إعادة بناء الثدي بعد السرطان | الدكتورة ليو تشونمي (جراحة التجميل) | CMCS شنغهاي

عن الدكتورة ليو تشونمي

الدكتورة ليو تشونمي هي جراحة تجميل وترميم في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان، وتركز على إعادة بناء الثدي بعد استئصاله وتصحيح الندوب. تعمل عن كثب مع فرق الأورام لتقديم نتائج حساسة من الناحية الجمالية للناجين من السرطان. تشتهر الدكتورة ليو بخبرتها في تقنيات إعادة البناء القائمة على الزرعات والأنسجة الذاتية، ويعد برنامج سديلة DIEP الخاص بفريقها من بين الأكثر خبرة في الصين.

نظرة عامة على الحالة

حضرت مريضة تبلغ من العمر 38 عامًا، تعمل في صناعة الأزياء، بعد عام من استئصال الثدي الجذري المعدّل الأيسر بسبب سرطان القنوات الغازي (T2N1M0، المرحلة IIB)، وطلبت إعادة بناء الثدي. تضمن مسارها بعد الجراحة أربع دورات من العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي المساعد لجدار الصدر وفوق الترقوة بجرعة إجمالية 50 غراي - مما أدى إلى تليف جلد جدار الصدر، وضعف الأوعية الدموية، وعدم ملاءمته لإعادة البناء القائمة على الزرعات. أدت مؤشر كتلة الجسم المنخفض (19.5) والأنسجة الظهرية الرقيقة إلى استبعاد نقل سديلة العضلة الظهرية العريضة ذات السويقة. بعد مناقشة الفريق متعدد التخصصات (MDT)، اختارت الدكتورة ليو تشونمي إعادة بناء سديلة الشريان الشرسوفي السفلي العميق الحرة (DIEP) - المعيار الذهبي لإعادة بناء الثدي بعد الإشعاع - بالاشتراك مع تثبيت الثدي المقابل للتناسق. أدى اكتشاف قصور وريدي أثناء الجراحة إلى إضافة مفاغرة وريدية فائقة التصريف؛ تم تحديد أزمة وريدية في اليوم الثاني بعد الجراحة من خلال مراقبة السديلة كل ساعة وتم حلها عن طريق إعادة الاستكشاف الطارئة واستئصال الخثرة تحت التخدير الموضعي. بعد ثلاثة أشهر، كان الثدي المعاد بناؤه ناعمًا، متدليًا بشكل طبيعي، ومتناسقًا مع الجانب المقابل. تمكنت المريضة من ارتداء البيكيني؛ وتم استعادة الثقة النفسية بالكامل. لم يحدث أي انتكاس للورم عند متابعة لمدة عامين.

خلفية المريضة

• العمر / الجنس: أنثى تبلغ من العمر 38 عامًا
• المهنة: محترفة في صناعة الأزياء - لديها توقعات جمالية عالية لصورة الجسم والتناسق
• الشكوى الرئيسية: طلب إعادة بناء الثدي الأيسر بعد عام من استئصال الثدي
• التاريخ الورمي: سرطان القنوات الغازي الأيسر (T2N1M0، المرحلة IIB)؛ تم التخلي عن جراحة الحفاظ على الثدي الأولية مع تشريح العقد الليمفاوية الإبطية بسبب وجود هوامش إيجابية؛ تم التحويل إلى استئصال الثدي الكلي؛ العلاج الكيميائي المساعد (4 دورات) والعلاج الإشعاعي لجدار الصدر + فوق الترقوة (جرعة إجمالية 50 غراي)
• الفحص البدني: جدار الصدر الأيسر مسطح؛ ندبة جراحية عمودية حوالي 15 سم، صلبة، ملتصقة بالنسيج الأساسي؛ فرط تصبغ ناتج عن الإشعاع وتقليل مرونة الجلد في منطقة الترقوة؛ تدلي معتدل للثدي الأيمن

التقييم السريري والتحديات

ثلاثة تحديات إعادة بناء مركبة

• تلف الإشعاع: جلد جدار الصدر والأنسجة تحت الجلد ضعيفة الأوعية الدموية وتليف راسخ. تحمل إعادة البناء القائمة على الزرعات في حقل مشع معدل انكماش الكبسولة، وتعرض الزرعة، والعدوى الذي يتجاوز 30% - وهو غير مقبول لمريضة تبلغ من العمر 38 عامًا تتطلب عقودًا من عمر الزرعة.
• نقص الأنسجة المحلية: مؤشر كتلة الجسم 19.5؛ حجم نسيج ظهري رقيق يستبعد سديلة العضلة الظهرية العريضة ذات السويقة كخيار إعادة بناء مستقل.
• المطلب الجمالي: تطلبت المريضة ليس فقط استعادة الحجم ولكن أيضًا تدليًا طبيعيًا، وحركة ديناميكية، وندبة في موقع المتبرع في البطن لا تكون مرئية في ملابس السباحة.

قرار الدكتورة ليو تشونمي: "بالنسبة لمريضة شابة تلقت علاجًا إشعاعيًا بجرعة عالية، فإن نقل الأنسجة الذاتية هو الخيار الوحيد الذي يوفر استقرارًا طويل الأمد وجماليات طبيعية. بالنظر إلى توفر الأنسجة البطنية لديها، اخترنا سديلة DIEP الحرة - المعيار الذهبي لإعادة بناء الثدي. إنها لا تضحي بأي عضلة في البطن، وتستخدم دهون المريضة نفسها لخلق ثدي يتحرك ويشعر طبيعيًا، وتوفر ندبة في موقع المتبرع مخفية داخل خط البيكيني. إجراء واحد؛ هدفان."

التخطيط الجراحي

• الإجراء الأولي: إعادة بناء الثدي بسديلة DIEP الحرة (اليسار) + تثبيت الثدي المقابل (اليمين) للتناسق
• اختيار الوعاء المستلم: تم إجراء تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CTA) قبل الجراحة لرسم خريطة تشريح الثقوب وتقييم جودة الوعاء المستلم. تم اختيار الشريان والوريد الصدري الظهري كأوعية مستلمة أساسية (قطر خارجي حوالي 2.5 مم، جودة مقبولة على الرغم من قرب حقل الإشعاع). تم تحديد الأوعية العنقية المستعرضة كبديل.
• تصميم موقع المتبرع: شق بيضاوي مستعرض في أسفل البطن (وضع خط البيكيني)؛ تخطيط إغلاق طبقي دقيق لتقليل التندب المرئي
• الفريق الجراحي: نهج الفريق المزدوج - فريق إعادة البناء الجراحي التجميلي (تحضير جدار الصدر وإدخال السديلة) يعمل بالتزامن مع فريق الجراحة المجهرية (حصاد السديلة)

الإجراء الجراحي

إجمالي وقت العملية: 8 ساعات

الخطوة 1 - حصاد السديلة

• شق بيضاوي مستعرض مصمم على أسفل البطن؛ تشريح دقيق لثقوب الشريان الشرسوفي السفلي العميق (DIEAPs) عبر العضلة المستقيمة البطنية
• نقطة فنية رئيسية: يتم حصاد الجلد والدهون تحت الجلد فقط - تم الحفاظ على الغمد المستقيمي الأمامي والعضلة المستقيمة البطنية بالكامل. هذه هي الميزة المميزة لسديلة DIEP على سديلة TRAM: عدم التضحية بسلامة جدار البطن، مما يلغي خطر فتق البطن أو انتفاخ ما بعد الجراحة

الخطوة 2 - تحضير موقع المستلم

• استئصال ندبة جدار الصدر المتليفة؛ إنشاء جيب تحت الجلد لإدخال السديلة
• تشريح الشريان والوريد الصدري الظهري؛ تم تأكيد جودة الوعاء كافية للمفاغرة المجهرية

الخطوة 3 - المفاغرة المجهرية

• تحت المجهر الجراحي، مفاغرة جانبية للشريان والوريد في سديلة DIEP إلى الأوعية الصدرية الظهرية
• اكتشاف حاسم أثناء الجراحة: بعد إعادة التروية، أظهر الجزء البعيد (القطب السفلي) من السديلة استجابة احتقانية بطيئة - مما يشير إلى قصور في التدفق الوريدي
• الإجراء التصحيحي الفوري: أجرت الدكتورة ليو تصريفًا فائقًا - مفاغرة وريدية ثانية تربط وريدًا إضافيًا للسديلة بوريد مستلم مجاور - مما يضمن تدفقًا وريديًا مزدوجًا ويزيل خطر الاحتقان الوريدي

الخطوة 4 - إدخال السديلة والتناسق

• طي السديلة ونحتها لإعادة تكوين شكل الثدي الطبيعي؛ تثبيت الأدمة إلى اللفافة الصدرية الكبيرة بخيوط متقطعة لمنع الإزاحة السفلية
• تم إجراء تثبيت الثدي المقابل لمطابقة الثدي المعاد بناؤه في البروز والموضع والتدلي - مما يحقق التناسق في كل من الوضعين الواقف والمستلقي

إدارة ما بعد الجراحة والمضاعفات

بروتوكول مراقبة السديلة

• تقييم ساعة بساعة للون السديلة ودرجة حرارتها وإعادة التعبئة الشعرية - معيار الرعاية لمراقبة السديلة الحرة في أول 72 ساعة

اليوم الثاني بعد الجراحة - أزمة وريدية

• الاكتشاف: حدد فريق التمريض تغمقًا تدريجيًا للون السديلة - يتفق مع تجلط وريدي وفقدان وشيك للسديلة
• الاستجابة الفورية: أعادت الدكتورة ليو المريضة إلى غرفة العمليات في غضون 30 دقيقة من الاكتشاف
• الاكتشاف الجراحي: خثرة صغيرة في موقع المفاغرة الوريدية الأولية
• الإدارة: تم إجراء استئصال الخثرة تحت التخدير الموضعي؛ تم مراجعة المفاغرة الوريدية وإعادة خياطتها؛ بدأ التخثر بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بعد الجراحة
• النتيجة: تم استعادة تروية السديلة بالكامل؛ لا يوجد نخر للسديلة؛ لا توجد أحداث وعائية أخرى

ملاحظة الدكتورة ليو: "الأزمة الوريدية في إعادة بناء السديلة الحرة هي حالة طارئة جراحية - ولكنها قابلة للإدارة، بشرط أن يحددها نظام المراقبة مبكرًا وأن يستجيب الفريق دون تأخير. الفرق بين سديلة تم إنقاذها وسديلة مفقودة يقاس بالدقائق، وليس بالساعات. بروتوكول المراقبة لدينا كل ساعة وفريق الجراحة المجهرية تحت الطلب على مدار 24 ساعة موجودان بالضبط لهذا السيناريو."

المتابعة والنتائج

3 أشهر بعد الجراحة

• موقع المتبرع: شفي جرح البطن ليصبح ندبة خطية رفيعة في خط البيكيني - مخفية في ملابس السباحة
• الثدي المعاد بناؤه: ناعم، متدلٍ بشكل طبيعي، مع حركة ديناميكية عند تغيير الوضع؛ متناسق مع الجانب المقابل في الحجم والموضع
• النتائج المبلغ عنها من قبل المريضة: قادرة على ارتداء البيكيني؛ تم استعادة الثقة النفسية بالكامل؛ عادت إلى الأنشطة المهنية في صناعة الأزياء

المراقبة الورمية

• متابعة لمدة عامين: لا يوجد انتكاس للورم أو انتشار بعيد

تعليق الخبراء - الدكتورة ليو تشونمي

1. الفلسفة التجميلية الورمية: جراح ونحات

نحن لسنا مجرد جراحين - نحن نحاتون. بالنسبة لمرضى سرطان الثدي، فإن البقاء خاليًا من الورم هو الأساس. والشكل الطبيعي المتناسق هو الهدف. في هذه الحالة، لم يكن قرار التخلي عن إعادة البناء بالزرعات لصالح سديلة DIEP اتخذ بشكل تفاعلي - بل اتخذ بشكل استباقي، بناءً على فهمنا لما تفعله 50 غراي من إشعاع جدار الصدر بالأنسجة بمرور الوقت. انكماش المحفظة، تعرض الزرعة، الألم المزمن - هذه ليست مضاعفات نادرة في حقل مشع. إنها نتائج متوقعة. الجراحة التجميلية الورمية تعني توقع العواقب طويلة المدى لعلاج السرطان وتصميم إعادة البناء حولها منذ البداية.

2. سديلة DIEP: المتطلبات التقنية والتفوق السريري

سديلة DIEP لا تضحي بالعضلات. يتم الحفاظ على الغمد المستقيمي الأمامي بالكامل؛ ولا يتم تقسيم العضلة المستقيمة البطنية. هذا ليس تمييزًا تقنيًا بسيطًا - إنه الفرق بين مريض يمكنه أداء تمارين البطن بعد عام من الجراحة ومريض لا يستطيع. يتميز الثدي المعاد بناؤه، المكون من نسيج دهني خاص بالمريض، بملمس ودفء وحركة ديناميكية لا يمكن لأي زرعة أن تكررها. بالنسبة لشابة في صناعة الأزياء، هذه الصفات ليست كماليات جمالية - إنها متطلبات سريرية. الحاجز التقني مرتفع: تتطلب سديلة DIEP إتقانًا في تشريح الثقوب والمفاغرة المجهرية يستغرق سنوات لتطويره. ولكن بالنسبة للمريض المناسب، فهو الحل الوحيد.

3. التناسق ليس اختياريًا

نادرًا ما تحقق إعادة البناء أحادية الجانب بدون معالجة الثدي المقابل تناسقًا حقيقيًا. يشيخ الثدي المعاد بناؤه والثدي الطبيعي بشكل مختلف، ويتفاعلان مع تغير الوزن بشكل مختلف، ويتصرفان بشكل مختلف تحت الجاذبية. في هذه الحالة، تم إجراء تثبيت الثدي المقابل في نفس جلسة الجراحة - لمطابقة التدلي والبروز وموضع الحلمة. والنتيجة هي التناسق ليس فقط في الوضع الثابت الواقف، ولكن في الوضع المستلقي، وفي الحركة، ومع مرور الوقت. التناسق ليس فكرة تجميلية لاحقة. إنه نقطة النهاية الوظيفية لإعادة البناء.

4. الفريق متعدد التخصصات هو أساس إعادة البناء الآمنة

كان هذا الإجراء ممكنًا فقط بفضل عمل فريق الأورام الذي سبقه. أكد طب الأورام اكتمال العلاج الكيميائي والسيطرة على المرض الجهازي. قدمت الإشعاعية بيانات الجرعة التي أدت إلى تقييم الأنسجة واختيار الأوعية. أكد علم الأمراض هوامش واضحة وقت استئصال الثدي. لا يمكن إجراء إعادة بناء بهذا التعقيد بمعزل عن غيره - فهو يتطلب فريقًا متعدد التخصصات قام بتقييم كل بُعد من أبعاد الحالة الورمية للمريضة قبل إجراء شق واحد لإعادة البناء.

كيف نسقت CMCS شنغهاي هذه الحالة

دعمت China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية هذه المريضة من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى متابعة الأورام وإعادة البناء لمدة عامين. تضمن تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة علم أمراض استئصال الثدي قبل الوصول، وسجلات العلاج الكيميائي، وبيانات جرعة العلاج الإشعاعي؛ إحالة متخصصة إلى فريق إعادة البناء الجراحي التجميلي للدكتورة ليو تشونمي في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان
• ترتيب تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CTA) قبل الجراحة لرسم خريطة الثقوب وتقييم الوعاء المستلم، ومراجعة مرحلة الفريق متعدد التخصصات (MDT) مع الأورام، والأورام الإشعاعية، وعلم الأمراض
• ترجمة ثنائية اللغة أثناء الاستشارة قبل الجراحة، بما في ذلك شرح مفصل لسديلة DIEP مقابل إعادة البناء بالزرعات، وتداعيات موقع المتبرع، ومنطق تثبيت الثدي المقابل، والتوقعات الواقعية للنتائج الجمالية
• تنسيق الدعم النفسي - التواصل مع فريق علم النفس الأورامي بالمستشفى لتقديم استشارة قبل الجراحة بشأن صورة الجسم، وتوقعات إعادة البناء، والتعافي بعد الجراحة
• لوجستيات دخول الجراحة: تسجيل المستشفى، وجدولة العمليات بالفريق المزدوج، وتنسيق جناح مراقبة بعد الجراحة على مستوى العناية المركزة، ودعم الإقامة للعائلة المرافقة
• ترجمة طبية فورية طوال فترة الإقامة في المستشفى، بما في ذلك أثناء الأزمة الوريدية في اليوم الثاني بعد الجراحة - لضمان أن تكون المريضة وعائلتها على اطلاع كامل في كل مرحلة من مراحل إدارة الطوارئ
• تنسيق ما بعد الخروج من المستشفى لمراجعة إعادة البناء بعد 3 أشهر، وتقييم موقع المتبرع في البطن، وتقييم التناسق المقابل
• تنسيق المراقبة الأورامية المستمرة: جدولة التصوير، ومراقبة علامات الورم، والتواصل مع طبيب الأورام المعالج للمريضة بعد 6 أشهر، وعام واحد، وعامين بعد الجراحة

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون إعادة بناء سرطان الثدي - وخاصة أولئك الذين خضعوا للعلاج الإشعاعي وقيل لهم أن إعادة البناء بالزرعات ليست خيارًا - فإن توفر الخبرة العالية في سديلة DIEP في مراكز السرطان الرائدة في شنغهاي يمثل مسارًا سريريًا حقيقيًا قد لا يكون موجودًا في بلدهم الأم. توجد CMCS لربط المرضى بهذه الخبرة: لضمان تقييم كل خيار لإعادة البناء، وتأكيد كل متطلب أورامي، وتنسيق كل خطوة من خطوات مسار الرعاية - من التصوير قبل الجراحة إلى المتابعة لمدة عامين - بدقة وحساسية.

تقرير الحالة هذا غير محدد الهوية وينشر لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبي ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.