جراحة سرطان الرئة | الدكتور هاو وانغ (جراحة الصدر) | مركز شنغهاي الطبي السريري

⚠️ ملاحظة حالة التدريس: تم إخفاء هوية هذه الحالة وإعادة بنائها لأغراض تعليمية. تعكس التفاصيل السريرية عملية صنع القرار والنتائج الجراحية الحقيقية. هوية المريض محمية بالكامل.

سرطان الرئة المركزي، الغزو القصبي، العقد اللمفاوية إيجابية — استئصال بالروبوت، حفظ الرئة، خروج في أربعة أيام

كان عمره 62 عامًا، مدخنًا لمدة 40 عامًا، يعاني من سعال جاف لمدة ثلاثة أشهر وبصق دموي لمدة أسبوع. أظهر الفحص المقطعي كتلة بحجم 3.5 سم في نقير الرئة اليمنى، تسد القصبة الهوائية للفص العلوي وتسبب انهيارًا فصيًا. أكد تنظير القصبات سرطان الخلايا الحرشفية. كانت العقد المنصفية في المحطة 4R متضخمة وملتحمة. كان في المرحلة IIIA.

الإجابة التقليدية لسرطان الرئة المركزي الذي يغزو القصبة الهوائية هي استئصال الرئة الكامل — إزالة الرئة اليمنى بأكملها. اختار فريق الدكتور هاو وانغ في مستشفى شنغهاي للصدر مسارًا مختلفًا: دورتان من العلاج الكيميائي المناعي المساعد لتقليص الورم، يليه استئصال فص كُمّي بمساعدة الروبوت — إزالة الفص العلوي مع إعادة بناء القصبة الهوائية والحفاظ على الفصين الأوسط والسفلي.

استغرقت العملية 165 دقيقة. كان فقدان الدم 100 مل. لم يكن هناك تحويل إلى جراحة مفتوحة. خرج المريض في اليوم الرابع. بعد 18 شهرًا، كان خاليًا من المرض ويمارس الركض.

الورم: مركزي، معيق، إيجابي العقد اللمفاوية

أظهر الفحص المقطعي المحسّن مع إعادة البناء ثلاثية الأبعاد التشريح بدقة. كانت كتلة الفص العلوي الأيمن بقياس 3.5 × 3.0 سم، متمركزة في النقير. غزت فتحة القصبة الهوائية للفص العلوي الأيمن والقصبة الهوائية الوسطى القريبة، مما أدى إلى انخماص كامل للفص العلوي. تلاصق الورم بجذع الشريان الرئوي الأيمن — مع الحفاظ على مستوى الدهون، دون تغليف، ولكن الهامش كان ضيقًا.

كانت مرحلة المنصف هي النتيجة الحاسمة. كانت العقد اللمفاوية في المحطة 4R متضخمة وملتحمة، بقطر قصير يبلغ 1.5 سم — متوافقة شكليًا مع الانتشار النقيلي. كانت العقد في المحطة 7 (تحت الشوكة) مشبوهة. علامات الورم: CEA 15.6 نانوغرام/مل، CYFRA21-1 4.8 نانوغرام/مل. أكد التنظير القصبي سرطان الخلايا الحرشفية متوسط التمايز.

كانت وظيفة الرئة كافية: FEV1 2.1 لتر (78% من المتوقع)، DLCO طبيعي. يمكن للمريض تحمل استئصال الفص. لم يتمكن من تحمل استئصال الرئة الكامل دون تدهور وظيفي كبير على المدى الطويل. تصنيف المرحلة السريرية: cT2N2M0، المرحلة IIIA.

قرار فريق MDT: العلاج المساعد أولاً، ثم الاستئصال الكُمّي

تناول الفريق متعدد التخصصات سؤالين بالتتابع: كيفية إدارة مرض N2، وكيفية استئصال الورم الأساسي مع الحفاظ على وظيفة الرئة.

بشأن إدارة N2: الجراحة المبكرة للعقد الكبيرة والملتحمة في المحطة 4R تحمل مخاطر عالية لعدم اكتمال الاستئصال وسوء النتائج على المدى الطويل. اختار الفريق العلاج الكيميائي المناعي المساعد — دورتان من مثبط PD-1 مع باكليتاكسيل المرتبط بالألبومين وكاربوبلاتين — لتقليص حجم المرض العقدوي، وإعادة تشكيل البيئة الدقيقة للورم، وتحسين احتمالية استئصال R0 في الجراحة.

بشأن الاستراتيجية الجراحية: تم رفض استئصال الرئة الكامل كنهج أساسي. كانت الفصوص اليمنى الوسطى والسفلى غير متأثرة وتعمل. استئصال الفص الكُمّي — إزالة الفص العلوي مع جزء من القصبة الهوائية الرئيسية والقصبة الهوائية الوسطى، ثم إعادة بناء مجرى الهواء عن طريق مفاغرة طرفية إلى طرفية — سيحقق نفس الهوامش الأورامية مع الحفاظ على فصين من الرئة العاملة. المفاضلة هي التعقيد التقني: مفاغرة القصبة الهوائية في مساحة منصفية عميقة وضيقة تتطلب دقة تتجاوز قدرة التنظير الصدري التقليدي.

اختار فريق الدكتور وانغ نظام دافنشي شي الروبوتي لهذا السبب. الرؤية ثلاثية الأبعاد المكبرة 10 مرات، جنبًا إلى جنب مع سبع درجات حرية لأدوات EndoWrist، تمكن من وضع الغرز وعقد العقد في المساحات التشريحية المحصورة التي لا يمكن الوصول إليها باستخدام أدوات VATS المستقيمة. بالنسبة لإعادة بناء القصبة الهوائية الكُمّية على وجه التحديد، يحول المنصة الروبوتية إجراءً جراحيًا طفيف التوغل محظورًا تقنيًا إلى إجراء قابل للتكرار.

العملية: استئصال فص كُمّي بالروبوت مع تشريح منهجي للعقد اللمفاوية

الإعداد. تنبيب بقصبة مزدوجة التجويف لتهوية رئة واحدة. وضع جانبي أيسر. أربعة منافذ روبوتية (8-12 ملم) على جدار الصدر الأيمن، بالإضافة إلى منفذ مساعد واحد 3 سم في المسافة الوربية الرابعة، على الخط الإبطي الأمامي.

الاستكشاف. كان الفص العلوي الأيمن منهارًا ومتصلبًا. لا توجد عقيدات نقيلية في غشاء الجنب. تم تأكيد الورم في النقير، ملاصقًا للشريان الرئوي ولكنه لا يغلفه.

تشريح الأوعية الدموية — تقنية عدم اللمس. سحبت الذراع الروبوتية الرابعة الرئة دون اتصال مباشر بالورم. تم تشريح فروع الشريان الرئوي الأيمن للفص العلوي والأوردة بشكل فردي، وربطها بمشابك Hem-o-lok، وقسمتها — مع تجنب ضغط الورم وخطر الانتشار الدموي الذي يأتي مع التلاعب المباشر بكتلة وعائية.

استئصال القصبة الهوائية الكُمّي. تم تحريك القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى، والقصبة الهوائية الوسطى، والقصبة الهوائية للفص السفلي الأيمن بشكل محيطي. تم تقسيم القصبة الهوائية للفص العلوي 1.5 سم من هامش الورم من الأجزاء القريبة والبعيدة، مع استئصال الفتحة القصبية الغازية والجزء المتأثر من جدار القصبة الهوائية الرئيسية بالكامل مع عينة الفص العلوي. أكدت المقاطع المجمدة لكلا هامشي القصبة الهوائية أن الهوامش سلبية قبل بدء المفاغرة.

مفاغرة القصبة الهوائية. تم إجراء مفاغرة طرفية إلى طرفية بين القصبة الهوائية للفص السفلي الأيمن والقصبة الهوائية الرئيسية اليمنى / القصبة الهوائية الوسطى باستخدام غرز Prolene متقطعة مقاس 3-0 تحت التكبير الروبوتي. تم بناء المفاغرة بدون توتر — وهو العامل الحاسم في الشفاء وعامل الخطر الرئيسي لناسورة القصبة الهوائية الجنبية. إجمالي وقت المفاغرة: 35 دقيقة.

تشريح منهجي للعقد اللمفاوية المنصفية. تم تشريح المحطات 2R و 4R و 7 و 10R و 11R بالكامل — تقنية إزالة الهيكل العظمي، وإزالة جميع الأنسجة العقدية والدهنية الليفية من الحدود التشريحية المحددة. تم تحديد العصب الحائر والعصب الحنجري الراجع والحفاظ عليهما طوال تشريح 4R، حيث كانت العقد المندمجة قد غلفت جزئيًا غمد العصب.

اختبار التسرب. أعيد نفخ الرئة تحت محلول ملحي. لا يوجد تسرب هواء عند المفاغرة. تم تأكيد سلامة الأوعية الدموية القصبية عند الفحص البصري.

بيانات العملية: إجمالي الوقت 165 دقيقة. وقت المفاغرة 35 دقيقة. تقدير فقدان الدم 100 مل. لا يوجد نقل دم. لا يوجد تحويل إلى بضع الصدر المفتوح.

علم الأمراض والتعافي

علم الأمراض النهائي: سرطان الخلايا الحرشفية متوسط التمايز. كلا هامشي استئصال القصبة الهوائية سلبيان — R0. تم تأكيد نقائل العقد اللمفاوية في المحطة 4R (3 من 5 عقد) والمحطة 7 (1 من 3 عقد). تصنيف المرحلة المرضية: ypT2bN2M0، المرحلة IIIA — متوافقة مع الاستجابة العقدية الجزئية للعلاج المساعد الجديد.

تبع التعافي بروتوكول ERAS. تم إجراء كتلة العصب المجاور للفقرات أثناء العملية؛ تم الحفاظ على التخدير بعد الجراحة باستخدام PCA الوريدي، دون الحاجة إلى الأفيونات على المدى الطويل. تمت إزالة القسطرة البولية بعد ست ساعات. بدأت تمارين التنفس العميق والتدريب على السعال الموجه في يوم الجراحة. كان إخراج تصريف الصدر أقل من 200 مل في اليوم الأول بعد الجراحة؛ أكدت الأشعة السينية على الصدر إعادة تمدد الرئة بالكامل؛ تمت إزالة التصريف. خرج المريض في اليوم الرابع بعد الجراحة.

لا ناسور قصبي جنبي. لا اضطراب في ضربات القلب. لا إصابة بالعصب الحنجري الراجع — كان الصوت طبيعيًا عند الخروج من المستشفى.

المتابعة: شفاء مجرى الهواء، الحفاظ على وظيفة الرئة، خالي من المرض بعد 18 شهرًا

بعد شهر واحد: أظهر تنظير القصبات شفاءً كاملاً للمفاغرة بدون تضيق، ولا نسيج حبيبي، ولا انشقاق. تعافى FEV1 إلى 90% من القيمة قبل الجراحة — مما يؤكد أن الفصين الأوسط والسفلي المحفوظين قد عوضا بشكل فعال عن الفص العلوي المستأصل.

العلاج المساعد: تم الانتهاء من دورتين إضافيتين من العلاج الكيميائي بالإضافة إلى العلاج المناعي كما هو مخطط له، مستهدفًا المرض المنتشر المتبقي في المنصف الإيجابي للعقد اللمفاوية.