زراعة الكبد وسرطان القنوات الصفراوية | الدكتور تشو جوانغ ون (جراحة الكبد والقنوات الصفراوية) | مستشفى CMCS شنغهاي

نبذة عن الدكتور تشو جوانغ ون

الدكتور تشو جوانغ ون هو جراح كبد وقنوات صفراوية أول في مستشفى رينجي، كلية الطب بجامعة شنغهاي جياو تونغ - أحد أبرز مراكز جراحة الكبد والقنوات الصفراوية في الصين ومؤسسة وطنية مرجعية لزراعة الكبد، وأورام القناة الصفراوية الخبيثة، وجراحة البنكرياس المعقدة. يشتهر بخبرته في زراعة الكبد لأمراض الكبد في المرحلة النهائية، واستئصال الأورام الكبدية الصفراوية المدمج، وإعادة بناء القناة الصفراوية، والإدارة متعددة التخصصات للمرضى الذين يعانون من فشل كبدي متزامن وورم القناة الصفراوية الخبيث. تتحدد ممارسة الدكتور تشو بفلسفة أن أمراض الكبد في المرحلة النهائية وسرطان القناة الصفراوية ليسا مشكلتين منفصلتين تتطلبان حلين منفصلين - بل هما سلسلة مرضية واحدة تتطلب استراتيجية جراحية متكاملة واحدة، حيث يتم التخطيط للزراعة، والاستئصال الورمي، وإعادة بناء القناة الصفراوية وتنفيذها كإجراء موحد. وقد أنشأ قسمه في مستشفى رينجي أحد أكثر برامج زراعة الكبد شمولاً في الصين، حيث يدمج زراعة الأعضاء من المتبرعين المتوفين بكميات كبيرة، وإعادة بناء القناة الصفراوية بدقة، وبروتوكولات تثبيط المناعة المنظمة، والمراقبة الأورام متعددة التخصصات في مسار رعاية موحد للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد والقنوات الصفراوية المعقدة.

نظرة عامة على الحالة

السيد جيمس كالاهان (اسم مستعار)، مدير تنفيذي لشركة أيرلندية مقيم في شنغهاي، يبلغ من العمر 52 عامًا، ظهرت عليه أعراض اليرقان التدريجي، والتعب، وفقدان 5 كجم من الوزن على مدى ثلاثة أشهر، وتفاقمت الأعراض بشكل حاد على مدى أسبوع واحد. أكدت النتائج المخبرية تليف الكبد الكبدي الوبائي من النوع B غير المعوض - إجمالي البيليروبين 385.6 ميكرومول/لتر، الألبومين 28 جم/لتر، INR 1.58، عدد الصفائح الدموية 68 × 10⁹/لتر - مع ارتفاع CA19-9 بشكل ملحوظ عند 1,250 وحدة/مل. أظهر التصوير المقطعي المحوسب المعزز (Enhanced CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية (MRCP) سرطانًا في القناة الصفراوية المشتركة البعيدة يغزو رأس البنكرياس وتلاقي الوريد البابي والوريد المساريقي العلوي، متراكبًا على كبد متليف مع تضخم الطحال والاستسقاء. قرر فريق متعدد التخصصات بقيادة الدكتور تشو جوانغ ون أن زراعة الكبد وحدها أو استئصال القناة الصفراوية وحدها لا يمكنهما معالجة كلتا الحالتين - وأن زراعة الكبد المدمجة مع استئصال كامل للقناة الصفراوية المريضة وجزء من رأس البنكرياس، متبوعة بإعادة بناء القناة الصفراوية باستخدام مفاغرة Roux-en-Y الكبدية الصائمية، تقدم المسار الوحيد لإزالة الورم بالكامل واستبدال الكبد. بعد أسبوعين من الجراحة، عاد إجمالي البيليروبين إلى طبيعته عند 35.2 ميكرومول/لتر وتعافى الألبومين إلى 35 جم/لتر. أكد التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية بعد شهر واحد أن المفاغرة الصفراوية كانت سالكة بدون تضيق أو تسرب. لم تحدث أي نوبة رفض حادة.

خلفية المريض

• الاسم / الجنسية: السيد جيمس كالاهان (اسم مستعار) — أيرلندي؛ مدير تنفيذي لشركة يبلغ من العمر 52 عامًا ومقيم في شنغهاي
• العمر / الجنس: ذكر يبلغ من العمر 52 عامًا
• الشكوى الرئيسية: يرقان تدريجي، وتعب، وفقدان وزن لمدة ثلاثة أشهر؛ تدهور حاد لمدة أسبوع واحد مع حكة وبول داكن
• الأعراض: يرقان الجلد والصلبة؛ تعب عام؛ فقدان الشهية؛ فقدان 5 كجم من الوزن على مدى ثلاثة أشهر؛ حكة؛ بول بلون الشاي الداكن؛ لا يوجد قيء دموي أو تغوط أسود
• عوامل الخطر الكبدية: عدوى التهاب الكبد B لمدة 20 عامًا — لا يوجد علاج مضاد للفيروسات منتظم؛ استهلاك الكحول حوالي 100 جرام يوميًا لمدة 20 عامًا — تليف ثنائي السبب
• الفحص — عام: مظهر مريض مزمن؛ نحافة؛ خمول؛ يرقان شديد في الجلد والصلبة؛ موجودة عنكبية الأوعية الدموية وحمامي راحي
• الفحص — البطن: بطن مسطح؛ مرئية الأوعية الدموية الجانبية في جدار البطن؛ الكبد غير مجسوس تحت الحافة الضلعية؛ الطحال مجسوس 3 سم تحت الحافة الضلعية، صلب، غير مؤلم؛ إيجابية الخفوت المتحول — تأكيد الاستسقاء؛ سلبية علامة ميرفي

التقييم التشخيصي

وظائف الكبد والتخثر

• إجمالي البيليروبين (TBIL): 385.6 ميكرومول/لتر — مرتفع بشدة؛ بشكل رئيسي مباشر (DBIL 286.4 ميكرومول/لتر) — يؤكد الركود الصفراوي الانسدادي
• الترانسأميناز: ALT 125 وحدة/لتر، AST 156 وحدة/لتر — ارتفاع معتدل، يتوافق مع إصابة الخلايا الكبدية المتراكبة على تليف مزمن
• وظيفة التركيب: الألبومين 28 جم/لتر (منخفض بشدة)؛ زمن البروثرومبين (PT) 18.5 ثانية، INR 1.58 — وظيفة تركيب الكبد مختلة بشكل كبير؛ تليف غير معوض مؤكد
• أمراض الدم: الهيموغلوبين 95 جم/لتر (فقر الدم)؛ عدد الصفائح الدموية 68 × 10⁹/لتر — نقص الصفائح الدموية يتوافق مع فرط نشاط الطحال بسبب ارتفاع ضغط الدم البابي

واسمات الأورام

• CA19-9: 1,250 وحدة/مل — مرتفع بشكل ملحوظ؛ يشير بشدة إلى ورم خبيث في القناة الصفراوية في سياق انسداد القناة الصفراوية ونتائج التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية
• CEA: 5.8 نانوجرام/مل — مرتفع قليلاً؛ غير محدد

تحاليل التهاب الكبد B

• HBsAg إيجابي، HBeAg إيجابي، HBcAb إيجابي — تكاثر نشط لالتهاب الكبد B؛ لا يوجد علاج مضاد للفيروسات مسبق؛ تليف ثنائي السبب (فيروسي وكحولي)

الموجات فوق الصوتية للبطن

• الكبد: حجم منخفض؛ سطح غير منتظم؛ صدى نسيجي خشن وغير متجانس — يتوافق مع التليف
• الطحال: متضخم — تضخم الطحال يتوافق مع ارتفاع ضغط الدم البابي
• الجهاز الصفراوي: القناة الصفراوية المشتركة القريبة متوسعة إلى قطر داخلي 1.2 سم؛ القناة الصفراوية المشتركة البعيدة غير مرئية بوضوح — مما يشير إلى انسداد بعيد
• الاستسقاء: إيجابي

التصوير المقطعي المحوسب المعزز (الجزء العلوي من البطن)

• الكبد: شكل تليف منتشر — سطح عقيدي، تضخم الفص المذيلي، ضمور الفص الأيمن
• ورم القناة الصفراوية: كتلة نسيج رخو غير منتظمة في القناة الصفراوية المشتركة البعيدة؛ تعزيز شديد في المرحلة الشريانية — يتوافق مع سرطان القنوات الصفراوية
• الغزو الوعائي: الورم يغلف الوريد البابي وتلاقي الوريد المساريقي العلوي — اكتشاف حاسم يمنع استئصال ويبل القياسي بدون إعادة بناء وعائي
• رأس البنكرياس: تأكيد غزو الورم لرأس البنكرياس

التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية (MRCP)

• انسداد القناة الصفراوية: انسداد كامل في القناة الصفراوية المشتركة البعيدة؛ توسع ملحوظ في الجهاز الصفراوي القريب من الانسداد — توسع القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارج الكبد
• تحديد الورم: كتلة القناة الصفراوية المشتركة البعيدة محددة بوضوح؛ النتائج تتوافق مع التصوير المقطعي المحوسب — تؤكد سرطان القنوات الصفراوية مع غزو رأس البنكرياس

تقييم الدكتور تشو قبل الجراحة: هذا المريض يعاني من مرضين، وكل منهما يزيد الآخر سوءًا. لقد دمر التليف احتياطي الكبد - البيليروبين يقارب 400، الألبومين 28، INR 1.58. لا يمكن لهذا الكبد أن يتعافى بمفرده. لكن سرطان القناة الصفراوية يسبب الانسداد الذي يرفع البيليروبين، وقد غزا السرطان الوريد البابي - مما يعني أن استئصال ويبل القياسي غير ممكن بدون إعادة بناء وعائي، وإعادة بناء الأوعية الدموية في مريض متليف يعاني من هذا الدرجة من اعتلال التخثر يحمل معدل وفيات لا يمكننا قبوله. العملية الوحيدة التي تعالج كلتا المشكلتين في وقت واحد هي زراعة الكبد مع استئصال كامل للقناة الصفراوية وجزء من رأس البنكرياس. نستبدل الكبد، ونزيل الورم، ونعيد بناء الجهاز الصفراوي في إجراء واحد. إنها أكثر عمليات الكبد والقنوات الصفراوية تعقيدًا نقوم بها. لكنها العملية الوحيدة التي تمنح هذا المريض فرصة.

مناقشة الفريق متعدد التخصصات واستراتيجية العلاج

تضمن الفريق متعدد التخصصات الذي شكله الدكتور تشو جوانغ ون جراحة الكبد والقنوات الصفراوية، وأمراض الكبد، وعلم الأورام، والتخدير، وطب الرعاية الحرجة. كان الإجماع هو أن تليف الكبد غير المعوض للمريض يمنع أي استئصال جزئي للكبد - لن يحافظ الكبد المتبقي على الحياة - وأن تورط الورم في القناة الصفراوية بالوريد البابي يمنع استئصال البنكرياس والإثني عشر القياسي دون استبدال الكبد الذي توفره عملية الزرع. كانت زراعة الكبد المدمجة مع الاستئصال الورمي الشامل هي الاستراتيجية الوحيدة التي يمكن أن تعالج كلتا الحالتين.

مطابقة المتبرع: كبد متبرع متوفى من متبرع متوفى دماغيًا؛ تم الانتهاء من المطابقة والتقييم الصارمين وفقًا لبروتوكولات الزرع الوطنية. تم تقييم كبد المتبرع من حيث الجودة، والتشريح الوعائي، والتشريح الصفراوي قبل القبول.

الاستراتيجية الجراحية: إجراء مدمج أحادي المرحلة - استئصال الكبد المريض مع استئصال كامل للقناة الصفراوية المشتركة المريضة، وجزء من رأس البنكرياس، والعقد اللمفاوية الإقليمية؛ زراعة كبد متعامدة مع مفاغرة وعائية متسلسلة؛ إعادة بناء القناة الصفراوية عبر مفاغرة Roux-en-Y الكبدية الصائمية التي تربط القناة الصفراوية للمتبرع بقطعة صائمية غير وظيفية.

استراتيجية ما بعد الجراحة: بروتوكول ثلاثي لتثبيط المناعة (تاكروليموس، مايكوفينولات موفيتيل، الكورتيكوستيرويدات)؛ علاج مضاد للفيروسات للوقاية من التهاب الكبد B في الكبد المزروع؛ وقاية بالمضادات الحيوية واسعة الطيف؛ مراقبة على مستوى العناية المركزة للفترة الفورية بعد الجراحة.

الإجراء الجراحي

المرحلة 1 — استخراج كبد المتبرع وتحضيره على الطاولة الخلفية

الاستخراج: تم استخراج كبد المتبرع من متبرع متوفى دماغيًا وفقًا لبروتوكول استخراج الأعضاء المتعددة القياسي. حفظ دقيق للشريان الكبدي، والوريد البابي، والوريد الأجوف السفلي، والقناة الصفراوية أثناء الاستخراج. تقليل وقت الإقفار البارد.

التحضير على الطاولة الخلفية: تم تروية كبد المتبرع بمحلول الحفظ البارد وفحصه على الطاولة الخلفية. تم إزالة الأنسجة الدهنية الزائدة والعقد اللمفاوية. تم تأكيد تشريح الشريان الكبدي، والوريد البابي، والوريد الأجوف السفلي، والقناة الصفراوية. تم تقييم نسيج الكبد ولونه وترويته - تم تأكيد جودة كبد المتبرع مقبولة.

المرحلة 2 — استئصال الكبد للمتلقي مع استئصال الورم بالكامل

الوضع والوصول: وضعية الاستلقاء الظهري؛ تخدير عام. شق قياسي لزراعة الكبد المتعامدة - تحت الضلع ثنائي الجانب مع امتداد خط الوسط (شق مرسيدس بنز). تقسيم منهجي لأربطة الكبد وتعبئة الكبد.

تشريح الأوعية الدموية: تشريح وعزل دقيق للوريد الأجوف السفلي فوق الكبدي، والوريد الأجوف السفلي تحت الكبدي، والوريد البابي، والشريان الكبدي. نظرًا لتورط الورم في تلاقي الوريد البابي والوريد المساريقي العلوي، تطلب التشريح في هذا المستوى تقنية دقيقة لتحديد المستوى بين الورم وجدار الوعاء دون الدخول إلى الورم أو إصابة الهياكل الوعائية التي ستكون مطلوبة للمفاغرة الزرع.

الاستئصال الجراحي للورم بالكامل: تم استئصال القناة الصفراوية المشتركة المريضة، وجزء من رأس البنكرياس، والعقد اللمفاوية الإقليمية بالكامل مع الكبد المستأصل - إزالة الورم بشكل مستمر مع العضو الذي غزاه، بدلاً من محاولة استئصال منفصل كان سيتطلب إعادة بناء وعائي في حقل تخثر الدم. تم إجراء استئصال العقد اللمفاوية الإقليمية. تم تقييم هوامش الاستئصال أثناء الجراحة.

إرقاء النزيف: فحص دقيق لسرير الاستئصال؛ تم تحقيق إرقاء كامل قبل المتابعة إلى الزراعة.

ملاحظة الدكتور تشو التشغيلية: اللحظة الحاسمة في الاستئصال هي تشريح الوريد البابي. لقد نما الورم حول الوريد البابي - ليس داخل التجويف، بل حول الجدار. نحتاج إلى تحرير الوريد البابي من الورم دون الدخول إلى الورم ودون إصابة الوريد، لأن هذا الوريد هو تدفق الدم للكبد الجديد. إذا ألحقنا به ضررًا، فلن تكون لدينا زراعة. نعمل مليمترًا بمليمتر في هذا المستوى. النهج الشامل هو ما يجعل هذا ممكنًا - نحن لا نحاول فصل الورم عن الكبد بينما لا يزال الكبد في مكانه. نخرجهما معًا، ونحدد الهوامش على الطاولة الخلفية حيث نتمتع برؤية كاملة ولا يوجد ضغط نزفي.

المرحلة 3 — زراعة الكبد Orthotopic

ترتيب الزرع: يتم وضع كبد المتبرع في الاتجاه التشريحي الصحيح في الحفرة الكبدية. تُجرى المفاغرات الوعائية بالترتيب التالي: الوريد الأجوف السفلي فوق الكبد (خياطة مستمرة، بدون التفاف، بدون تضيق)؛ الوريد الأجوف السفلي تحت الكبد؛ الوريد البابي. بعد كل مفاغرة، يتم تأكيد سالكيتها وإيقاف النزيف قبل المتابعة.

مفاغرة الشريان الكبدي: يتم مفاغرة الشرايين الكبدية للمتبرع والمتلقي تحت تكبير العين - تُعد المفاغرة الشريانية الخطوة الأكثر خطورة للفشل التقني في زراعة الكبد؛ جلطة الشريان الكبدي هي السبب الأكثر شيوعًا لفقدان الكبد المبكر. أكد التصوير بالموجات فوق الصوتية الدوبلر أثناء الجراحة تدفق الشريان فور المفاغرة.

إعادة التروية: يتم تحرير مشبك الوريد البابي؛ تتم إعادة تروية الكبد. يتم تقييم لون الكبد المزروع، ونسيجه، وإنتاج الصفراء - يؤكد الإنتاج الفوري للصفراء من القناة الصفراوية للمتبرع صلاحية الكبد المزروع.

المرحلة 4 — إعادة بناء القناة الصفراوية: مفاغرة Roux-en-Y الكبدية الصائمية

دواعي مفاغرة Roux-en-Y: تم استئصال الجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة بالكامل مع الورم - لم تكن هناك قناة صفراوية للمتلقي متاحة لمفاغرة قناة بقناة. تعتبر مفاغرة Roux-en-Y الكبدية الصائمية - ربط القناة الصفراوية المشتركة للمتبرع بقطعة صائمية معطلة بطول 60 سم - هي إعادة البناء القياسية للقناة الصفراوية في هذا السياق، مما يوفر مفاغرة صفراوية معوية خالية من التوتر والارتجاع.

تحضير الجزء الصائمي: تم تقسيم جزء صائمي بطول 60 سم من الأمعاء الدقيقة وإحضاره إلى السرة الكبدية في وضع خلف القولون.

المفاغرة الكبدية الصائمية: تم إجراء مفاغرة طرفية جانبية بين القناة الصفراوية المشتركة للمتبرع والجزء الصائمي باستخدام خيوط قابلة للامتصاص متقطعة فوق دعامة صفراوية. تم فحص المفاغرة للتأكد من سالكيتها وعدم وجود تسرب. تركت الدعامة الصفراوية في مكانها لحماية المفاغرة خلال فترة الشفاء المبكرة.

الإغلاق والتصريف: تم تأكيد جميع المفاغرات سليمة من النزيف وسالكة. تم وضع مصارف في السرة الكبدية، والمساحة تحت الكبد، والمنطقة المحيطة بالكبد. تم إغلاق جدار البطن على طبقات.

بيانات العملية: إجمالي وقت العملية حوالي 480 دقيقة؛ تم التحكم في فقدان الدم أثناء العملية باستخدام جهاز حفظ الخلايا؛ لم تكن هناك حاجة لنقل دم كامل.

إدارة ما بعد الجراحة والنتائج

وحدة العناية المركزة والتعافي المبكر

• تثبيط المناعة: بدء البروتوكول الثلاثي - تاكروليموس (الحد الأدنى المستهدف من التركيز 8-12 نانوجرام/مل في الشهر الأول)، مايكوفينولات موفيتيل، وجرعات بريدنيزولون متناقصة؛ تعديل الجرعات بناءً على مستويات التاكروليموس اليومية والاستجابة السريرية
• الوقاية من التهاب الكبد B: بدء العلاج المضاد للفيروسات (إنتيكافير) فورًا بعد العملية لمنع تكرار التهاب الكبد B في الكبد المزروع
• الوقاية بالمضادات الحيوية: استمرار المضادات الحيوية واسعة الطيف لمدة 48 ساعة؛ تعديلها بناءً على نتائج المزرعة
• التغذية: التغذية الوريدية المبكرة؛ الانتقال إلى التغذية المعوية مع تعافي وظيفة الأمعاء

تعافي وظائف الكبد

• اليوم السابع بعد العملية: إجمالي البيليروبين 120.5 ميكرومول/لتر (انخفاضًا من 385.6 ميكرومول/لتر)؛ الألبومين 32 جرام/لتر (ارتفاعًا من 28 جرام/لتر) - تأكيد وظيفة الطعم المبكرة
• اليوم الرابع عشر بعد العملية: إجمالي البيليروبين 35.2 ميكرومول/لتر - شبه طبيعي؛ الألبومين 35 جرام/لتر - استعادة وظيفة التركيب؛ ALT و AST يتجهان نحو النطاق الطبيعي

الجهاز الصفراوي ونتائج الأورام

• زوال اليرقان: زوال تدريجي ليرقان الجلد والصلبة؛ زوال الحكة بحلول الأسبوع الثاني؛ عودة لون البول إلى طبيعته
• مخرجات المصارف: مراقبة مستويات البيليروبين في سائل المصارف يوميًا - لم يتم الكشف عن تسرب صفراوي؛ إزالة المصارف تدريجيًا
• تصوير MRCP بعد شهر واحد: الجهاز الصفراوي سالك؛ مفاغرة Roux-en-Y سالكة على نطاق واسع؛ لا يوجد تضيق، لا تسرب، لا ورم صفراوي
• مراقبة الرفض: لم تحدث أي نوبة رفض حادة؛ لم تكن هناك حاجة لأخذ خزعة من الكبد؛ استمرار تثبيط المناعة عند مستويات البروتوكول
• التعافي العام: استعادة الشهية والطاقة تدريجيًا؛ بدء زيادة الوزن؛ خروج المريض للمتابعة في العيادات الخارجية

تعليق الخبراء — الدكتور تشو جوانغ ون

1. تقاطع تليف الكبد وسرطان القناة الصفراوية: لماذا لا يمكن علاج أي من الحالتين بمعزل عن الأخرى

يُعد مرض الكبد في المرحلة النهائية وسرطان القناة الصفراوية حالتين معقدتين بشكل فردي. يؤدي وجودهما المشترك إلى تفاعل مرضي يجعل كل حالة أسوأ ويجعل العلاج القياسي لأي منهما مستحيلاً. لا يمكن للكبد المتليف تحمل الاستئصال الجزئي - سيكون حجم الكبد المتبقي بعد أي استئصال كبدي ذي مغزى غير كافٍ للحفاظ على الحياة في مريض يعاني من مرض Child-Pugh C. لا يمكن استئصال ورم القناة الصفراوية عن طريق استئصال البنكرياس والإثني عشر القياسي عندما يكون قد غزا الوريد البابي - يحمل إعادة بناء الأوعية الدموية في مريض يعاني من اعتلال التخثر ونقص الألبومين وارتفاع ضغط الدم البابي معدل وفيات حول الجراحة غير مقبول سريريًا. العملية الوحيدة التي تحل كلتا المشكلتين في وقت واحد هي زراعة الكبد المدمجة مع استئصال ورمي شامل. توفر الزراعة استبدال الكبد الذي يجعل الاستئصال الورمي قابلاً للنجاة. يوفر الاستئصال الورمي إزالة الورم التي تجعل عملية الزراعة مبررة من الناحية الأورامية. لا يكفي أي من الإجراءين بدون الآخر.

2. الاستئصال الشامل: الهوامش الورمية في سياق الزرع

المبدأ الورمي للاستئصال الشامل - إزالة الورم بشكل مستمر مع العضو الذي غزاه، بدلاً من محاولة فصلهما - راسخ في جراحة الأورام. في سياق زراعة الكبد لسرطان القناة الصفراوية، يتمتع الاستئصال الشامل بميزة تقنية محددة: يوفر الكبد المستأصل مستوى تشريحًا طبيعيًا يسمح للجراح بالعمل من الداخل إلى الخارج، وتحديد هوامش الورم على الطاولة الخلفية برؤية كاملة وبدون ضغط نزفي. إن محاولة استئصال ورم القناة الصفراوية بشكل منفصل عن الكبد - بينما لا يزال الكبد في مكانه وارتفاع ضغط الدم البابي يولد ضغطًا وريديًا خلفيًا - سيخلق حقلًا نزفيًا يحجب مستوى التشريح ويزيد من خطر الهوامش الإيجابية. يلغي النهج الشامل هذه المشكلة. يخرج الورم مع الكبد. يتم تقييم الهوامش على الطاولة الخلفية. وتستمر عملية الزرع في حقل نظيف.

3. مفاغرة Roux-en-Y الكبدية الصائمية: إعادة بناء القناة الصفراوية بدون قناة صفراوية طبيعية

تُعد إعادة بناء القناة الصفراوية هي الخطوة الأكثر ارتباطًا بالمضاعفات المتأخرة في زراعة الكبد - حيث تمثل تضيقات القناة الصفراوية وتسرب العصارة الصفراوية والتهاب الأقنية الصفراوية نسبة كبيرة من الاعتلالات بعد الزرع. في زراعة الكبد القياسية حيث تكون القناة الصفراوية للمتلقي سليمة، يُفضل مفاغرة القناة إلى القناة لأنها تحافظ على العضلة العاصرة لأودي وتسمح بالوصول بالمنظار إلى الجهاز الصفراوي في حالة حدوث تضيقات. عندما يتم استئصال القناة الصفراوية للمتلقي - كما في هذه الحالة، حيث تمت إزالة الجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة بالكامل مع الورم - تكون مفاغرة القناة الصفراوية الصائمية على شكل رُو خيارًا وحيدًا. تتضمن الأولويات الفنية مفاغرة خالية من التوتر، ولمعة كافية، وجزء من رُو بطول كافٍ لمنع ارتداد محتويات الأمعاء إلى الجهاز الصفراوي. يبلغ طول جزء رُو 60 سم هو المعيار في مركزنا. تحمي الدعامة الصفراوية المفاغرة خلال الأسابيع الأولى الحرجة من الشفاء، عندما يكون الوذمة في موقع المفاغرة في ذروتها ويكون خطر التضيقات المبكرة هو الأعلى.

4. تثبيط المناعة بعد الزرع لمرضى الأورام الخبيثة: الموازنة بين الرفض والتكرار

يمثل تثبيط المناعة بعد زراعة الكبد لمرضى الأورام الخبيثة معضلة لا توجد في حالات الزرع للأمراض الحميدة. يُعد تثبيط المناعة الكافي ضروريًا لمنع الرفض وحماية الطعم. ولكن تثبيط المناعة يثبط أيضًا آليات المراقبة المناعية التي تكتشف وتزيل الخلايا السرطانية المتبقية - وفي مريض زُرع له الكبد بسبب سرطان القناة الصفراوية، يمثل خطر تكرار الورم التهديد طويل الأمد الرئيسي للبقاء على قيد الحياة. تتطلب إدارة هذه المعضلة بروتوكولات تثبيط مناعي فردية تحقق فعالية كافية لمكافحة الرفض بأقل جرعة تتناسب مع السلامة الأورام. في مستشفى رينجي، نستخدم تاكروليماس كعامل أساسي - نستهدف مستويات تركيز في الطرف الأدنى من النطاق العلاجي في المرضى الذين زُرع لهم الكبد بسبب الأورام الخبيثة - بالاشتراك مع مايكوفينولات موفيتيل ودورة كورتيكوستيرويد سريعة التناقص. يُنظر في مثبطات mTOR مثل إيفروليموس للتحويل في غضون ثلاثة إلى ستة أشهر، نظرًا لخصائصها المزدوجة المثبطة للمناعة والمضادة للأورام. يُراجع بروتوكول تثبيط المناعة في كل زيارة متابعة في سياق نتائج المراقبة الأورام - إنه ليس بروتوكولًا ثابتًا ولكنه ديناميكي، يتم تعديله مع تطور خطر التكرار بمرور الوقت.

كيف نسقت CMCS شنغهاي هذه الحالة

دعمت CMCS شنغهاي السيد كالاهان وعائلته من العرض الأولي حتى المتابعة بعد الزرع، بما في ذلك: التنسيق العاجل للاستشارة الجراحية الكبدية الصفراوية مع الدكتور تشو قوانغوين في مستشفى رينجي، جامعة شنغهاي جياو تونغ مع تحديد موعد الأولوية نظرًا لشدة التدهور الكبدي؛ المراجعة ثنائية اللغة لجميع سجلات الكبد السابقة، وتاريخ العلاج المضاد للفيروسات، والتصوير مع ملخص سريري للفريق متعدد التخصصات؛ تنسيق التصوير المقطعي المحسن، والرنين المغناطيسي للصفراوية والبنكرياس، والفحوصات المخبرية الكاملة مع ترجمة تقرير الأشعة والباثولوجيا ثنائية اللغة؛ الترجمة ثنائية اللغة خلال جميع مناقشات الفريق متعدد التخصصات التي تشمل جراحة الكبد الصفراوية، وأمراض الكبد، وعلم الأورام، والتخدير، والعناية المركزة؛ تنسيق عملية تسجيل قائمة انتظار زرع المتبرع المتوفى مع دعم ثنائي اللغة لجميع متطلبات الموافقة والتوثيق؛ تحديثات في الوقت الفعلي لزوجة المريض وطبيب الكبد الخاص به في دبلن خلال فترة الجراحة والإقامة في العناية المركزة؛ دعم الاتصال في العناية المركزة بما في ذلك التحديثات السريرية اليومية ثنائية اللغة وتنسيق تواصل العائلة مع فريق الرعاية الحرجة؛ تنسيق بروتوكول تثبيط المناعة بما في ذلك مراقبة مستوى تاكروليماس، وتواصل تعديل الجرعة، وتنسيق الصيدلية لتاكروليماس، ومايكوفينولات موفيتيل، وإنتاكافير؛ بدء العلاج المضاد للفيروسات وتنسيق مراقبة تكرار التهاب الكبد B؛ تنسيق الدعم الغذائي بما في ذلك إحالة أخصائي التغذية وتوجيهات غذائية ثنائية اللغة أثناء التعافي؛ تنسيق الرنين المغناطيسي للصفراوية والبنكرياس لمدة شهر مع تواصل النتائج ثنائي اللغة مع أخصائي أمراض الجهاز الهضمي للمريض في أيرلندا؛ جدولة المراقبة الأورام بما في ذلك مراقبة CA19-9، والتصوير المقطعي، وتواصل النتائج مع أخصائي الأورام للمريض في الخارج؛ وإنشاء بروتوكول مراقبة الزرع طويل الأمد مع جدولة خزعة الكبد السنوية، ومراجعة تثبيط المناعة، والاتصال المباشر بين فريق الدكتور تشو وطبيب الكبد وأخصائي الأورام للمريض في المملكة المتحدة.

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يعانون من مرض الكبد في المرحلة النهائية، أو سرطان القنوات الصفراوية، أو الحالات الكبدية الصفراوية المعقدة التي تتطلب زراعة الكبد أو جراحة الكبد الصفراوية المتقدمة في شنغهاي، يمثل فريق الدكتور تشو قوانغوين في مستشفى رينجي، جامعة شنغهاي جياو تونغ خبرة جراحة الكبد الصفراوية على الحدود الدولية - حيث يجمع بين زرع المتبرعين المتوفين بكميات كبيرة، والاستئصال الكلي للورم، وإعادة بناء القناة الصفراوية بدقة، وتثبيط المناعة الفردي لتحقيق استبدال الكبد وإزالة الورم في المرضى الذين لا يمكن إجراء عملية أبسط لهم. تضمن CMCS إمكانية الوصول إلى هذه الخبرة: بلغة المريض، مع إبلاغ الأطباء الخارجيين والعائلة في كل خطوة، من التقييم الأولي لأمراض الكبد حتى المراقبة طويلة الأمد بعد الزرع.

تقرير الحالة هذا غير محدد الهوية ومنشور لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.