جراحة سرطان الرئة | البروفيسور تان تشيانغ (جراحة الصدر) | مركز شنغهاي CMCS

حول البروفيسور تان تشيانغ

البروفيسور تان تشيانغ هو أخصائي جراحة صدر في مستشفى شنغهاي للصدر، التابع لجامعة شنغهاي جياو تونغ. يركز على استئصال الفص الرئوي بالمنظار بمساعدة الفيديو (VATS) وعلاج سرطان الرئة في مراحله المبكرة والمتوسطة جراحيًا. وهو معروف بدقته في عمليات استئصال الرئة المعقدة.

نظرة عامة على الحالة

حضرت سيدة تبلغ من العمر 52 عامًا، غير مدخنة، بسبب اكتشاف عرضي لعتامة زجاج مصنفر مختلطة (mGGO) بحجم 1.8 سم في الجزء الخلفي من الفص العلوي الأيمن (S2)، تم تحديدها خلال فحص صحي روتيني. كشفت الأشعة المقطعية عالية الدقة وإعادة البناء ثلاثي الأبعاد عن آفة تحتوي على مكون صلب بنسبة 30% متاخم لالتقاء الشق المائل والأفقي — وهي معقدة تشريحيًا ومشتبه في كونها ورم غدي سرطاني غزوي بسيط. أجرى فريق البروفيسور تان تشيانغ في مستشفى شنغهاي للصدر استئصالًا تشريحيًا أحادي المنفذ بالمنظار لمساعدة الفيديو للجزء 2 مع جزء من الجزء 6، بتوجيه من الملاحة الفلورية بصبغة الإندوسيانين الخضراء (ICG) والتخطيط ثلاثي الأبعاد أثناء الجراحة. خرجت المريضة في اليوم الثالث بدرجة ألم 2/10 ووظيفة الرئة محفوظة بنسبة 95% من خط الأساس قبل الجراحة.

خلفية المريض

• العمر / الجنس: أنثى تبلغ من العمر 52 عامًا
• الشكوى الرئيسية: عقيدة زجاج مصنفر عرضية في الفص العلوي الأيمن أثناء فحص صحي روتيني، قبل 3 أشهر
• التاريخ الطبي: غير مدخنة؛ لا يوجد تاريخ عائلي للأورام الخبيثة
• الفحص البدني: أصوات تنفس واضحة ثنائية الجانب؛ لا يوجد خرخرة أو صفير

الفحوصات قبل الجراحة

التصوير (الأشعة المقطعية عالية الدقة + إعادة البناء ثلاثي الأبعاد)

• الموقع: الجزء الخلفي من الفص العلوي الأيمن (S2)، عميق، متاخم لالتقاء الشق المائل الأفقي مع مشاركة جزئية للجزء S6
• الخصائص: عتامة زجاج مصنفر مختلطة (mGGO)، 1.8 سم × 1.5 سم؛ مكون صلب ~30% — يتوافق مع ورم غدي سرطاني غزوي بسيط (MIA)
• التشريح الوعائي: حددت إعادة البناء ثلاثي الأبعاد باستخدام الأشعة المقطعية الشريانية (3D-CTA) وريدًا قطعيًا خلفيًا متغيرًا (V2) يعبر أمام العقيدة، ووريدًا بين قطعي كبير يتطلب الحفاظ عليه
• العقد الليمفاوية: لا يوجد تضخم في المنصف أو النقير (cN0)

وظائف الرئة

• FEV1: 92% من المتوقع
• DLCO: طبيعي

المرحلة السريرية: cT1bN0M0 (المرحلة IA2)

التشخيص والاستراتيجية الجراحية

التشخيص: عقيدة زجاج مصنفر في الفص العلوي الأيمن؛ ورم غدي سرطاني رئوي مبكر.

الإجراء: استئصال تشريحي أحادي المنفذ بالمنظار بمساعدة الفيديو للجزء 2 مع جزء من الجزء 6 + تشريح منهجي للعقد الليمفاوية.

الأساس المنطقي

• المبدأ الأورام: على الرغم من صغر الحجم، فإن المكون الصلب بنسبة 30% استوجب استئصالًا قطعيًا تشريحيًا بدلاً من الاستئصال الوتدي لضمان هوامش كافية (>2 سم أو > قطر العقيدة) وتطهير عقدي منهجي
• الحفاظ على الوظيفة: كانت المريضة صغيرة ورفضت استئصال الفص. حقق استئصال الجزء S2 + جزء من الجزء S6 كفاية أورام مع الحفاظ على الأجزاء S1 (القمية) و S3 (الأمامية) — مما يزيد من وظيفة الجهاز التنفسي على المدى الطويل
• ميزة التدخل الجراحي البسيط: يقلل استئصال المنفذ الواحد بالمنظار من ضغط الأعصاب الوربية، ويقلل من الألم بعد الجراحة، ويتوافق مع مبادئ التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)

التحديات التقنية المتوقعة

• تحديد موقع العقيدة العميقة في آفة غير ملموسة
• تحديد المستوى بين القطع في تشريح شق معقد
• التشريح الوعائي المتغير الذي يتطلب تشريحًا دقيقًا لتجنب إصابة الأجزاء المجاورة

الإجراء الجراحي

• الوضع والوصول: استلقاء جانبي أيسر؛ منفذ واحد متعدد الأغراض بطول 3-4 سم في الحيز الوربي الرابع الأيمن، الخط الإبطي الأمامي؛ لم يتم استخدام فتاحة الضلوع
• الاستكشاف والتحديد: استكشاف صدري كامل بالمنظار — لا توجد التصاقات؛ تم استخدام الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة مع إعادة البناء ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة لتأكيد موقع العقيدة العميقة (لم تكن هناك حاجة إلى سلك خطاف أو أزرق الميثيلين نظرًا للموقع التشريحي المستقر)

تشريح الأوعية الدموية — استراتيجية "الوعاء أولاً"

• استخدم البروفيسور تان نهجًا من السطح إلى العمق، مع التركيز على الأوعية أولاً
• تم تقسيم فروع V2 (الوريد القطعي الخلفي)؛ تم الحفاظ على الوريد بين القطعي
• تم تشريح فروع A2 (الشريان القطعي الخلفي) بدقة؛ تم ربطها بمشبك Hem-o-lok وتقسيمها دون إصابة أوعية S1 أو S6 المجاورة

تقسيم الشعب الهوائية

• تم كشف B2 (الشعبة الهوائية القطعية الخلفية)؛ أكد اختبار النفخ والانكماش حدود القطعة
• تم تقسيم B2 باستخدام دباسة Endo-GIA؛ فحص الأنسجة بالتجميد أثناء الجراحة لهامش الشعب الهوائية — سلبي

تقسيم المستوى بين القطع — الملاحة بالفلورية بصبغة ICG

• استخدم الوريد بين القطعي كمعلم تشريحي تحت النفخ
• تم حقن ICG في الوريد؛ أظهر الجزء S2 تلطيخًا سلبيًا (داكنًا) بسبب انقطاع تدفق البوابة؛ أظهر S1 و S6 فلورية إيجابية (خضراء) — مما يوفر حدودًا دقيقة تحت قطعية في الوقت الفعلي لتقسيم النسيج الرئوي
• تم استخدام خطاف الكي الكهربائي والمشرط بالموجات فوق الصوتية على طول حدود الفلورية لإكمال المستوى بين القطع

تشريح العقد الليمفاوية

• تشريح منهجي للمحطات 2R، 4R، 7، 10، و 11 — تم استخراج 18 عقدة

استخراج العينة

• تم وضع العينة في كيس استخراج؛ تم استخراجها عبر المنفذ الوحيد متعدد الأغراض

بيانات الجراحة

• وقت الجراحة: 120 دقيقة
• فقدان الدم المقدر: <50 مل
• العقد الليمفاوية المستخرجة: 18 (جميعها سلبية)

علم الأمراض والتعافي بعد الجراحة

تقرير علم الأمراض

• الظاهر: عقيدة رمادية-بيضاء، 1.6 سم، صلبة
• النسيج: ورم غدي سرطاني رئوي غزوي، من النوع السائد في الغدد؛ هوامش جراحية سلبية (R0)
• المرحلة المرضية: pT1bN0M0 (المرحلة IA2)

المسار بعد الجراحة (بروتوكول ERAS)

• نهج بدون أنابيب: لم يتم وضع قسطرة بولية؛ أنبوب تصريف صدري واحد صغير القطر فقط
• اليوم الأول: إزالة أنبوب تصريف الصدر؛ المشي؛ تحمل رشفات من الماء
• اليوم الثالث: أكدت الأشعة السينية للصدر إعادة تمدد الرئة بالكامل، لا يوجد تسرب هواء؛ خرجت
• درجة الألم (VAS): متوسط 2/10 — أقل بكثير من بضع الصدر المفتوح (6-8/10)

المتابعة والعلاج المساعد

• الاختبارات الجزيئية: EGFR, ALK, ROS1 — جميعها سلبية
• العلاج المساعد: نظرًا للمرحلة IA2 مع عدم وجود عوامل خطر عالية (لا يوجد تمايز ضعيف، لا يوجد غزو لمفاوي وعائي)، أوصى البروفيسور تان بالمراقبة فقط — لا يوجد علاج كيميائي مساعد أو علاج مستهدف
• بعد شهر واحد من الجراحة: أظهرت اختبارات وظائف الرئة المتكررة انخفاضًا في FEV1 بنسبة 5% فقط — تم الحفاظ على خط الأساس بشكل أساسي؛ استعادة نوعية الحياة بالكامل

تعليق الخبير — البروفيسور تان تشيانغ

1. جراحة المنظار بمساعدة الفيديو أحادية المنفذ — ذروة جراحة الصدر ذات التدخل الجراحي البسيط

تتطلب جراحة المنظار بمساعدة الفيديو أحادية المنفذ مستوى من تنسيق الأدوات والوعي المكاني لا توفره الأساليب متعددة المنافذ. من خلال شق واحد بطول 3-4 سم، أكملنا تشريح الأوعية الدموية الدقيق، وتقسيم الشعب الهوائية، وتطوير المستوى بين القطعي في مجال جراحي محدود. المكافأة ملموسة: الحد الأدنى من صدمة الأعصاب الوربية، ودرجة ألم 2 من 10، ومريض غادر المستشفى في اليوم الثالث. هذا هو ما يبدو عليه برنامج التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) في جراحة الصدر — ليس بروتوكولًا على الورق، بل نتيجة يعيشها المريض.

2. التشريح الدقيق والحفاظ على الوظيفة

الرأي التقليدي بأن عقيدات الزجاج المصنفر التي يقل حجمها عن 2 سم يمكن إدارتها باستئصال وتدي أصبح قديمًا بشكل متزايد. عندما يتجاوز المكون الصلب 25-30%، تكون الحجة الأورام للاستئصال القطعي التشريحي واضحة: إزالة الخلايا السرطانية المحتملة في المنطقة البوابية وتوفير هندسة هامش موثوقة. في هذه الحالة، سمح لنا التخطيط ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة والملاحة الفلورية بصبغة ICG بالعمل على مستوى تحت قطعي — نحت حدود الاستئصال بدلاً من تقديرها. كانت النتيجة استئصال R0 مع الحفاظ على 95% من وظائف الرئة. هذا هو المعيار الذي نلتزم به.

3. تشريح العقد الليمفاوية المنهجي — غير قابل للتفاوض حتى في الأمراض المبكرة

يجب ألا تعني الجراحة ذات التدخل الجراحي البسيط أبدًا جراحة معرضة للخطر من الناحية الأورام. تشريح العقد الليمفاوية المنهجي ليس اختياريًا في سرطان الرئة، بغض النظر عن المرحلة السريرية. يحدد التحديد الدقيق للمرحلة المرضية بشكل مباشر ما إذا كان العلاج المساعد مطلوبًا ويشكل خطة المراقبة طويلة الأجل للمريض. استخراج 18 عقدة من خلال منفذ واحد يتطلب تقنيًا — ولكنه معيار الرعاية، وهو ما يستحقه مرضانا.

كيف نسق CMCS Shanghai هذه الحالة

دعمت شركة China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية هذه المريضة من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى الخروج والتخطيط للمتابعة. وشمل تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة صور الأشعة المقطعية قبل الوصول وإحالة المتخصصين إلى فريق جراحة الصدر للبروفيسور تان تشيانغ في مستشفى شنغهاي للصدر
• ترتيب الأشعة المقطعية عالية الدقة، وإعادة البناء ثلاثي الأبعاد، واختبار وظائف الرئة
• الترجمة الفورية ثنائية اللغة أثناء الاستشارة قبل الجراحة وموافقة الجراحة
• لوجستيات دخول المستشفى، بما في ذلك تسجيل المستشفى ودعم الإقامة للعائلة المرافقة
• الترجمة الطبية الفورية في الموقع طوال فترة الإقامة في المستشفى
• التنسيق بعد الخروج من المستشفى لنتائج الاختبارات الجزيئية، وجدولة التصوير للمتابعة، وتسجيل الدخول عن بعد بعد شهر واحد

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يتعاملون مع تشخيص سرطان الرئة المبكر في الخارج، يمكن أن يكون الجمع بين عدم اليقين الطبي والتعقيد اللوجستي مشلولًا. توجد CMCS لإزالة هذا الحاجز — ربط المرضى بكبار جراحي الصدر في الصين مع ضمان فهم كل التفاصيل السريرية وإدارة كل خطوة.

تقرير الحالة هذا غير معرف ومُنشر لأغراض تعليمية. تم إخفاء هوية جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS Shanghai هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.