توصيل الشعاع. قللت البوابة من هامش ITV بمقدار 4 ملم في الاتجاه العلوي-السفلي مقارنة بالتوصيل أثناء التنفس الحر، مما قلل من حجم الرئة الطبيعية المدرجة في منطقة الجرعة العالية.
إعادة التخطيط التكيفي عند الكسر 15. أظهر التصوير المقطعي المحوسب في منتصف العلاج في الأسبوع الثالث أن حجم الورم الأساسي قد انخفض بنحو 35%، وفقد المريض 3 كجم من وزنه - وكلاهما من التغيرات التي تغير خريطة الكثافة على طول مسارات شعاع البروتون وتحول مواقع ذروة براغ بالنسبة للخطة الأصلية. تم إجراء محاكاة CT جديدة وتمت إعادة تحسين خطة البروتونات. بدون إعادة التخطيط، كانت الخطة الأصلية ستوفر جرعة ناقصة إلى محيط الورم وجرعة زائدة محتملة إلى المريء مع تقلص الورم بعيدًا عن موضعه الأصلي. صححت إعادة التخطيط التكيفي كلا المخاطر.
مدة العلاج: 6 أسابيع، 30 كسرًا.
السمية والاستجابة
كانت السمية الحادة أثناء العلاج ضئيلة. وصل التهاب المريء إلى الدرجة الأولى من CTCAE - انزعاج خفيف عند البلع، لا يتطلب مسكنات، لا انقطاع في العلاج. التهاب رئوي إشعاعي: الدرجة 0 طوال فترة العلاج والمتابعة. سمية دموية: نقص الكريات البيض من الدرجة الثانية، تم إدارته بالرعاية الداعمة، لا يتطلب تقليل الجرعة. لا توجد أعراض في الحبل الشوكي في أي وقت.
عند الانتهاء من العلاج: عادت CEA إلى طبيعتها. أظهر التصوير المقطعي المحوسب المعزز انخفاضًا بنسبة 60% في حجم الورم مع انخفاض الكثافة - دليل إشعاعي على نخر مركزي.
بعد ثلاثة أشهر من العلاج: أظهر PET-CT استجابة أيضية كاملة (CMR) - لا يوجد نشاط متبقي للفلوروديوكسي جلوكوز (FDG) في الورم الأساسي أو العقد المنصفية. كان FEV1 مستقرًا عند 1.6 لتر، لم يتغير عن خط الأساس - مما يؤكد أن تصميم خطة البروتونات التي توفر الرئة قد حمت وظيفة الرئة المتضررة بالفعل. لم يبلغ المريض عن سعال أو ضيق في التنفس كبير واستأنف الركض الخفيف.
تعليق الخبير - الدكتور تشن تشانغ
"سرطان الرئة شديد المركزية - الأورام الملامسة للشجرة القصبية القريبة، مع وجود الحبل الشوكي أو المريء على بعد ملليمترات من الهدف - يمثل الحد التشريحي لما يمكن أن يعالجه العلاج الإشعاعي بالفوتونات بأمان. تخلق فيزياء حزم الفوتونات تعارضًا لا يمكن حله: لتغطية الورم، يجب أن تشعع الحبل الشوكي. لحماية الحبل الشوكي، يجب أن تقلل جرعة الورم. لا توجد خطة فوتونية تحل هذا التعارض لورم على بعد 3 ملم.
يحل العلاج بالبروتونات هذه المشكلة من خلال الفيزياء، وليس التقنية. تتوقف ذروة براغ. تكون الجرعة بعدها قريبة من الصفر. بالنسبة لهذا المريض، كانت هذه الخاصية الفيزيائية هي الفرق بين العلاج الشافي والعلاج التلطيفي. وضعنا ذروة براغ عند الهامش الخلفي للورم. تلقى الحبل الشوكي 28 GyE. تلقى الورم 60 GyE. لا يمكن تحقيق هذا الفرق في الجرعة - أكثر من 2:1 - باستخدام الفوتونات في هذا الشكل الهندسي.
إعادة التخطيط التكيفي عند الكسر 15 ليس اختياريًا في علاج سرطان الرئة بالبروتونات - إنه إلزامي. تتغير أورام الرئة. يفقد المرضى الوزن. تتغير خريطة الكثافة على طول مسار الشعاع مع كل كيلوغرام مفقود وكل سنتيمتر من تراجع الورم. إن خطة البروتونات المحسّنة في اليوم الأول ليست هي الخطة التي يتم توصيلها في اليوم 21 إذا لم تقم بإعادة التصوير وإعادة التحسين. أضافت إعادة التخطيط أسبوعًا واحدًا من وقت التخطيط وحمت استثمار العلاج لمدة ستة أسابيع بالكامل.
الاستجابة الأيضية الكاملة بعد ثلاثة أشهر هي النتيجة التي خططنا لها. رفض هذا المريض الجراحة. كان مصابًا بمرض الانسداد الرئوي المزمن. كان لديه ورم لم يتمكن العلاج الإشعاعي بالفوتونات من علاجه بأمان. منحه العلاج بالبروتونات خيارًا علاجيًا لم يكن موجودًا له في أي مكان يفتقر إلى هذه التكنولوجيا. هذا هو ما يعنيه العلاج الإشعاعي الدقيق - ليس فقط توزيعات جرعات أفضل، ولكن علاجات ممكنة حيث كانت مستحيلة في السابق."
نبذة عن الدكتور تشن تشانغ
الدكتور تشن تشانغ هو أخصائي أورام إشعاعي رائد في مركز شنغهاي فودان للسرطان، متخصص في العلاج الإشعاعي الجراحي التجسيمي (SBRT) والعلاج الإشعاعي المعدل الكثافة (IMRT) لسرطانات الرئة والكبد والرأس والرقبة. لقد كان رائدًا في بروتوكولات العلاج بالبروتونات للأورام الصلبة المعقدة في الصين ويعتبر على نطاق واسع أحد أبرز خبراء شنغهاي في العلاج الإشعاعي الدقيق لمرضى الأورام الدوليين. الدكتور تشانغ هو داعية معترف به لدمج العلاج المناعي مع الإشعاع البؤري عالي الجرعة في الأمراض المتقدمة محليًا.
كيف دعمت CMCS هذا المريض
نسقت شركة تشاينا ميديكال كونسييرج - شنغهاي (CMCS) مسار الرعاية الكامل لهذا المريض الأمريكي الصيني: مطابقة الأخصائيين والوصول المسبق إلى فريق الدكتور تشانغ في مركز شنغهاي فودان للسرطان، وتنسيق مجلس الأورام متعدد التخصصات عبر طب الأورام الإشعاعي وطب الأورام وطب الرئة، والتواصل باللغة الإنجليزية بالكامل طوال العملية - بما في ذلك استشارات تخطيط العلاج، والموافقة المستنيرة للعلاج المتزامن بالبروتون والعلاج المناعي، واجتماعات المراجعة الأسبوعية أثناء العلاج - وتنسيق عملية إعادة التخطيط التكيفي في منتصف العلاج، والمتابعة بعد العلاج بما في ذلك جدولة PET-CT، واختبار وظائف الرئة، وتخطيط استمرار العلاج المناعي.
بالنسبة للمرضى الدوليين والمغتربين في شنغهاي الذين يواجهون سرطانات متقدمة محليًا أو معقدة تشريحيًا - حيث يحدد اختيار طريقة الإشعاع ودقة تخطيط العلاج والإدارة التكيفية أثناء العلاج كلاً من السيطرة على الورم ووظيفة الأعضاء على المدى الطويل - تقدم CMCS دعمًا شاملاً من التشخيص الأولي إلى المراقبة بعد العلاج.
📧 contract@medicalsh.com | 📱 WhatsApp | 🌐 medicalsh.com
0 تعليق