سرطان البروستاتا والكلى | بروفسور يي دينغوي (جراحة المسالك البولية) | مستشفى شنغهاي للسرطان

عن البروفيسور يي دينغوي

البروفيسور يي دينغوي هو أخصائي أورام مسالك بولية مشهور في مركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي – أحد أبرز المؤسسات الصينية لجراحة الأورام، وإدارة سرطان المسالك البولية، والرعاية المتعددة التخصصات للسرطان. وهو متخصص في العلاج الجراحي والشامل لسرطانات البروستاتا والمثانة والكلى، وهو رائد وطني في جراحة أورام المسالك البولية بمساعدة الروبوت. وتفترض فلسفته السريرية أنه في حالات سرطان المسالك البولية المتقدمة، لا يقتصر دور الجراح على إجراء الجراحة فحسب، بل يتعداه إلى قيادة فريق متعدد التخصصات لتصميم استراتيجية متسلسلة تهيئ الظروف لنجاح الجراحة، وتنفيذ تلك الاستراتيجية بالدقة والقدرة على التكيف التي تتطلبها الأورام المعقدة.

نظرة عامة على الحالة

حضرت السيدة لي (اسم مستعار)، وهي امرأة تبلغ من العمر 27 عامًا، تعاني من تفاقم آلام في الخاصرة، وقد تبين من خلال فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لكامل الجسم (PET-CT) أنها مصابة بورم كبير في الكلى اليسرى يبلغ حجمه 98 ملم، مع وجود خثرة ورمية تمتد إلى الوريد الكلوي والوريد الأجوف السفلي، ووجود نقائل جهازية تشمل عقيدات كبدية، وعقدًا لمفية سرية رئوية، وعظامًا. وقد أكدت خزعة الإبرة الأساسية للكلية اليسرى وجود سرطان الخلايا الكلوية بخصائص متوافقة مع سرطان الخلايا الكلوية الناقص في إنزيم FH – أي الورم العضلي الأملس الوراثي وسرطان الخلايا الكلوية (HLRCC)، وهو نوع فرعي وراثي نادر وعدواني ذو سلوك بيولوجي مميز وآثار علاجية. وبعد أن قيل لها في عدة مؤسسات أن الخيارات العلاجية الشافية غير متاحة، لجأت السيدة لي وعائلتها إلى البروفيسور يي دينغوي في مركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي. وبعد مراجعة مجلس الأورام متعدد التخصصات، صمم الفريق استراتيجية متسلسلة: العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT) لنقائل العظام، والعلاج الموجه بالنمط الوراثي والعلاج المناعي لتقليل حجم الورم الأولي والمرض الجهازي، واستئصال الكلى الاختزالي بمجرد استيفاء معايير الاستئصال. بعد خمسة أشهر من العلاج الجهازي، انخفض الورم الأولي والخثرة الوريدية بنسبة 50% تقريبًا، وتراجعت النقائل الكبدية إلى النصف. وقد تم إجراء استئصال الكلى اليسرى بنجاح؛ وأكدت الفحوصات الباثولوجية أثناء الجراحة مجددًا وجود HLRCC، وكانت العقد اللمفية خلف الصفاق خالية من النقائل. واستمر العلاج الموجه والعلاج المناعي بعد الجراحة. وتم التحكم في المرض بفعالية واستعادت السيدة لي جودة حياتها بشكل كبير.

التقييم التشخيصي

حدد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لكامل الجسم (PET-CT) الورم الأولي في الكلية اليسرى (98 ملم)، وحدد مدى امتداد الخثرة الورمية في الوريد الكلوي والوريد الأجوف السفلي، وحدد العقيدات النقيلية الكبدية، وتضخم العقد اللمفية السرية الرئوية، والنقائل العظمية، وقدم خط أساس لتقييم الاستجابة للعلاج. أكدت خزعة الإبرة الأساسية للكلية اليسرى وجود سرطان الخلايا الكلوية؛ وحددت الفحوصات النسيجية والكيميائية النسيجية المناعية خصائص متوافقة مع سرطان الخلايا الكلوية الناقص في إنزيم FH (HLRCC). وأكدت الاختبارات الجينية الجرثومية والجسدية وجود طفرة في جين FH، مما أثبت التشخيص الوراثي وأثر في اختيار العلاج الموجه - يُظهر سرطان الخلايا الكلوية المرتبط بـ HLRCC حساسية مميزة لمثبطات مسار MET وأنظمة العلاج المناعي المركبة مقارنة بسرطان الخلايا الكلوية الصافية. وقد قام مجلس الأورام متعدد التخصصات - طب المسالك البولية، طب الأورام، طب الأورام الإشعاعي، الطب النووي، علم الأمراض، والأشعة - بتقييم مرحلة الورم، وجدوى الجراحة، وخيارات العلاج الجهازي، واستراتيجية العلاج المتسلسلة.

تقييم البروفيسور يي قبل العلاج: تشخيص سرطان الخلايا الكلوية المرتبط بـ HLRCC يغير الحسابات العلاجية بالكامل. هذا ليس سرطان الخلايا الكلوية الصافية - البيولوجيا مختلفة، وملف الحساسية مختلف، والأنظمة القياسية للعلاج الأولي لسرطان الخلايا الكلوية النقيلي ليست نقطة البداية الصحيحة. النتيجة الجينية تعطينا هدفًا. السؤال هو ما إذا كان يمكننا استخدام العلاج الجهازي لتقليل حجم الورم الأولي والخثرة الوريدية بما يكفي لجعل الجراحة آمنة وذات معنى ورمي. إذا تمكنا من تحقيق ذلك، فإن الجراحة تمنح هذه المريضة فرصة لا يمكن أن يوفرها العلاج الجهازي وحده.

استراتيجية العلاج ومساره

التشخيص: سرطان الخلايا الكلوية المتقدم في الكلية اليسرى (مرتبط بـ HLRCC، ناقص في إنزيم FH) مع خثرة ورمية في الوريد الكلوي والوريد الأجوف السفلي، ونقائل كبدية، ورئوية سرية، وعظمية لدى مريض يبلغ من العمر 27 عامًا.

مبدأ العلاج: استراتيجية متسلسلة متعددة التخصصات – العلاج الجهازي الموجه وراثياً والعلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT) لتحقيق تقليل حجم الورم، يليه استئصال الكلى الاختزالي بمجرد استيفاء معايير الاستئصال، مع استمرار العلاج الجهازي بعد الجراحة.

• المرحلة الأولى – إدارة نقائل العظام (بالتزامن مع العلاج الجهازي): العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT) الموجه إلى نقائل العظام للتحكم في الألم ومنع الكسر المرضي؛ بدء العلاج بالبيسفوسفونات لحماية العظام.
• المرحلة الثانية – العلاج الجهازي الموجه وراثياً: اختيار العلاج الموجه بناءً على ملف طفرة FH وبيولوجيا HLRCC؛ دمج العلاج المناعي بناءً على توصية مجلس الأورام المتعدد التخصصات (MDT)؛ التصوير المتسلسل على فترات تتراوح من 6 إلى 8 أسابيع لتقييم الاستجابة.
• تقييم الاستجابة (الشهر الخامس): انخفض الورم الأولي من 98 ملم إلى حوالي 50 ملم؛ انخفضت الخثرة الورمية في الوريد الكلوي والوريد الأجوف السفلي بنسبة 50% تقريبًا؛ انخفضت العقيدات النقيلية الكبدية بنسبة 50% تقريبًا؛ استقرت الاعتلالات اللمفية السرية الرئوية؛ أكد مجلس الأورام المتعدد التخصصات (MDT) استيفاء معايير الاستئصال.
• استئصال الكلى الاختزالي الأيسر: استئصال كامل للورم الأولي مع الخثرة الورمية؛ أكد الفحص المجمد أثناء الجراحة مجددًا تشخيص HLRCC؛ استئصال العقد اللمفية خلف الصفاق – جميع العقد سلبية للنقائل؛ لا توجد مضاعفات أثناء الجراحة.
• العلاج الجهازي بعد الجراحة (مستمر): استمرار العلاج الموجه والعلاج المناعي بعد الجراحة؛ جدولة التصوير للمراقبة على فترات منتظمة؛ التحكم الفعال في المرض؛ استعادة جودة الحياة بشكل كبير.

تأمل البروفيسور يي السريري: الأشهر الخمسة من العلاج الجهازي قبل الجراحة لم تكن تأخيرًا - بل كانت التحضير الذي جعل الجراحة ممكنة وذات مغزى. كان تقليل حجم الخثرة الورمية هو المحدد الحاسم: فوجود خثرة تمتد إلى الوريد الأجوف السفلي عند التقديم ينطوي على مخاطر جراحية كبيرة؛ أما الخثرة التي استجابت للعلاج الجهازي فهي تحدٍ جراحي مختلف تمامًا. وكانت العقد اللمفية السلبية في الجراحة اكتشافًا إضافيًا غيّر الصورة التنبؤية. جاءت هذه المريضة إلينا بعد أن قيل لها إنه لا يوجد خيار. وقد منحتها العملية متعددة التخصصات فرصة.

تعليق الخبراء - البروفيسور يي دينغوي

1. سرطان الخلايا الكلوية المرتبط بـ HLRCC: التشخيص الجيني والآثار العلاجية

يحدث الورم العضلي الأملس الوراثي وسرطان الخلايا الكلوية (HLRCC) بسبب طفرة في الخط الجرثومي لجين فيومارات هيدراتاز (FH)، ويرتبط بنوع فرعي مميز وعدواني من سرطان الخلايا الكلوية يختلف جوهريًا عن سرطان الخلايا الكلوية الصافية في بيولوجيته وتاريخه الطبيعي وحساسيته العلاجية. يميل سرطان الخلايا الكلوية المرتبط بـ HLRCC إلى الظهور في سن أصغر، مع أورام أكبر وقابلية أعلى للانتشار المبكر - وهي جميع الخصائص التي كانت موجودة في حالة السيدة لي. والأهم من ذلك، أن سرطان الخلايا الكلوية المرتبط بـ HLRCC لا يستجيب بشكل موثوق لمثبطات مسار VEGF التي تشكل العمود الفقري للعلاج الأولي لسرطان الخلايا الكلوية النقيلي ذو الخلايا الصافية. تؤدي طفرة FH إلى إعادة برمجة التمثيل الغذائي من خلال تراكم الفومارات، مما ينشط مسار إشارات MET - مما يجعل العلاج الموجه لـ MET هو النهج المستهدف العقلاني. وبالتالي، فإن التشخيص النسيجي والجيني الدقيق ليس تمرينًا أكاديميًا في هذا السياق: بل هو الشرط المسبق لاختيار نظام علاجي جهازي بفرصة معقولة للاستجابة.

2. العلاج الجهازي المساعد الجديد واستئصال الكلى الاختزالي في سرطان الخلايا الكلوية النقيلي: التسلسل لجدوى الجراحة

لقد تم تحسين دور استئصال الكلى الاختزالي في سرطان الخلايا الكلوية النقيلي بشكل كبير في عصر العلاج الموجه والعلاج المناعي. يعتمد الأساس المنطقي المعاصر لاستئصال الكلى في حالة الانتشار على اختيار المريض وتسلسل العلاج: من المرجح أن تفيد الجراحة المرضى الذين أظهر العلاج الجهازي لديهم السيطرة على المرض، وقد قلل تقليل حجم الورم من مخاطر الجراحة، وكان عبء الورم الأولي غير متناسب مع عبء الانتشار. في حالة السيدة لي، كانت خثرة الورم الوريدي هي المحدد الأساسي للمخاطر والتعقيد الجراحي. تتطلب الخثرة التي تمتد إلى الوريد الأجوف السفلي تخطيطًا جراحيًا دقيقًا، وتحكمًا وعائيًا محتملاً، وتحمل مخاطر النزيف والمضاعفات الانصمامية الخثارية التي تنخفض بشكل كبير عندما تستجيب الخثرة للعلاج الجهازي. أدى الانخفاض بنسبة 50% في حجم الخثرة الذي تحقق على مدى خمسة أشهر من العلاج إلى تغيير ملف المخاطر الجراحية وجعل الإجراء الذي كان سيشكل خطرًا عاليًا للغاية عند التقديم إجراءً يمكن تنفيذه بأمان.

3. تنسيق مجلس الأورام متعدد التخصصات في أورام المسالك البولية المعقدة

تتطلب إدارة سرطان المسالك البولية المتقدم مع النقائل الجهازية، والخثرة الورمية الوريدية، ونوع فرعي وراثي نادر مستوى من التكامل متعدد التخصصات لا يمكن تكراره من خلال الإحالات المتتالية للأخصائيين. في حالة السيدة لي، جمع مجلس الأورام بين جراحة المسالك البولية، وعلم الأورام الطبية، وعلم الأورام الإشعاعي، والطب النووي، وعلم الأمراض، والأشعة - ليس لتقسيم رعاية المريضة إلى حلقات متتالية، بل لتصميم استراتيجية موحدة يتم فيها تسلسل كل تدخل لخلق الظروف للتدخل التالي. عالجت خطة العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT) لأخصائي الأورام الإشعاعي آلام العظام وخطر الكسر بينما بدأ العلاج الجهازي. تم اختيار نظام أخصائي الأورام الطبية الموجه وراثياً في حوار مباشر مع النتائج الجزيئية لأخصائي الأمراض. تم اتخاذ قرار الجراح بالمضي قدمًا في استئصال الكلى بناءً على التصوير الذي تمت مراجعته بالاشتراك مع أخصائي الأشعة وعلم الأورام الطبية. هذا التكامل - عبر التخصصات، وعبر الأشهر الخمسة من العلاج، وحتى المراحل الجراحية وما بعد الجراحة - هو الأساس التنظيمي للنتيجة التي حققتها السيدة لي.

كيف نسقت CMCS Shanghai هذه الحالة

دعمت CMCS Shanghai السيدة لي وعائلتها طوال مسار التشخيص والعلاج والجراحة في مركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي، بما في ذلك: تنسيق الاستشارة ذات الأولوية مع فريق البروفيسور يي دينغوي ومجلس الأورام متعدد التخصصات؛ الترجمة الفورية ثنائية اللغة لجميع مناقشات مجلس الأورام متعدد التخصصات، واستشارات تخطيط العلاج، ومواعيد المتابعة؛ شرح ثنائي اللغة لتشخيص HLRCC، وآثاره الوراثية، واستراتيجية العلاج المتسلسلة، وكل قرار تكيفي؛ تنسيق تصوير PET-CT، وخزعة الكلى، والاختبارات الجينية، والتقييمات المتخصصة مع التواصل ثنائي اللغة للنتائج؛ الموافقة ثنائية اللغة لكل مرحلة علاج بما في ذلك SBRT، والعلاج الجهازي، واستئصال الكلى؛ التنسيق أثناء الجراحة وبعدها بما في ذلك نتائج علم الأمراض، ونتائج العقد اللمفية، وتوصيات مجلس الأورام متعدد التخصصات، وجدولة المراقبة؛ وتنسيق المتابعة المستمرة بعد الجراحة بما في ذلك استمرار العلاج الجهازي ومراقبة التصوير.

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون أورام المسالك البولية المتقدمة أو النادرة، يقدم فريق البروفيسور يي دينغوي في مركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي إمكانية الوصول إلى أحد أكثر برامج أورام المسالك البولية متعددة التخصصات خبرة في الصين. تضمن CMCS أن الخبرة متاحة - بلغة المريض، مع تنسيق كل خطوة وتوصيلها بوضوح.

يتم إزالة تحديد الهوية من تقرير الحالة هذا ونشره لأغراض تعليمية. تم إخفاء هوية جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS Shanghai هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.