جراحة سرطان الرئة واستئصال الفص بالمنظار | الدكتور تشين هاي تشوان (جراحة الصدر) | CMCS شنغهاي

عن الدكتور تشين هاي تشوان

الدكتور تشين هاي تشوان هو رئيس قسم جراحة الصدر في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان — وهو أحد برامج الأورام الصدرية الأعلى حجمًا في الصين. وهو متخصص في جراحة الصدر بمساعدة الفيديو (VATS) لسرطان الرئة وأورام المنصف المعقدة، وقد أجرى أكثر من 10,000 إجراء جراحي في الصدر خلال مسيرته المهنية. الدكتور تشين هو أحد قادة الرأي الرئيسيين في جراحة الرئة طفيفة التوغل في الصين وقد درب المئات من جراحي الصدر على تقنية VATS أحادية المدخل. تدمج ممارسته الدقة الجراحية مع الإدارة الشاملة للأورام — والتي تشمل علم الأمراض، والتنميط الجزيئي، والعلاج المجموعي — لتقديم رعاية شاملة لسرطان الرئة للمرضى الدوليين.

نظرة عامة على الحالة

حضر مهندس معماري يبلغ من العمر 58 عامًا، لديه تاريخ تدخين لمدة 30 سنة علبة/سنة، يعاني من سعال جاف مزعج لمدة 3 أشهر وبلغم مدمم لمدة أسبوع. أظهر الفحص المقطعي المحسن مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد وجود كتلة نسيجية رخوة بحجم 2.5 × 2.0 سم عند فتحة الشعب الهوائية للفص العلوي الأيسر، مع تضخم في العقد اللمفية المنصفية 4L. أكد تنظير القصبات انسدادًا كاملاً للشعبة الهوائية للفص العلوي الأيسر؛ وأكدت الخزعة سرطان الخلايا الحرشفية. أظهر فحص PET-CT عدم وجود ورم خبيث بعيد. المرحلة السريرية: cT2aN1M0 (المرحلة IIB) — سرطان رئة مركزي. كان العلاج التقليدي يتطلب استئصال الرئة، وما يترتب على ذلك من اعتلال قلبي رئوي وعواقب على جودة الحياة. بدلًا من ذلك، أجرى الدكتور تشين هاي تشوان استئصال فص الكم ثنائي المدخل (uniportal VATS sleeve lobectomy): استئصال الفص العلوي الأيسر مع استئصال كتلي لجدار الشعب الهوائية المصابة ووصلة من الشعبة الهوائية للفص السفلي الأيسر إلى الشعبة الهوائية الرئيسية اليسرى — مع الحفاظ على الفص السفلي الأيسر — من خلال شق واحد بطول 3.5 سم، بدون أنبوب صدر أو تنبيب رئوي (تقنية بدون أنبوب). وقت العملية 180 دقيقة؛ فقدان الدم 50 مل. تأكيد استئصال R0؛ اثنان من 18 عقدة لمفية إيجابية (pN1). خرج في اليوم الرابع. عند متابعة بعد عام واحد، تعافى FEV1 إلى 90% من خط الأساس قبل الجراحة وكان المريض يمارس رياضة المشي لمسافات طويلة دون قيود.

خلفية المريض

• العمر/الجنس: ذكر، 58 عامًا
• المهنة: مصمم معماري — لديه توقعات عالية لجودة الحياة بعد العملية ونتائج التجميل
• الشكوى الرئيسية: سعال جاف مزعج لمدة 3 أشهر؛ بلغم مدمم لمدة أسبوع
• تاريخ التدخين: 30 علبة/سنة؛ توقف عن التدخين قبل عام واحد من العرض
• التاريخ الطبي: لا توجد أمراض مصاحبة مهمة
• وظيفة الرئة: FEV1 2.1 لتر (75% من المتوقع)؛ DLCO طبيعي — احتياطي كافٍ لاستئصال الفص؛ كان استئصال الرئة سيؤدي إلى ضعف وظيفي كبير

التشخيص والتقييم قبل الجراحة

التصوير المقطعي المحسن مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد

• الآفة الأولية: كتلة نسيجية رخوة 2.5 × 2.0 سم عند فتحة الشعب الهوائية للفص العلوي الأيسر — على مقربة من الشعبة الهوائية الرئيسية اليسرى وفروع الشريان الرئوي
• العقد المنصفية: تضخم العقد اللمفية في المحطة 4L — مشتبه في وجود ورم خبيث
• النتائج التشريحية الرئيسية: يقع الورم على بعد أكثر من 1.5 سم من الجؤجؤ — استئصال الكم ممكن تشريحيًا

تنظير القصبات

• تم رؤية انسداد كامل لفتحة الشعب الهوائية للفص العلوي الأيسر
• الخزعة: تم تأكيد سرطان الخلايا الحرشفية
• إصابة الورم حوالي 1.5 سم من الجؤجؤ؛ الجؤجؤ نفسه غير مصاب

PET-CT

• كتلة الفص العلوي الأيسر: SUVmax 12.5
• العقدة اللمفية في المحطة 4L: SUVmax 4.2 — متسقة مع ورم خبيث في العقد اللمفية
• لم يتم تحديد مرض ورمي خبيث بعيد

المرحلة السريرية

• cT2aN1M0 — سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة من المرحلة IIB (سرطان الخلايا الحرشفية المركزي)

اتخاذ القرار السريري

يتطلب سرطان الرئة المركزي عند فتحة الشعب الهوائية تاريخيًا استئصال الرئة بالكامل. يحمل استئصال الرئة معدل وفيات ومضاعفات قلبية رئوية كبيرة، ومعدل بقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات يتراوح بين 30 و 40% فقط، وانخفاض دائم وشديد في جودة الحياة.

استراتيجية الدكتور تشين هاي تشوان للحفاظ على الرئة: لدى هذا المريض احتياطي رئوي كافٍ، لكن استئصال الرئة سيدمر جودة حياته. نظرًا لأن الورم يقع على بعد أكثر من 1 سم من الجؤجؤ، فإن استئصال فص الكم ممكن تشريحيًا: نقوم باستئصال الفص العلوي الأيسر مع جدار الشعب الهوائية المصابة، ثم نوصل الشعبة الهوائية للفص السفلي الأيسر مباشرة بالشعبة الهوائية الرئيسية اليسرى — مع الحفاظ على الفص السفلي الأيسر بالكامل. سنقوم بذلك من خلال شق واحد بطول 3.5 سم بتقنية VATS أحادية المدخل، بدون أنبوب صدر وبدون تنبيب قصبي. الهدف هو استئصال R0 مع أقصى قدر من الحفاظ على الوظيفة وأقل قدر من الاضطراب الفسيولوجي.

ثلاثة تحديات تقنية ميزت هذه الحالة: المساحة المحدودة للعمل بتقنية VATS أحادية المدخل تجعل وصلة الشعب الهوائية صعبة تقنيًا؛ الإدارة المتزامنة لفروع الشريان الرئوي تحمل خطر النزيف؛ ويجب ألا يتأثر تشريح العقد اللمفية المنهجي الكامل بالنهج طفيف التوغل.

الإجراء الجراحي

النهج: استئصال فص الكم العلوي الأيسر بتقنية VATS أحادية المدخل + تشريح منهجي للعقد اللمفية
الشق: الحيز الوربي الرابع الأيسر، الخط الإبطي الأمامي — 3.5 سم (بدون قطع للعضلات)
وقت العملية: 180 دقيقة
تقدير فقدان الدم: 50 مل

الخطوة 1 — الوصول والاستكشاف أحادي المدخل

تم وضع واقي جروح ناعم من خلال الشق الوربي الواحد — لا يلزم فصل الأضلاع، مع الحفاظ على سلامة جدار الصدر. وفرت الانكماش المساعد بالجاذبية للفص السفلي الأيسر تعرضًا طبيعيًا للسرير دون أدوات إضافية.

الخطوة 2 — استراتيجية الشريان الرئوي أولاً

بخلاف التسلسل التقليدي الذي يبدأ بالشعب الهوائية، استخدم الدكتور تشين نهجًا يبدأ بالشريان الرئوي. تحت تصوير مكبر ثلاثي الأبعاد، تم تشريح الفروع الشريانية القطعية الظهرية العلوية والأمامية للفص العلوي الأيسر بشكل فردي، وتثبيتها بمشابك Hem-o-lok، وتقسيمها باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية.

ملاحظة الدكتور تشين الجراحية: يؤدي تقسيم الإمداد الشرياني أولاً إلى تقليل الأوعية الدموية للورم، وتوضيح مجال الجراحة، وبشكل حاسم — يزيل خطر انتشار الورم الدموي من تلاعب الورم أثناء الجراحة. إنه مبدأ ورمي، وليس مجرد تفضيل تقني.

الخطوة 3 — استئصال ووصلة الكم الشعبي (خطوة حاسمة)

تم تقسيم الشعبة الهوائية الرئيسية اليسرى والشعبة الهوائية للفص السفلي الأيسر، وتم إزالة الفص العلوي الأيسر — الذي يحتوي على الورم والجزء المصاب من جدار الشعبة الهوائية (حوالي 1.5 سم) — بشكل كتلي. أكدت الأقسام المجمدة أثناء الجراحة لكلا هامشي الشعب الهوائية هامش الاستئصال السلبي قبل بدء الوصلة.

تم إجراء الوصلة باستخدام خيط برولين 4-0 بتقنية خياطة مستمرة بكامل السمك مع غرز تقوية متقطعة، تم تنفيذها بالكامل من خلال المنفذ الواحد باستخدام حوامل إبر طويلة. بعد اكتمال الوصلة، تم إعطاء ICG عن طريق الوريد وأكد التصوير الفلوري بالأشعة تحت الحمراء القريبة التروية الموحدة للوصلة دون وجود أجزاء إقفارية.

ملاحظة الدكتور تشين الجراحية: تعد فلورة ICG مراقبة الجودة داخل العملية للوصلة. سطر خياطة مثالي من الناحية التقنية على شعبة هوائية ضعيفة التروية سيظل يؤدي إلى ناسور قصبي رئوي. تأكيد الفلورة لإمداد الدم للوصلة هو الخطوة الأخيرة قبل أن نغلق — وليس اختياريًا.

الخطوة 4 — تشريح العقد اللمفية المنهجي

تم تشريح المحطات 4L، 5/6، 7، 8، و 9 بشكل منهجي؛ تم استرجاع 18 عقدة لمفية إجمالاً. تم الانتهاء من التشريح دون المساس بالدقة على الرغم من النهج أحادي المدخل.

الخطوة 5 — إغلاق بدون أنبوب

بالتنسيق مع فريق التخدير الذي يعمل تحت حصار عصبي عضلي عميق مع قناع حنجري (بدون تنبيب قصبي صلب)، ومع تأكيد إعادة تمدد الرئة وسلامة الوصلة، لم يتم وضع أنبوب صدر. تم وضع أنبوب تصريف جرح رفيع واحد في موقع الشق فقط. تم إزالة القناع الحنجري في غرفة العمليات.

علم الأمراض والتعافي بعد العملية

تقرير علم الأمراض النهائي

• النسيج: سرطان الخلايا الحرشفية متوسط التمايز في الشعبة الهوائية للفص العلوي الأيسر؛ حجم الورم 2.2 سم
• هوامش الاستئصال: هامش الشعب الهوائية والأوعية الدموية كلاهما سلبي — تم تأكيد استئصال R0
• العقد اللمفية: 2 من 18 إيجابية — مرض pN1
• التنميط الجزيئي: EGFR سلبي؛ ALK سلبي؛ PD-L1 TPS 60% (تعبير مرتفع)

مسار ما بعد العملية (بروتوكول ERAS)

• غرفة الإنعاش: إزالة قناع الحنجرة بعد 30 دقيقة من العملية؛ المريض يقظ ومريح؛ لا يوجد التهاب في الحلق
• اليوم الأول: المشي المستقل؛ سوائل عن طريق الفم؛ لا يوجد انتفاخ تحت الجلد
• اليوم الثاني: إزالة أنبوب تصريف الجرح الرفيع (إخراج أقل من 50 مل)؛ استئناف النظام الغذائي العادي
• اليوم الرابع: خرج إلى المنزل (يتطلب استئصال الصدر التقليدي عادة من 7 إلى 10 أيام)
• المضاعفات: لا يوجد ناسور قصبي رئوي؛ لا يوجد اضطراب في ضربات القلب؛ لا يوجد تسرب هوائي

العلاج المساعد والمتابعة

نظرًا لمرض pN1 اللمفاوي ونسبة PD-L1 TPS البالغة 60%، أوصى الدكتور تشين بالعلاج المساعد ببيمبروليزوماب (مثبط نقطة تفتيش المناعة PD-1) جنبًا إلى جنب مع العلاج الكيميائي القائم على البلاتين لمدة 4 دورات، بما يتوافق مع الأدلة الحالية لسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة المستأصل الذي يعبر عن PD-L1 بشكل مرتفع.

• تنظير القصبات بعد عام واحد: التوصيل شُفِي تمامًا؛ لا يوجد تضيق؛ مواد الخياطة المتبقية فقط
• وظيفة الرئة بعد عام واحد: تعافى FEV1 إلى 90% من خط الأساس قبل الجراحة — نتيجة مباشرة للحفاظ على الفص السفلي الأيسر
• الحالة السريرية بعد عام واحد: لا سعال؛ لا ضيق في التنفس؛ المريض يمارس رياضة المشي لمسافات طويلة على ارتفاعات دون قيود

تعليق الخبير — الدكتور تشين هاي تشوان

1. جراحة الصدر بالفيديو أحادية المدخل (Uniportal VATS): دقة، لا مجرد تقليل للتدخل الجراحي

يتم أحيانًا وصف النهج أحادي المدخل بشكل خاطئ على أنه تعديل تجميلي لجراحة الصدر بالفيديو متعددة المدخل. إنه ليس كذلك. توفر رؤية الكاميرا الواسعة الزاوية من خلال منفذ واحد تصورًا فائقًا للهياكل السرية العميقة مقارنة بكل من بضع الصدر المفتوح وجراحة الصدر بالفيديو متعددة المدخل. بالنسبة لاستئصال الكم — الذي يتطلب وضع غرز دقيق في مساحة تشريحية محدودة — فإن مسار الأداة الخطي لجراحة الصدر بالفيديو أحادية المدخل مفيد من الناحية المريحة. تتطلب هذه التقنية تدريبًا صارمًا؛ لقد قمت بتدريب عدة مئات من الجراحين على هذا النهج. في الأيدي الخبيرة، تكون آمنة، وقابلة للتكرار، ومكافئة ورميًا للجراحة المفتوحة.

2. استئصال الفص الكمي (Sleeve Lobectomy): المعيار المحافظ للرئة لسرطان الرئة المركزي

عندما يقع ورم مركزي على بعد أكثر من 1 سم من الجؤجؤ، يجب أن يكون استئصال الفص الكمي هو الخيار الافتراضي — وليس استئصال الرئة. تُظهر بيانات مؤسستنا بقاءً متساويًا لمدة 5 سنوات بين استئصال الفص الكمي واستئصال الرئة لسرطان الرئة المركزي في المرحلة الثانية، مع جودة حياة متفوقة بشكل كبير في مجموعة استئصال الكم. يُترجم الاختلاف في الحفاظ على FEV1 — 90% مقابل 45% — مباشرة إلى قدرة المريض على العمل وممارسة الرياضة والعيش دون ضيق في التنفس. استئصال الكم هو مهارة تتطلب تقنيًا يجب على كل جراح أورام الصدر إتقانها.

3. الجراحة بدون أنبوب: النتيجة المنطقية لبروتوكول ERAS

إن إزالة التنبيب القصبي ووضع أنبوب الصدر يزيلان أهم مصدرين للألم والضغط الفسيولوجي بعد الجراحة في جراحة الصدر. النتيجة — الخروج في اليوم الرابع بعد استئصال الفص الكمي — كانت لا يمكن تصورها قبل عقد من الزمان. تتطلب جراحة VATS بدون أنبوب تنسيقًا سلسًا بين الجراحة والتخدير والتمريض؛ لا يمكن تنفيذها بشكل أحادي. للمرضى الذين لديهم احتياطي رئوي كافٍ، نقوم بتوسيع هذا النهج تدريجيًا نحو بروتوكولات الخروج في غضون 24-48 ساعة.

4. الإدارة الشاملة لسرطان الرئة

الجراحة هي البداية، وليست النهاية. نسبة PD-L1 TPS لهذا المريض البالغة 60% حددته كمرشح قوي للعلاج المناعي المساعد — وهو قرار علاج يتطلب دمج البيانات الجراحية والباثولوجية والجزيئية. بصفتنا جراحين للصدر في مركز متخصص للسرطان، يجب أن نفهم الأورام الطبية وعلم الأمراض وعلم الجينوم لتقديم رعاية شاملة مثلى. العملية تزيل الورم. البرنامج المحيط بالعملية يحدد ما إذا كان المريض سيُشفى.

كيف نسق CMCS شنغهاي هذه الحالة

دعمت شركة شنغهاي للخدمات الطبية المنسقة (CMCS) مسار رعاية هذا المريض من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى متابعة الأورام لمدة عام واحد. شمل تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة قبل الوصول لصور الأشعة المقطعية وتقارير تنظير القصبات؛ إحالة متخصصة إلى فريق الدكتور تشين هاي تشوان لجراحة الصدر في مركز شنغهاي لسرطان جامعة فودان.
• ترتيب التصوير المقطعي المحسن مع إعادة بناء الشعب الهوائية ثلاثي الأبعاد، وتصوير PET-CT، واختبار وظائف الرئة، وخزعة تنظير القصبات لإجراء الفحص الكامل قبل الجراحة.
• ترجمة فورية ثنائية اللغة خلال استشارة تخطيط الجراحة، بما في ذلك شرح مفصل لاستئصال الفص الكمي مقابل استئصال الرئة بالكامل، وتقنية VATS أحادية المدخل، والتخدير بدون أنبوب، وتوقعات النتائج الوظيفية الواقعية.
• تنسيق التنميط الجزيئي: اختبار EGFR و ALK و PD-L1 مع ترجمة النتائج وتوصيلها إلى أخصائي الأورام في بلد المريض.
• لوجستيات دخول الجراحة: تسجيل المستشفى، وجدولة جناح VATS أحادي المدخل، ودعم الإقامة للعائلة المرافقة.
• ترجمة طبية في الموقع طوال فترة الإقامة في المستشفى، بما في ذلك إرشادات بروتوكول ERAS، وإدارة أنبوب الصرف، ودعم التعبئة المبكرة.
• تنسيق ما بعد الخروج من المستشفى لجدولة العلاج المساعد بالبيمبروليزوماب بالإضافة إلى العلاج الكيميائي، ومراقبة الدورة، والتواصل بشأن مراقبة الأحداث الضارة المتعلقة بالمناعة مع فريق الدكتور تشين.
• تنسيق المتابعة لمدة عام واحد: جدولة تنظير القصبات، واختبار وظائف الرئة، ومتابعة الأشعة المقطعية للصدر، والتواصل مع طبيب الجهاز التنفسي للمريض في بلده.

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون تشخيصًا لسرطان الرئة المركزي — وخاصة أولئك الذين نُصحوا بأن استئصال الرئة هو خيارهم الوحيد، أو الذين قيل لهم إن الجراحة طفيفة التوغل غير ممكنة لموقع ورمهم — فإن الجمع بين خبرة VATS أحادية المدخل، وقدرة استئصال الكم، والأورام الجزيئية الشاملة في مراكز السرطان الرائدة في شنغهاي يمثل معيارًا للرعاية قد لا يكون متاحًا في بلدهم. توجد CMCS لربط المرضى بهذه الخبرة: ضمان تقييم كل خيار للحفاظ على الرئة، وشرح كل قرار علاج بلغتهم، وتنسيق كل خطوة من تحديد المرحلة قبل الجراحة إلى المتابعة الطويلة الأجل للأورام بدقة وعناية.

تقرير الحالة هذا تم إخفاء هوية صاحبه ونشره لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.