سرطان البروستاتا | البروفيسور يي دينغ وي (جراحة المسالك البولية) | CMCS شنغهاي

عن البروفيسور يي دينجوي

البروفيسور يي دينجوي هو رئيس قسم جراحة المسالك البولية في مركز شنغهاي فودان للأورام. وهو متخصص في تشخيص وعلاج السرطانات البولية جراحيًا، خاصة سرطان البروستاتا والمثانة والكلى. وهو رائد وطني في جراحة الأورام البولية بمساعدة الروبوت.

نظرة عامة على الحالة

حضر رجل يبلغ من العمر 68 عامًا يعاني من تاريخ لمدة عام من ضعف التبول وتاريخ لمدة ثلاثة أشهر من ارتفاع مستوى PSA. أكدت الخزعة وجود سرطان غدي بروستاتي من درجة جليسون 4+5=9 مع امتداد خارج المحفظة إلى الحويصلة المنوية اليمنى (cT3aN0M0) — صُنّف على أنه مرض متقدم موضعي عالي الخطورة. بعد مناقشة فريق متعدد التخصصات (MDT)، تلقى المريض ثلاثة أشهر من العلاج الكيميائي المساعد الجديد المضاد للأندروجين مع الدوسيتاكسيل، مما أدى إلى خفض مستوى PSA إلى 1.8 نانوغرام/مل وتخفيض مرحلة الورم في التصوير بالرنين المغناطيسي. ثم أجرى فريق البروفيسور يي دينجوي في مركز شنغهاي فودان للأورام استئصالًا جذريًا للبروستاتا بمساعدة الروبوت دافنشي مع الحفاظ على الحزم الوعائية العصبية الثنائية (NVB) والتنقل الفلوري باستخدام ICG أثناء الجراحة. تم تحقيق استئصال R0؛ كان مستوى PSA غير قابل للكشف بعد عام واحد؛ استعاد سلس البول تمامًا بعد شهر واحد؛ وتعافت وظيفة الانتصاب إلى ما يقرب من خط الأساس بعد ثلاثة أشهر.

خلفية المريض

• العمر / الجنس: ذكر يبلغ من العمر 68 عامًا
• الشكوى الرئيسية: صعوبة في التبول مع كثرة التبول وإلحاحه لمدة عام واحد؛ تم اكتشاف ارتفاع PSA قبل 3 أشهر
• التاريخ الطبي: ارتفاع ضغط الدم لمدة 5 سنوات (مسيطر عليه جيدًا بالأدوية)؛ لا يوجد سكري؛ لا توجد جراحة سابقة
• الفحص الشرجي الرقمي (DRE): تم تحسس عقدة صلبة في الفص الأيمن من البروستاتا؛ انمحاء الأخدود الأوسط

الفحوصات قبل الجراحة

نتائج المختبر

• PSA: 28.5 نانوغرام/مل (مرتفع)
• نسبة f/t PSA: 0.12
• التستوستيرون: 4.2 نانوغرام/مل

التصوير (التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير + التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني PSMA PET-CT)

• التصوير بالرنين المغناطيسي: كتلة في المنطقة المحيطية اليمنى مع امتداد خارج المحفظة إلى الحويصلة المنوية اليمنى (cT3a)؛ يشتبه في إصابة الحزمة العصبية الوعائية اليسرى (NVB)
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني PSMA PET-CT: امتصاص مرتفع في البروستاتا اليمنى (SUVmax 15.6)؛ عقد ليمفاوية سدادية ثنائية مع امتصاص على الحدود (أقل من عتبة النقيلة المؤكدة)؛ فحص العظام بالجسم كله سلبي

الخزعة

• خزعة نظامية من 12 عينة: 6/6 عينات يمنى إيجابية، 2/6 عينات يسرى إيجابية
• درجة جليسون: 4+5=9 (عالية الخطورة)
• المرحلة السريرية: cT3aN0M0 — سرطان بروستاتا متقدم موضعي عالي الخطورة

مناقشة فريق متعدد التخصصات (MDT)

• الأشعة: حجم ورم كبير مع امتداد مؤكد خارج المحفظة
• طب الأورام: أوصى بـ 3 أشهر من العلاج المساعد الجديد ADT + دوسيتاكسيل لتخفيض المرحلة وتقليل خطر الهامش الإيجابي
• الأورام الإشعاعية: مخطط للعلاج الإشعاعي المعدل الشدة (IMRT) المساعد بعد الجراحة
• جراحة المسالك البولية (البروفيسور يي دينجوي): حالة أداء جيدة؛ لا توجد نقائل بعيدة؛ المضي قدمًا في العلاج المساعد الجديد يتبعه استئصال البروستاتا الجذري بالروبوت مع الحفاظ الأقصى على الوظائف

التشخيص والاستراتيجية الجراحية

التشخيص: سرطان البروستاتا عالي الخطورة (بعد العلاج المساعد الجديد)؛ ارتفاع ضغط الدم.

الإجراء: استئصال البروستاتا الجذري بالمنظار بمساعدة الروبوت دافنشي عبر البطن (RARP) مع تشريح العقد اللمفاوية الحوضية الموسع، والحفاظ على الحزم الوعائية العصبية الثنائية، والتنقل الفلوري باستخدام ICG.

الأساس المنطقي

• تخفيض المرحلة بالعلاج المساعد الجديد: بعد 3 أشهر من ADT + دوسيتاكسيل، انخفض مستوى PSA إلى 1.8 نانوغرام/مل؛ أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي انخفاض حجم الورم ومحدودية إصابة الحويصلة المنوية — مما أوجد ظروفًا لاستئصال R0 والحفاظ على الحزم الوعائية العصبية (NVB) والتي لم تكن ممكنة عند العرض الأولي
• ميزة الروبوت: يوفر نظام دافنشي رؤية ثلاثية الأبعاد مكبرة 7 مرات وأدوات مفصلية مرشحة للرجفة دقة فائقة في الحوض الذكوري الضيق — وهو أمر بالغ الأهمية لحماية العضلة العاصرة للإحليل والحزم الوعائية العصبية (NVB) أثناء التشريح القمي
• نية الحفاظ على الوظيفة: درجة IIEF-5 قبل الجراحة 18 (ضعف الانتصاب الخفيف)؛ أعرب المريض عن رغبة قوية في الحفاظ على الوظيفة. اختار البروفيسور يي تقنية داخل اللفافة المعدلة للحفاظ على الحزمة الوعائية العصبية الثنائية (NVB)، مع الحفاظ الكامل على اليسار والحفاظ الجزئي على اليمين نظرًا لتورط الورم

التقنيات الرئيسية

• التنقل الفلوري باستخدام ICG أثناء الجراحة: تم حقن ICG قبل فصل عنق المثانة؛ حددت الفلورة في الوقت الحقيقي حدود إمداد الدم للبروستاتا والحويصلة المنوية، مما وجه قطع الإحليل القمي بدقة مع تأكيد هامش سلبي
• غرزة روكو المعدلة: إعادة بناء عنق المثانة الخلفي لتسريع استعادة سلس البول

الإجراء الجراحي

• الوصول والوضع: تم إنشاء استرواح الصفاق (12 ملم زئبقي)؛ نهج عبر الصفاق؛ 4 أذرع روبوتية + منفذ مساعد واحد؛ وضع ترندلنبرغ بزاوية 30 درجة
• الاستكشاف: لا توجد نقائل بريتونية؛ تم شق الصفاق الحوضي؛ تم إجراء تشريح موسع للعقد اللمفاوية الحوضية الثنائية على طول الأوعية الحرقفية؛ قسم مجمد أثناء الجراحة — سلبي (0/12 عقدة)

تشريح البروستاتا — الخطوات الرئيسية

• مركب الوريد الظهري (DVC): تقنية "الخياطة أولاً، القطع ثانيًا" عند قمة البروستاتا؛ فقدان دم ضئيل
• الحفاظ على الحزم الوعائية العصبية (NVB):
  • الجانب الأيمن: الحفاظ الجزئي على NVB فقط — تطلب تورط الورم التضحية بالطبقة اللفائفية الجانبية؛ تم الاحتفاظ بالألياف العصبية الإنسية حيثما كان ذلك آمنًا من الناحية الورمية
  • الجانب الأيسر: تقنية "التشريح البارد" الكامل داخل اللفافة — لا يوجد كي كهربائي داخل 5 مم من الحزمة العصبية؛ تم الحفاظ على NVB بالكامل
• التنقل الفلوري باستخدام ICG: بعد حقن ICG في الوريد، أكد التصوير الفلوري حدود إمداد الدم القمي للبروستاتا؛ تم إجراء قطع الإحليل تحت إرشاد الفلورة لضمان هامش قمي سلبي دون إصابة العضلة العاصرة

استرجاع العينة وإعادة البناء

• تم وضع البروستاتا والحويصلات المنوية في كيس الاسترجاع؛ تم استخراجها عبر منفذ السرة
• مفاغرة المثانة والإحليل: غرزة مستمرة مع إعادة بناء روكو الخلفية؛ تقارب بدون توتر
• تم وضع قسطرة فولي F18؛ صرف حوضي واحد

بيانات العملية

• وقت العملية: 150 دقيقة (بما في ذلك تشريح العقد اللمفاوية)
• فقدان الدم المقدر: ~80 مل (شبه عديم الدم)
• تصريف اليوم الأول: <50 مل (مصلي دموي)

علم الأمراض والتعافي بعد الجراحة

تقرير علم الأمراض

• الإجمالي: البروستاتا 4 × 3 × 3 سم؛ سطح مقطع رمادي-أبيض، صلب
• علم الأنسجة: سرطان غدي بروستاتي، جليسون 4+5=9
• الهوامش: الهوامش القاعدية والقمية سلبية — تم تأكيد استئصال R0
• المرحلة المرضية: pT3a (امتداد خارج المحفظة)؛ العقد اللمفاوية 0/12

المسار بعد الجراحة (بروتوكول ERAS)

• اليوم 0: المشي بعد 6 ساعات من العملية؛ بدء نظام غذائي سائل في نفس اليوم
• استعادة سلس البول: إزالة القسطرة بعد أسبوع واحد؛ معدل سلس البول الفوري (0-1 وسادة/يوم) 80%؛ تم تحقيق سلس البول الكامل بعد شهر واحد
• وظيفة الانتصاب: استعادت درجة IIEF-5 إلى 16 بعد 3 أشهر (قريبًا من خط الأساس 18)؛ استئناف النشاط الجنسي المرضي — يُعزى ذلك إلى الحفاظ على الحزم الوعائية العصبية الثنائية
• العلاج المساعد: بدء العلاج الإشعاعي المعدل الشدة (IMRT) المساعد بعد 6 أسابيع من الجراحة؛ استمرار العلاج المثبط للأندروجين (جوسيريلين + بيكالوتاميد)

المتابعة والطب الدقيق

• الفحص الجيني الوراثي: تم فحص العينة الجراحية للوحة الجينات المسؤولة عن إصلاح التماثل المتماثل (HRR) — تم تحديد متغير ممرض وراثي BRCA2
• تخطيط العلاج الدقيق: بناءً على حالة طفرة BRCA2، نصح البروفيسور يي بأنه إذا تطور المرض إلى سرطان البروستاتا المقاوم للإخصاء المنتشر (mCRPC)، فيجب إعطاء الأولوية للعلاج بمثبطات PARP (مثل أولاباريب) كخط علاجي جهازي أول
• بعد عام واحد من العملية: PSA <0.01 نانوغرام/مل (شفاء كيميائي حيوي)؛ لا يوجد تكرار إشعاعي

تعليق الخبراء — البروفيسور يي دينجوي

1. العلاج المساعد الجديد كمُمكّن جراحي

بالنسبة لسرطان البروستاتا عالي الخطورة من درجة جليسون 9، فإن المضي قدمًا في الجراحة مباشرة دون علاج مساعد جديد يحمل معدل هامش إيجابي غير مقبول ببساطة. الأشهر الثلاثة من ADT بالإضافة إلى الدوسيتاكسيل في هذه الحالة لم يقلص الورم فحسب — بل غيّر المشهد الجراحي. أصبحت الحويصلة المنوية التي كانت قد غزتها قابلة للاستئصال بهوامش واضحة. أصبحت الحزمة العصبية الوعائية التي كانت ستُضحى بها قابلة للحفاظ عليها. العلاج المساعد الجديد، عندما يوجهه فريق متعدد التخصصات (MDT) ويوقت بشكل صحيح، ليس تأخيرًا للجراحة — بل هو أساس الجراحة.

2. الدقة الروبوتية في الحوض الذكوري الضيق

الحوض الذكوري بيئة جراحية لا ترحم. قمة البروستاتا، ومركب الوريد الظهري، والحزم العصبية الوعائية تفصلها ملليمترات في مساحة يصعب على المنظار التقليدي التنقل فيها. يسمح نظام دافنشي برؤية ثلاثية الأبعاد مكبرة 7 مرات وأدوات مفصلية مرشحة للرجفة بمستوى من التمييز التشريحي لا يمكن تحقيقه ببساطة بالأدوات التقليدية. يعكس فقدان الدم المقدر بـ 80 مل في استئصال البروستاتا الجذري بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد — الذي يزيد من تليف الأنسجة — الدقة التي تجعلها الجراحة الروبوتية ممكنة.

3. أورام وظيفية — الشفاء ونوعية الحياة لا يستبعد أحدهما الآخر

الرأي التقليدي القائل بأن سرطان البروستاتا عالي الخطورة يتطلب استئصالًا عنيفًا على حساب الوظيفة قد عفا عليه الزمن. مع تأكيد فلورة ICG للهوامش القمية في الوقت الفعلي، والتشريح البارد داخل اللفافة الذي يحافظ على الحزمة العصبية الوعائية اليسرى (NVB)، حقق هذا المريض استئصال R0، و PSA غير قابل للكشف بعد عام واحد، وسلس بول كامل بعد شهر واحد، ووظيفة انتصاب قريبة من خط الأساس بعد ثلاثة أشهر. هذه ليست نتائج متنافسة — بل هي نتائج متكاملة. جراحة المسالك البولية الوظيفية ليست مساومة في جراحة الأورام. إنها أسمى تعبير عنها.

4. الطب الدقيق خارج غرفة العمليات

إزالة البروستاتا هو فصل واحد من قصة هذا المريض. تحديد طفرة BRCA2 في الخلايا الجرثومية يغير خوارزمية العلاج اللاحقة بأكملها — ليس فقط لهذا المريض، ولكن ربما لأفراد عائلته الذين قد يحملون نفس المتغير. في مركز شنغهاي فودان للأورام، نعالج الورم والجينوم. هذا هو الغرض من مركز السرطان الوطني.

كيف قامت CMCS Shanghai بتنسيق هذه الحالة

دعمت China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية هذا المريض من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى متابعة لمدة عام واحد. تضمن تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة لوحة PSA قبل الوصول، وتقارير الخزعة، وإحالة متخصصة إلى فريق البروفيسور يي دينجوي لطب المسالك البولية في مركز شنغهاي فودان للأورام
• ترتيب التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني PSMA PET-CT، والخزعة النظامية في مركز السرطان
• الترجمة الفورية ثنائية اللغة أثناء مناقشة فريق متعدد التخصصات (MDT) وتخطيط العلاج المساعد الجديد
• تنسيق مراقبة العلاج المساعد الجديد لمدة ثلاثة أشهر، بما في ذلك اتجاه PSA وجدولة التصوير بالرنين المغناطيسي المؤقت
• لوجستيات قبول الجراحة، بما في ذلك تسجيل المستشفى ودعم الإقامة للعائلة المرافقة
• الترجمة الطبية في الموقع طوال فترة الإقامة في المستشفى وفترة التعافي بعد العملية الجراحية (ERAS)
• تنسيق ما بعد الخروج من المستشفى لجدولة العلاج الإشعاعي المعدل الشدة (IMRT) المساعد، والفحص الجيني الوراثي، ومراقبة PSA عند 3 و 6 و 12 شهرًا

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون تشخيص سرطان البروستاتا عالي الخطورة، فإن تعقيد التسلسل العلاجي المساعد الجديد، والجراحة الروبوتية، ومتابعة الطب الدقيق يمكن أن يكون مربكًا. توجد CMCS لإدارة هذا التعقيد — مما يضمن وصول المرضى إلى خبرة الصين الرائدة في أورام المسالك البولية مع تنسيق كل خطوة، وشرح كل نتيجة، ودعم كل قرار.

تقرير الحالة هذا غير محدد الهوية ومنشور لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS Shanghai هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.