جراحة سرطان البروستاتا | دكتور يه دينغوي (جراحة المسالك البولية) | مركز شنغهاي الطبي السريري الصيني

عن الدكتور يي دينجوي

الدكتور يي دينجوي هو مدير قسم جراحة المسالك البولية في مركز شنغهاي فودان الجامعي للسرطان - وهو المؤسسة الرائدة في الصين في علاج الأورام وأحد أكبر مراكز الأورام البولية في البلاد. وهو قائد معترف به على المستوى الوطني في مجال سرطان البروستاتا، وسرطان المثانة، وجراحة المسالك البولية بمساعدة الروبوت، مع خبرة خاصة في استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت (RARP) للأمراض عالية الخطورة والمتقدمة محليًا، وتقنيات الحفاظ على الأعصاب للحفاظ على الوظيفة، ودمج العلاج الهرموني المكثف المساعد الجديد في إدارة سرطان البروستاتا متعددة الأنماط. يرتكز ممارسة الدكتور يي على فلسفة أن جراحة سرطان البروستاتا عالي الخطورة يجب أن تحقق في نفس الوقت هدفين غالبًا ما يُنظر إليهما على أنهما متنافسان: الشفاء من الورم من خلال استئصال الورم بالكامل بهوامش سلبية، والحفاظ على الوظيفة من خلال تقنية دقيقة للحفاظ على الأعصاب - لأن المريض الذي يُشفى من السرطان ولكنه يعاني من سلس البول أو العجز لم يُعالج بشكل كامل. وقد أنشأ قسمه في مركز شنغهاي فودان الجامعي للسرطان أحد أكثر برامج أورام المسالك البولية شمولاً في الصين، حيث يدمج تحديد المراحل بواسطة PSMA-PET/CT، والخزعة الموجهة بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير، والعلاج الهرموني المساعد الجديد، وجراحة دافنشي شي الروبوتية، وإعادة التأهيل الوظيفي المنظم في مسار رعاية موحد للمرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا المعقد.

نظرة عامة على الحالة

حضر السيد ديفيد أشوورث، مهندس بريطاني متقاعد يبلغ من العمر 68 عامًا ويقيم في شنغهاي، وكان لديه تاريخ لمدة عام من الأعراض البولية السفلية المتقدمة ومستوى PSA بلغ 18.5 نانوغرام/مل في فحص صحي روتيني. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير آفة PI-RADS 5 في المنطقة المحيطية اليمنى مع امتداد خارج المحفظة وتورط حزمة الأوعية الدموية العصبية اليمنى. أكدت الخزعة المنهجية ورم غليسون 4+5=9 (مجموعة درجات ISUP 5) سرطان غدي في البروستاتا في 6 من 12 عينة. أكدت PSMA-PET/CT ارتفاع امتصاص التتبع داخل البروستاتا (SUVmax 15.2) بدون تورط العقد اللمفية الحوضية وبدون ورم خبيث بعيد - مرحلة سريرية cT3aN0M0، مرض متقدم محليًا عالي الخطورة.

أوصى الفريق متعدد التخصصات بقيادة الدكتور يي دينجوي بالعلاج الهرموني المكثف المساعد الجديد باستخدام أسيتات أبيجيراتيرون بالإضافة إلى بريدنيزون وجوسيريلين (ADT) لمدة ستة أشهر قبل الجراحة - لتقليل حجم الورم، وتحويل الهامش الجراحي المهدد إلى هامش واضح، وتهيئة الظروف التشريحية لجراحة الحفاظ على الأعصاب. بعد ستة أشهر، انخفض مستوى PSA إلى 0.05 نانوغرام/مل (غير قابل للكشف)، وانخفض حجم البروستاتا بنسبة 30%، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي توضيح واجهة الورم والمحفظة. أجرى الدكتور يي استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت عبر الصفاق مع الحفاظ على الأعصاب داخل اللفافة الثنائي باستخدام نظام دافنشي شي، واستئصال العقد اللمفية الحوضية الموسع، وإعادة بناء مجرى البول الخلفي المعدل لروكو. أكد علم الأمراض النهائي انخفاض المرحلة المرضية إلى ypT2cN0، غليسون 4+4=8، جميع الهوامش سلبية، 0/16 عقدة لمفية إيجابية. تمت إزالة القسطرة البولية في اليوم الثالث بعد الجراحة مع سلس فوري (0-1 وسادة في اليوم). في غضون ثلاثة أشهر، عادت الانتصابات الصباحية (درجة IIEF-5 18) وظل مستوى PSA أقل من 0.01 نانوغرام/مل.

خلفية المريض

• الاسم / الجنسية: السيد ديفيد أشوورث (اسم مستعار) - بريطاني؛ مهندس متقاعد مقيم في شنغهاي؛ أولويات قوية للحفاظ على الوظيفة (السلس والوظيفة الانتصابية) جنبًا إلى جنب مع الشفاء من الورم
• العمر / الجنس: ذكر يبلغ من العمر 68 عامًا
• الشكوى الرئيسية: صعوبة بولية متزايدة وتدفق ضعيف لمدة عام؛ تبول ليلي 4-5 مرات في الليلة؛ PSA 18.5 نانوغرام/مل في فحص صحي قبل 3 أشهر
• التاريخ الطبي السابق: ارتفاع ضغط الدم لمدة 10 سنوات - يتم التحكم فيه جيدًا بالأدوية؛ لا توجد جراحة سابقة؛ لا يوجد تاريخ عائلي لسرطان البروستاتا
• فحص المستقيم الرقمي: عقيدة صلبة قابلة للجس في الفص الأيمن من البروستاتا؛ هوامش غير محددة؛ لا يوجد تورط سريري للحويصلة المنوية
• الحالة الوظيفية: حالة الأداء ECOG 0؛ نشط جنسيًا؛ تفضيل قوي لنهج الحفاظ على الأعصاب إذا كان آمنًا من الناحية الأورام

التشخيص وتحديد المراحل

خزعة البروستاتا

• التقنية: خزعة منهجية 12 نواة موجهة بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم
• النواة الإيجابية: 6 من 12 نواة إيجابية للسرطان الغدي
• درجة غليسون: 4+5=9 - مجموعة درجات ISUP 5؛ أعلى فئة سرطان البروستاتا؛ مرتبطة بأعلى خطر للتكرار الكيميائي الحيوي، والانبثاث، والوفيات الخاصة بالسرطان
• توزيع الورم: غالباً ما يكون على الجانب الأيمن؛ تورط ثنائي في نواتين

الرنين المغناطيسي متعدد المعايير (mpMRI)

• درجة PI-RADS: 5 - سرطان ذو أهمية سريرية محتمل جدًا
• موقع الورم: المنطقة المحيطية اليمنى؛ آفة سائدة يبلغ قطرها حوالي 2.5 سم
• امتداد خارج الكبسولة (ECE): موجود - الورم يخترق كبسولة البروستاتا على الجانب الأيمن؛ تم تأكيد المرحلة cT3a
• حزمة الأعصاب والأوعية الدموية (NVB): الحزمة اليمنى متورطة بالورم في الرنين المغناطيسي - الحفاظ المباشر على الأعصاب على الجانب الأيمن غير آمن بدون انحدار الورم قبل الجراحة
• الحويصلات المنوية: لا يوجد غزو مؤكد - تم استبعاد cT3b
• الأهمية: تورط الحزمة اليمنى في الرنين المغناطيسي في سياق مرض غليسون 9 يعني أن الجراحة المباشرة تحمل احتمالًا كبيرًا لوجود هامش جراحي إيجابي في الجانب الخلفي الأيمن - وهو الموقع الأكثر شيوعًا للهامش الإيجابي في سرطان البروستاتا المتقدم محليًا

تصوير PSMA-PET/CT

• الامتصاص داخل البروستاتا: SUVmax 15.2 - مرتفع بشكل ملحوظ؛ يتوافق مع ورم أساسي عالي الدرجة
• العقد اللمفية الحوضية: لا توجد عقد متضخمة أو مفرطة النشاط الأيضي بشكل مرضي في مناطق السدادة، أو الحرقفية الداخلية، أو الحرقفية الخارجية - تم تأكيد cN0
• النقائل البعيدة: لا توجد آفات عظمية، لا توجد نقائل حشوية - تم تأكيد cM0
• المرحلة السريرية: cT3aN0M0 - سرطان البروستاتا المتقدم محليًا عالي الخطورة؛ الجراحة ذات القصد الشافي مناسبة

تقييم الدكتور يي قبل الجراحة: يعد PSMA-PET أهم أداة لتحديد المراحل لدينا لسرطان البروستاتا عالي الخطورة. يخبرنا بحساسية أكبر بكثير من التصوير المقطعي التقليدي أو فحص العظام ما إذا كان هناك مرض في العقد أو مرض بعيد من شأنه أن يغير نية العلاج من علاجي إلى تلطيفي. في هذه الحالة، PSMA سلبي خارج البروستاتا - مما يعني أن هذا المريض مصاب بسرطان قابل للشفاء. السؤال هو كيف يمكن الشفاء منه. يخبرنا الرنين المغناطيسي أن الحزمة الوعائية العصبية اليمنى متورطة. إذا أجرينا عملية جراحية الآن، فسنضحي إما بالعصب ونقبل العجز الجنسي، أو سنحاول الحفاظ عليه ونخاطر بهامش إيجابي. لا هذا ولا ذاك مقبول. ستة أشهر من العلاج الكيميائي الجديد القائم على الأبيراتيرون ستقلص الورم بعيدًا عن العصب. ثم يمكننا الحفاظ على العصب بأمان. هذه هي الاستراتيجية.

مناقشة فريق متعدد التخصصات واستراتيجية العلاج الجديد

ضم الفريق متعدد التخصصات الذي شكله الدكتور يي دينجوي أطباء أورام المسالك البولية، وأطباء أورام الإشعاع، وأطباء الأورام الطبية، وأطباء الأشعة. كانت التوصية المتفق عليها هي العلاج الهرموني المكثف الجديد لمدة ستة أشهر تليها إعادة تقييم بالرنين المغناطيسي واستئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت (RARP) - مع التخطيط للعلاج الإشعاعي المساعد بعد الجراحة نظرًا للخصائص المرضية عالية الخطورة.

نظام العلاج الجديد: أسيتات الأبيراتيرون 1000 ملجم يوميًا بالإضافة إلى بريدنيزون 5 ملجم مرتين يوميًا (مثبط CYP17 lyase الذي يمنع تخليق الأندروجين خارج الغدد التناسلية) جنبًا إلى جنب مع جوسيريلين 3.6 ملجم تحت الجلد شهريًا (ناهض LHRH لقمع التستوستيرون على مستوى الإخصاء). يحقق نظام العلاج الهرموني الجديد المكثف (iNHT) قمعًا أعمق للأندروجين من ADT وحده، مما ينتج عنه تقليل أكبر لحجم الورم ومعدلات أعلى لخفض المرحلة المرضية في الأمراض عالية الخطورة.

مبرر العلاج الجديد بدلاً من الجراحة المباشرة: بالنسبة لمرض غليسون 9 cT3a، تحمل الجراحة المباشرة معدل هامش جراحي إيجابي يتراوح بين 30-40% في المراكز ذات الحجم الكبير - ويعد الهامش الإيجابي أقوى مؤشر على التكرار الكيميائي الحيوي بعد استئصال البروستاتا الجذري. يقلل العلاج الجديد المكثف من معدل الهامش الإيجابي عن طريق تقليص الورم بعيدًا عن الكبسولة والحزمة الوعائية العصبية، وتحويل هامش مهدد إلى هامش واضح، وإنشاء الظروف التشريحية لجراحة الحفاظ على الأعصاب التي لن تكون آمنة في الحالة غير المعالجة.

إعادة التقييم بعد ستة أشهر من العلاج الجديد

• PSA: انخفض من 18.5 إلى 0.05 نانوغرام/مل - غير قابل للكشف؛ استجابة كيميائية حيوية عميقة
• حجم البروستاتا: انخفض بنسبة 30% تقريبًا في الرنين المغناطيسي
• واجهة الورم-الكبسولة: أظهر الرنين المغناطيسي توضيحًا للهامش الخلفي الجانبي الأيمن الذي كان غير محدد سابقًا - لم يعد الورم يلامس الكبسولة عند مستوى الحزمة الوعائية العصبية
• تقييم الحزمة الوعائية العصبية: لم تعد الحزمة الوعائية العصبية اليمنى متورطة بشكل مباشر في الرنين المغناطيسي لإعادة التقييم - أصبح الحفاظ على الأعصاب ثنائيًا داخل اللفافة ممكنًا من الناحية الأورام
• الخلاصة: استجابة كافية للعلاج الجديد؛ المضي قدمًا في استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت مع الحفاظ على الأعصاب ثنائيًا داخل اللفافة

الإجراء الجراحي

التخدير، التموضع، وإعداد الروبوت

التخدير: تخدير عام مع تنبيب داخلي للرغام؛ قسطرة فوق الجافية لتسكين الألم بعد الجراحة. وضع ترندلنبورغ الحاد (25-30 درجة للرأس إلى الأسفل) لإزاحة الأمعاء من الحوض وتحسين تعرض الفضاء خلف العانة.

نظام دافنشي شي الروبوتي: نهج عبر الصفاق بخمسة منافذ - منفذ الكاميرا عند السرة، منافذ عمل ثنائية على طول حواف المستقيم الجانبية، ومنفذ مساعد في أسفل البطن. يوفر دافنشي شي تكبيرًا ثلاثي الأبعاد بمقدار 10x لتشريح الحوض العميق، و7 درجات من الحرية في مفصل الأدوات، وتصفية الارتعاش - مما يتيح تشريحًا دقيقًا في الفضاء الخلفي العاني الضيق يفوق قدرة التنظير البطني التقليدي أو الجراحة المفتوحة.

المرحلة 1 - استئصال العقد اللمفية الحوضية الموسع

قالب التشريح: استئصال العقد اللمفية الحوضية الموسع ثنائيًا بما في ذلك حفرة السدادة، والحرقفية الداخلية، وحزم العقد الحرقفية الخارجية - قالب التشريح القياسي لسرطان البروستاتا عالي الخطورة وفقًا لإرشادات EAU. يزيد التشريح الموسع (مقابل التشريح المحدود للسدادة فقط) من عدد العقد اللمفية المستخرجة واحتمالية الكشف عن مرض العقد المجهري المنتشر الذي قد يغير خطة العلاج المساعد.

قسم التجمد داخل الجراحة: تم إرسال جميع حزم العقد للفحص بقسم التجمد داخل الجراحة - وكانت جميعها سلبية. تم تأكيد حالة cN0؛ لا يلزم تغيير خطة الجراحة.

عدد العقد المستخرجة: تم حصاد 16 عقدة لمفية ثنائيًا؛ جميعها سلبية في علم الأمراض النهائي (0/16).

ملاحظة الدكتور يي الجراحية: لا يعتبر استئصال العقد اللمفية إجراء لتحديد المراحل في سرطان البروستاتا عالي الخطورة - بل هو إجراء علاجي. قد يساهم إزالة المرض العقدي المجهري المنتشر الذي يقل عن عتبة الكشف لأي طريقة تصوير، بما في ذلك PSMA-PET، في التحكم بالمرض على المدى الطويل. القالب الموسع - السدادة، الحرقفي الداخلي، الحرقفي الخارجي - هو الحد الأدنى المقبول للتشريح لمرض غليسون 9. أي شيء أقل من ذلك يعتبر عملية غير كاملة.

المرحلة 2 - تشريح البروستاتا والتحكم في الشبكة الوعائية الظهرية

تطوير فضاء ريتزيوس: تم تطوير الفضاء خلف العانة لـ ريتزيوس تحت تكبير روبوتي - كشف السطح الأمامي للبروستاتا، والأربطة العانية البروستاتية، واللفافة الحوضية الداخلية ثنائيًا. تسمح الطبيعة غير الوعائية لهذه الطبقة، عند الدخول الصحيح، بالتعرض الخالي من الدم لقمة البروستاتا والشبكة الوعائية الظهرية.

التحكم في الشبكة الوعائية الظهرية (DVC): تم ربط وتقسيم الشبكة الوعائية الظهرية - الضفيرة الوريدية التي تغطي الإحليل الأمامي عند قمة البروستاتا - بدقة تحت تكبير روبوتي. يعد تقسيم الشبكة الوعائية الظهرية المتحكم فيه هو الخطوة الحاسمة التي تحدد فقدان الدم أثناء استئصال البروستاتا: تؤدي الشبكة الوعائية الظهرية غير المتحكم فيها إلى نزيف كبير يحجب تشريح القمة ويزيد من خطر وجود هامش قمي إيجابي. إجمالي فقدان الدم خلال هذه المرحلة: أقل من 20 مل.

المرحلة 3 - الحفاظ على الأعصاب داخل اللفافة الثنائي (الحفاظ على الحزمة الوعائية العصبية)

مستوى التشريح داخل اللفافة: تم إجراء تشريح الحفاظ على الأعصاب في مستوى داخل اللفافة - بين محفظة البروستاتا ولفافة البروستاتا - وهو أقصى مستوى تشريح وسطي متاح للحفاظ على الأعصاب. يحافظ هذا المستوى على حزم الأوعية الدموية العصبية، التي تمر داخل وعلى الفور جانبيًا لللفافة البروستاتية، بالكامل خارج مجال التشريح. توفر تقنية داخل اللفافة أقصى قدر ممكن من الحفاظ على الأعصاب ولكنها تتطلب ألا يمتد الورم إلى السطح الكبسولي - وهو شرط تم إنشاؤه في هذه الحالة عن طريق ستة أشهر من العلاج الكيميائي الجديد الذي أدى إلى تراجع الورم بعيدًا عن الكبسولة.

مراقبة الأعصاب أثناء الجراحة: تم استخدام محفز أعصاب في الوقت الفعلي أثناء الجراحة لتحديد مسار الأعصاب الكهفية داخل الحزمة الوعائية العصبية أثناء التشريح - مما يوفر تأكيدًا فيزيولوجيًا كهربائيًا لموقع الأعصاب وسلامتها في كل خطوة من خطوات التشريح. أكد تحفيز الأعصاب الحفاظ على الحزمة الوعائية العصبية الثنائية طوال الوقت.

تشريح الحويصلة المنوية: تم تشريح كلتا الحويصلتين المنويتين وضمها إلى العينة - وهي ممارسة قياسية لمرض cT3a بغض النظر عن حالة الحويصلة المنوية في الرنين المغناطيسي، لضمان الاستئصال الكامل لأي تورط مجهري في الحويصلة المنوية لم يتم الكشف عنه في التصوير.

ملاحظة الدكتور يي الفنية: تعتبر تقنية داخل اللفافة هي الأكثر تطلبًا للحفاظ على الأعصاب لأن مستوى التشريح يكون على الفور على محفظة البروستاتا. لا يوجد مجال للخطأ: إذا كان التشريح عميقًا جدًا، فسوف تدخل الورم؛ إذا كان سطحيًا جدًا، فسوف تتلف العصب. يجعل التكبير الروبوتي هذا التشريح ممكنًا بطريقة لا تستطيع الجراحة المفتوحة تكرارها - يمكنك رؤية الألياف العصبية الفردية، والأوعية الدموية الفردية، والسطح الكبسولي في وقت واحد. لقد أحدث العلاج الجديد الظروف لهذا التشريح عن طريق تراجع الورم بعيدًا عن الكبسولة. بدون العلاج الجديد، سيكون المستوى داخل اللفافة على الجانب الأيمن يمر مباشرة عبر الورم. وبفضله، كان المستوى واضحًا.

المرحلة 4 - تقسيم مجرى البول، استخراج العينة، ومفاغرة المثانة والإحليل

تشريح القمة وتقسيم مجرى البول: تم تقسيم مجرى البول عند قمة البروستاتا تحت الرؤية الروبوتية المباشرة - مما يزيد من الحفاظ على طول مجرى البول، وهو العامل الأساسي لتحديد السلس بعد الجراحة. قسم التجمد داخل الجراحة لهامش مجرى البول القمي: سلبي.

استخراج العينة: تم وضع البروستاتا والحويصلات المنوية في كيس استخراج تنظيري واستخراجها من خلال شق جراحي بطني سفلي يبلغ طوله 4 سم - تجنبًا للتفتيت، الذي يزيد من خطر انتشار الخلايا السرطانية في التجويف البريتوني.

إعادة بناء روكو الخلفية المعدلة: قبل مفاغرة المثانة والإحليل، تم إعادة بناء الجزء الخلفي من العضلة العاصرة المخططة والعضلات الإحليلية الخلفية باستخدام تقنية روكو المعدلة - إعادة تقريب هياكل الدعم الإحليلية الخلفية التي تتعطل أثناء استئصال البروستاتا. تعيد هذه الإعادة البناء الدعم التشريحي للعضلة العاصرة الإحليلية الخارجية، مما يقلل من وقت استعادة السلس بعد إزالة القسطرة.

مفاغرة المثانة والإحليل: مفاغرة بخياطة قابلة للامتصاص بين عنق المثانة وجذع مجرى البول - تم تأكيد الإغلاق المحكم عن طريق حقن المحلول الملحي. تم وضع صرف حوضي واحد.

بيانات الجراحة: إجمالي وقت الجراحة 135 دقيقة (بما في ذلك استئصال العقد اللمفية)؛ إجمالي فقدان الدم حوالي 50 مل؛ لا يوجد نقل دم من متبرع؛ لا يوجد تحويل إلى جراحة مفتوحة.

مسار ما بعد الجراحة ونتائج ERAS

المعالم الهامة لبرنامج التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)

• بعد 6 ساعات من العملية: تم تحريكه إلى الكرسي؛ بدأ نظام غذائي سائل
• اليوم الأول بعد العملية: تم إزالة الصرف الحوضي (إخراج أقل من 50 مل، لا يوجد تسرب كولي)؛ المريض يتجول بشكل مستقل؛ بدأ نظام غذائي عادي
• اليوم الثالث بعد العملية: تم إزالة القسطرة البولية؛ اختبار التبول ناجح - سلس فوري مع 0-1 وسادة في اليوم؛ لا يوجد تسرب بول كبير
• اليوم الخامس بعد العملية: تم خروجه إلى المنزل؛ بدأ العلاج الطبيعي لقاع الحوض

النتائج الوظيفية بعد ثلاثة أشهر

• سلس البول: سلس كامل (0 ضمادات في اليوم) بعد 6 أسابيع؛ استمر لمدة 3 أشهر
• الوظيفة الجنسية: عادت الانتصابات الصباحية التلقائية بعد 3 أشهر؛ درجة IIEF-5 18 (خلل وظيفي بسيط - يستجيب لدعم مثبطات PDE5)؛ المريض راضٍ عن مسار التعافي الوظيفي
• PSA: أقل من 0.01 نانوغرام/مل بعد 3 أشهر - غير قابل للكشف؛ لا يوجد دليل كيميائي حيوي على مرض متبقي أو متكرر

علم الأمراض النهائي

• المرحلة المرضية: ypT2cN0 - انخفاض كبير في المرحلة من cT3aN0 السريرية؛ الورم محصور داخل البروستاتا بعد العلاج الكيميائي الجديد
• حجم الورم: 1.5 سم × 1.2 سم ورم حيوي متبقي - انخفاض ملحوظ عن الآفة قبل العلاج التي يبلغ حجمها 2.5 سم
• درجة غليسون (بعد العلاج): 4+4=8 - انخفاض في الدرجة مرتبط بالعلاج من درجة غليسون 9 قبل العلاج؛ يعكس استجابة الورم الجزئية للعلاج الهرموني الجديد
• الهوامش الجراحية: هامش قاعدي سلبي؛ هامش قمي سلبي؛ هامش محيطي (خلفي جانبي) سلبي - تم تأكيد استئصال R0؛ لا يوجد هامش جراحي إيجابي
• العقد اللمفية: 0/16 إيجابية - إزالة كاملة للعقد؛ تم تأكيد pN0
• الحويصلات المنوية: لا يوجد تورط ورمي - ypT2c (مرض داخل البروستاتا ثنائي) بدلاً من ypT3b

العلاج المساعد والإدارة طويلة الأمد

بالنظر إلى درجة Gleason 9 قبل العلاج والنتائج المرضية، أوصى فريق MDT بالعلاج الإشعاعي المساعد بدءًا من أربعة أسابيع بعد الجراحة - علاج إشعاعي معدل الكثافة (IMRT) لمنطقة البروستاتا بجرعة 66 Gy في 33 جزءًا - للقضاء على أي بقايا مجهرية للمرض في موقع الجراحة. استمر العلاج الهرموني المساعد (ADT) لمدة عامين بعد الجراحة وفقًا لإرشادات EAU عالية الخطورة. يمثل الجمع بين الجراحة الجذرية والعلاج الإشعاعي المساعد والعلاج الهرموني المساعد المطول أشد أنواع العلاج الشافي المتاحة لسرطان البروستاتا المتقدم محليًا عالي الخطورة، ويرتبط بأعلى معدلات البقاء على قيد الحياة الخالي من المرض على المدى الطويل في هذه الفئة من المخاطر.

تعليق الخبير - د. يي دينجوي

1. العلاج الهرموني النيوأديوفانت المكثف: إعادة تعريف الحدود القابلة للجراحة

لعقد من الزمان، كان النهج القياسي قبل الجراحة لسرطان البروستاتا عالي الخطورة هو العلاج التقليدي بالحرمان من الأندروجين (ADT) — ناهض LHRH وحده — لمدة ثلاثة إلى ستة أشهر قبل الجراحة. أظهرت الأدلة على هذا النهج انخفاضًا متواضعًا في حجم الورم ولكن لم يظهر تحسنًا ثابتًا في معدلات الهامش الإيجابي أو النتائج طويلة الأجل. لقد غير إدخال العلاج الهرموني المكثف قبل الجراحة — الذي يجمع بين ناهض LHRH مع الأبيراتيرون، أو الإنزالوتاميد، أو الأبالوتاميد لتحقيق كبت أعمق للأندروجين — هذه الصورة. أظهرت تجارب PROTEUS و ACIS أن العلاج الهرموني المكثف قبل الجراحة (iNHT) مع الأبيراتيرون ينتج معدلات استجابة مرضية كاملة بنسبة 10-15% وتصنيفًا منخفضًا كبيرًا في 40-60% من المرضى المعرضين لمخاطر عالية — وهي معدلات لا يمكن للعلاج التقليدي بالحرمان من الأندروجين أن يقترب منها. في هذه الحالة، حول iNHT ورمًا cT3a مع تورط الحزمة الوعائية العصبية إلى ورم ypT2c بهوامش واضحة وأعصاب محفوظة. هذا التحويل ليس تجميليًا — إنه الفرق بين هامش إيجابي مع تكرار بيوكيميائي وهامش سلبي مع فرصة واقعية للشفاء. بالنسبة لمرض جليسون 9 cT3، أصبح iNHT قبل الجراحة هو نهجنا القياسي في مركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي.

2. استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت: الدقة في الحوض الضيق

الحوض الذكري العميق هو أضيق مجال جراحي تشريحي في جراحة البطن. تقع البروستاتا خلف الارتفاق العاني، محاطة بالمثانة، والمستقيم، وعضلات قاع الحوض، مع مرور الحزم الوعائية العصبية بتماس مباشر مع سطحها الخلفي الجانبي والعضلة العاصرة الإحليلية الخارجية عند قمتها. يتطلب استئصال البروستاتا الجذري المفتوح في هذا الفضاء شقًا كبيرًا، وسحبًا كبيرًا، ورؤية محدودة — وهي ظروف تجعل الحفاظ على الأعصاب الدقيق والتشريح القمي يتطلبان مهارة فنية عالية حتى بالنسبة للجراحين ذوي الخبرة. يحول نظام دافنشي إكس آي الروبوتي هذه البيئة الجراحية: تكبير ثلاثي الأبعاد بمقدار 10x يكشف عن المستويات التشريحية غير المرئية بالعين المجردة؛ 7 درجات من مفصلية الأدوات تسمح بزوايا تشريح مستحيلة باستخدام الأدوات المنظارية المستقيمة؛ تصفية الرعشة تزيل الرعشة اليدوية الفسيولوجية التي تحد من الدقة على نطاق الملليمتر. النتيجة ليست مجرد شق أصغر — بل هي عملية أكثر دقة بشكل أساسي. في برنامجنا، ينتج RARP معدلات هامش إيجابي أقل من 10% لمرض pT2 وأقل من 20% لمرض pT3 — وهي نتائج تعكس مزيجًا من دقة الروبوت وتراجع الورم قبل الجراحة، وليس أي عامل بمفرده.

3. الحفاظ على الأعصاب داخل اللفافة: تشريح الحفاظ الوظيفي

تعتمد وظيفة الانتصاب بعد استئصال البروستاتا الجذري على الحفاظ على الأعصاب الكهفية — الألياف العصبية اللاإرادية التي تمر داخل اللفافة البروستاتية وعلى جانبها مباشرةً على السطح الخلفي الجانبي للبروستاتا. هذه الأعصاب غير مرئية بالعين المجردة؛ لا يمكن تحديدها باللون أو الملمس أو أي خاصية بصرية. يتم تحديدها بموقعها التشريحي — داخل الحزمة الوعائية العصبية — وبتحفيز الأعصاب أثناء الجراحة، مما ينتج استجابة ضغط كهفي قابلة للقياس عند تحفيز الأنسجة الصحيحة. مستوى التشريح داخل اللفافة — بين محفظة البروستاتا ولفافة البروستاتا — يبقي الحزمة الوعائية العصبية بأكملها خارج مجال التشريح، مما يوفر أقصى قدر ممكن من الحفاظ على الأعصاب. هذا المستوى آمن فقط عندما لا يمتد الورم إلى سطح المحفظة — ولهذا السبب فإن العلاج قبل الجراحة ليس مجرد استراتيجية علاجية للأورام بل هو استراتيجية وظيفية. من خلال إرجاع الورم بعيدًا عن المحفظة، فإنه يخلق الظروف التشريحية للتشريح داخل اللفافة الذي قد يكون غير آمن من الناحية الأورامية بخلاف ذلك. في مجموعتنا من المرضى المعرضين لمخاطر عالية، يحقق مزيج iNHT و RARP داخل اللفافة معدلات الحفاظ على الأعصاب الوظيفية التي تزيد عن 60% — وهي نتيجة لم تكن قابلة للتحقيق مع ADT التقليدي وتقنية الحفاظ على الأعصاب القياسية.

4. الإدارة الشاملة متعددة الوسائط: الجراحة كعنصر واحد للشفاء

استئصال البروستاتا الجذري لسرطان البروستاتا عالي الخطورة ليس علاجًا قائمًا بذاته - إنه المكون الجراحي لاستراتيجية علاجية متعددة الوسائط. تزيل الجراحة الورم الأساسي وتوفر تحديدًا مرضيًا نهائيًا للمرحلة. يزيل العلاج الإشعاعي المساعد المرض المتبقي المجهري في موقع الجراحة الذي يقع تحت عتبة الكشف لأي طريقة تصوير. يثبط العلاج الهرموني المساعد المطول (ADT) المرض النقيلي الدقيق الذي قد يكون موجودًا في مواقع بعيدة على الرغم من نتيجة PSMA-PET سلبية. يعالج كل مكون طريقة فشل مختلفة: التكرار الموضعي، تكرار سرير الجراحة، والانبثاث المجهري الجهازي. يؤدي إهمال أي مكون إلى زيادة خطر فشل العلاج لدى المريض الذي خضع لعملية جراحية كبرى ويستحق أفضل فرصة ممكنة للشفاء. في مركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي، يتم إدارة كل مريض بسرطان البروستاتا عالي الخطورة من قبل فريق متعدد التخصصات من الاستشارة الأولى حتى زيارة المتابعة الأخيرة - لأن الجراح الذي يجري العملية ليس الطبيب الوحيد المسؤول عن النتيجة. النتيجة تنتمي إلى الفريق.

كيف نسق CMCS شنغهاي هذه الحالة

قدمت CMCS شنغهاي الدعم للسيد آشوارث من تنبيه PSA الأولي وحتى اكتمال العلاج المساعد، بما في ذلك: التنسيق العاجل للتصوير بالرنين المغناطيسي متعدد البارامترات، و PSMA-PET/CT، والخزعة البروستاتية المنهجية مع تحديد موعد في نفس الأسبوع وترجمة تقارير الأشعة والباثولوجيا ثنائية اللغة؛ إحالة متخصصة إلى الدكتور يي دينغوي في قسم جراحة المسالك البولية بمركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي مع تحديد أولويات موعد فريق متعدد التخصصات (MDT)؛ الترجمة ثنائية اللغة خلال جميع مناقشات MDT، والموافقة على العلاج النيوأدجوفانت، وجلسات التخطيط الجراحي؛ تنسيق بدء العلاج النيوأدجوفانت بأبيراتيرون أسيتات وغوسيريلين مع الوصول إلى الصيدلية، ومراقبة التحمل، وتتبع PSA الشهري؛ تنسيق إعادة تصنيف المرحلة بالرنين المغناطيسي بعد ستة أشهر مع إبلاغ النتائج للمريض وأخصائي المسالك البولية في المملكة المتحدة؛ تحديثات جراحية في الوقت الفعلي لزوجة المريض وطبيبه العام في لندن خلال إجراء RARP الذي استغرق 135 دقيقة؛ تحديثات يومية ثنائية اللغة بعد الجراحة تغطي إخراج التصريف، وإدارة القسطرة، وتقييم السلس البولي، وتخطيط الخروج من المستشفى؛ تحديد مواعيد العلاج الطبيعي لقاع الحوض وتنسيق برنامج إعادة التأهيل للانتصاب بما في ذلك استشارات مثبطات PDE5؛ تقييم النتائج الوظيفية بعد ثلاثة أشهر (IIEF-5، استخدام الفوط، PSA) مع إبلاغ النتائج لأخصائي المسالك البولية للمريض في المملكة المتحدة؛ تحديد موعد IMRT المساعد وتنسيق تخطيط العلاج الإشعاعي مع قسم الأورام الإشعاعية؛ مراقبة استمرارية العلاج الهرموني المساعد (ADT) مع تأكيد كبت التستوستيرون وإدارة الآثار الجانبية الأيضية؛ وإنشاء بروتوكول مراقبة PSA طويل الأمد مع اتصال مباشر بين فريق الدكتور يي وأخصائي المسالك البولية للمريض في لندن.

بالنسبة للمرضى الدوليين المصابين بسرطان البروستاتا، أو سرطان المثانة، أو الأورام البولية المعقدة التي تتطلب تقييمًا جراحيًا متخصصًا في شنغهاي، يمثل فريق الدكتور يي دينغوي في مركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي خبرة أورام المسالك البولية على المستوى الدولي — حيث يجمع بين دقة تحديد مرحلة PSMA-PET، والعلاج الهرموني المكثف قبل الجراحة، والجراحة الروبوتية دافنشي إكس آي، والعلاج المساعد متعدد الوسائط لتحقيق الشفاء الأورامي والحفاظ على الوظيفة لدى المرضى الذين يعانون من مرض متقدم محليًا عالي الخطورة. تضمن CMCS أن تكون هذه الخبرة متاحة: بلغة المريض، مع إبلاغ الأطباء في الخارج في كل خطوة، من أول نتيجة PSA حتى المراقبة الأورامية طويلة الأمد.

تم حذف هوية هذا التقرير المنشور لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.