⚠️ ملاحظة حالة تدريسية: تم إخفاء هوية هذه الحالة وإعادة بنائها لأغراض تعليمية. تعكس التفاصيل السريرية قرارات ونتائج جراحية حقيقية. هوية المريض محمية بالكامل.
ورم كبدي 8.5 سم مع غزو الوريد البابي - استئصال بالمنظار، R0، بدون نقل دم
كان يبلغ من العمر 54 عامًا، ولديه تاريخ مرضي لتليف الكبد المرتبط بالتهاب الكبد B لمدة 10 سنوات ولم يتلقَ علاجًا منتظمًا مضادًا للفيروسات. كشف فحص صحي روتيني عن وجود كتلة في الكبد. جاءت نتيجة AFP أعلى من 1,210 نانوغرام/مل. بعد أسبوع واحد، كان يجلس أمام فريق الدكتور تشيانغ شيا في مستشفى رين جي، جامعة شنغهاي جياو تونغ، مع سرطان الخلايا الكبدية بحجم 8.5 × 7.0 سم في الفص الأيمن - مع جلطة ورمية تمتد إلى فرع الوريد البابي الأيمن والجذع الرئيسي.
الإجابة التقليدية لهذه الحالة هي الجراحة المفتوحة أو زراعة الكبد. اختار فريق الدكتور شيا مسارًا ثالثًا: استئصال الكبد الأيمن الكلي بالمنظار مع استئصال خثرة الوريد البابي، وتوجيه الفلورسنت ICG، والتخطيط الحجمي ثلاثي الأبعاد - 210 دقائق، فقدان دم 300 مل، بدون نقل دم، خروج في اليوم السابع.
بعد 12 شهرًا، كان المريض خاليًا من الأمراض وعاد إلى العمل.
الحالة: تليف الكبد، ورم كبير، خثرة في الوريد البابي
كانت حالة الأداء ECOG للمريض 0 - بصحة جيدة سريريًا، لا يرقان، لا استسقاء. كان هناك كف كبدي؛ غابت الأورام الوعائية العنكبوتية. تصنيف Child-Pugh Class A (6 نقاط). ICG-R15 بنسبة 12% - ضمن النطاق المقبول للاستئصال الكبدي الكبير، ولكن عند الحد الأعلى.
حدد التصوير المقطعي المحوسب المعزز والرنين المغناطيسي المشكلة بدقة. بلغ قياس الكتلة في الفص الأيمن 8.5 × 7.0 سم، مع تعزيز شرياني غير متجانس وغسيل في المرحلة البابية - وهو النمط التصويري المميز لسرطان الخلايا الكبدية. كانت خثرة الورم مرئية كعيوب ملء في فرع الوريد البابي الأيمن والجذع الرئيسي: نوع PVTT II وفقًا لتصنيف تشنغ. وكان الوريد الكبدي الأيمن متورطًا أيضًا.
قُدر حجم الجزء المتبقي من الكبد الوظيفي (FLR) بعد استئصال الكبد الأيمن بنسبة 28% من الحجم القياسي للكبد - وهو رقم حرج في الكبد المتليف، حيث يكون الحد الأدنى للاستئصال الآمن عادة 40%. تم استخدام إعادة البناء ثلاثية الأبعاد لمحاكاة مستوى الاستئصال، ونمذجة الحجم المتبقي، ورسم خريطة التشريح الوعائي قبل إجراء أي شق.
واسمات الورم: AFP >1,210 نانوغرام/مل، PIVKA-II 800 ميكرووحدة دولية/مل. التصنيف المرحلي: cT3N0M0، BCLC المرحلة B. لا يوجد انتشار بريتوني. لا يوجد ورم خبيث بعيد.
قرار فريق متعدد التخصصات: لماذا بالمنظار، ولماذا الآن
تركز نقاش الفريق متعدد التخصصات على سؤالين: ما إذا كان يجب إجراء العملية على الإطلاق، وما إذا كان يجب إجراؤها بالمنظار.
بخصوص السؤال الأول: لم يكن لدى المريض أي ورم خبيث بعيد، وكانت وظائف الكبد محفوظة، ونقاط ECOG 0. كانت خثرة الوريد البابي من النوع الثاني - تتضمن الفرع الأيمن والجذع الرئيسي، ولكنها لم تكن انسدادية تمامًا. كانت الحجة الورمية للاستئصال قوية.
بخصوص السؤال الثاني: رأى فريق الدكتور شيا أن النهج بالمنظار يوفر ميزة محددة في هذه الحالة. تتيح الرؤية المكبرة بالمنظار تشريحًا أدق للسرة الكبدية والهياكل البابية مقارنة بالجراحة المفتوحة - وهو أمر ذو أهمية خاصة عندما يتضمن مجال الجراحة خثرة ورمية يجب استئصالها سليمة. سيتيح توجيه فلوريسنس ICG تحديدًا فوريًا لمستوى الاستئصال وهوامش الورم، مما يقلل من خطر الهوامش الإيجابية في تشريح معقد.
تم تحديد خطة طوارئ قبل بدء الحالة: إذا كشف التقييم أثناء الجراحة عن عدم كفاية الجزء المتبقي من الكبد الوظيفي (FLR) أو تليف شديد لا يتوافق مع الاستئصال الآمن، فسيقوم الفريق بالتحول إلى عملية ALPPS (ربط تقسيم الكبد والوريد البابي لاستئصال الكبد على مراحل) أو البدء في التحضير لزراعة الكبد من متبرع حي (LDLT). جعل توفر برنامج زراعة ناضج في مستشفى رين جي هذا الاحتمال قابلاً للتصديق بدلاً من كونه نظريًا.
العملية: استئصال الكبد الأيمن بالمنظار مع استئصال خثرة الوريد البابي
الإعداد. تخدير عام، وضع تريندلنبرغ العكسي، وضع الساقين المنفصلتين. تقنية بخمسة منافذ: منفذ الكاميرا فوق السرة، منفذ العمل الرئيسي عند الحافة المستقيمة اليمنى.
الاستكشاف. أكد المسح بالمنظار عدم وجود زرع بريتوني. احتل الورم القطع VI و VII و VIII، مع تورط الوريد الكبدي الأيمن والوريد البابي الأيمن. لا توجد عقيدات ساتلية في الفص الأيسر.
تشريح السرة - نهج غليسون. تم تشريح الشريان الكبدي الأيمن والوريد البابي الأيمن وإغلاقهما مؤقتًا. ظهر خط التحديد الإقفاري على سطح الكبد، مؤكدًا الحدود التشريحية للفص الأيمن وصحة مستوى الاستئصال المخطط له.
توجيه الفلورسنت ICG. تم إعطاء ICG عن طريق الوريد بجرعة 0.25 ملغ/كغ. تحت تصوير الفلورسنت القريب من الأشعة تحت الحمراء (نظام Pinpoint/Firefly)، تم تصور حدود الورم والمستويات البينية القطعية في الوقت الفعلي. وجهت إشارة الفلورسنت خط القطع، مما يضمن أقصى قدر من الحفاظ على الحمة الوظيفية للفص الأيسر مع الحفاظ على هوامش الورم.
استئصال خثرة الوريد البابي. بعد تقسيم أربطة الكبد الأيمن والرباط المثلث، تم شق جدار الوريد البابي الأيمن. تم استخراج خثرة الورم بشكل متواصل - سليمة، بدون تفتيت. تم غسل الجذع الرئيسي للوريد البابي للتأكد من تدفق الدم دون عوائق قبل الإغلاق.
تقسيم الوريد الكبدي. تم تقسيم الوريد الكبدي الأيمن باستخدام دباسة Endo-GIA.
قطع النسيج الحشوي. تم استخدام جهاز CUSA (جهاز شفط جراحي بالموجات فوق الصوتية) بالاشتراك مع الكي الكهربائي ثنائي القطب على طول مستوى القطع المحدد بالفلورسنت. تم ربط الهياكل القنوية والأوعية الدموية داخل الكبد بشكل فردي. تم تطبيق مناورة برينغل بشكل متقطع - إجمالي وقت إقفال التدفق 25 دقيقة.
استخراج العينة. وُضعت عينة الفص الأيمن في كيس استرجاع وتم استخراجها من خلال شق بفاننستيل، مما أدى إلى القضاء على خطر زرع الورم في موقع المنفذ.
بيانات الجراحة: إجمالي الوقت 210 دقيقة. تقدير فقدان الدم 300 مل. لم يتطلب نقل دم.
علم الأمراض والتعافي
علم الأمراض النهائي: سرطان الكبد متوسط التمايز. هوامش الاستئصال سلبية - R0. تم تأكيد وجود جلطة ورمية في الوريد البابي. لا توجد عقيدات ساتلية. تليف الكبد المرحلة S4 (تليف كبدي).
تلت عملية التعافي بروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS). تم تحريك المريض في اليوم الأول بعد الجراحة وتمت إزالة أنبوب الأنف المعدي. استؤنف تناول السوائل في اليوم الثالث. بلغت مستويات ALT و AST ذروتها وانخفضت بسرعة؛ وظل إجمالي البيليروبين طبيعيًا طوال الوقت. بدأ إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي للوقاية من تجلط الوريد البابي. بدأ إعطاء إنتاكافير/TAF لقمع HBV. لم يكن هناك تسرب صفراوي، ولا نزيف، ولا فشل كبدي. خرج المريض من المستشفى في اليوم السابع بعد الجراحة.
المتابعة: تطبيع الـ AFP، تجدد الكبد، خلو من الأمراض بعد 12 شهرًا
بعد شهر واحد: انخفض AFP إلى 15 نانوغرام/مل. أظهر التصوير المقطعي المعزز تضخمًا تعويضيًا في الفص الأيسر - زاد حجم FLR من 28% إلى 45% من حجم الكبد القياسي. لقد تم حل بقايا الكبد الحدودية التي كانت مصدر القلق الرئيسي قبل الجراحة من خلال التجديد الفسيولوجي.
بعد ثلاثة أشهر: بدأت العلاج المساعد - إما TACE الوقائي (الاستئصال الكيميائي عبر الشرايين) أو العلاج المناعي المستهدف (أتيزوليزوماب + بيفاسيزوماب)، تم اختياره بناءً على تقييم الفريق متعدد التخصصات لخطر التكرار.
بعد 12 شهرًا: تأكد الشفاء الخالي من الأمراض بالتصوير. عاد المريض إلى العمل بدوام كامل. ذكرت جودة الحياة بأنها جيدة.
تعليق الخبير - الدكتور تشيانغ شيا
"الرأي التقليدي هو أن جلطة الورم الوريدي البابي في سرطان الخلايا الكبدية تشكل موانع للجراحة طفيفة التوغل - وأن تعقيد استئصال الخثرة وخطر تفتت الخثرة يتطلبان جراحة مفتوحة. هذه الحالة تتحدى هذا الرأي.
يوفر النهج بالمنظار ميزة تكبير ذات صلة مباشرة باستئصال جلطة الوريد البابي. تتيح القدرة على رؤية استخراج الخثرة تحت تكبير عالي الدقة، مع تحكم دقيق في جدار الوريد البابي، تقليل خطر التفتت وانتشار الورم مقارنة ببيئة الجراحة المفتوحة التي تعتمد على اللمس. يضيف توجيه الفلورسنت ICG طبقة ثانية من الدقة - تأكيدًا في الوقت الفعلي لهوامش الاستئصال والتشريح بين القطع لا يمكن تكراره بالجس وحده.
كان الجزء المتبقي من الكبد الوظيفي في هذا المريض 28% - أقل من العتبة التي نقبلها في الكبد غير المتليف. استند قرار المضي قدمًا إلى حالة Child-Pugh A، و ICG-R15 بنسبة 12%، والنمذجة الحجمية ثلاثية الأبعاد التي أكدت أن تشريح الفص الأيسر كان مناسبًا. لم تكن خطط الطوارئ ALPPS و LDLT نظرية - فقد تم التخطيط لها وتوفرت. هذا ما يسمح لنا بالعمل على حدود ما هو آمن: ليس التفاؤل، بل الاستعداد.
بعد 12 شهرًا، هذا المريض خالٍ من الأمراض. مستوى AFP لديه طبيعي. لقد تجدد كبده. هذه هي النتيجة التي خططنا لها منذ أول مناقشة للفريق متعدد التخصصات. الجراحة الدقيقة ليست عن العملية - إنها عن المسار بأكمله، من التصوير إلى العلاج المساعد إلى المراقبة طويلة الأمد."
عن الدكتور تشيانغ شيا
الدكتور تشيانغ شيا جراح كبد وقنوات صفراوية رائد في مستشفى رين جي، التابع لكلية الطب بجامعة شنغهاي جياو تونغ. يتخصص في زراعة الكبد والاستئصال الكبدي المعقد لسرطانات الكبد الأولية والنقيلية. يُعرف الدكتور شيا بخبرته في جراحة الكبد طفيفة التوغل وبرامج زراعة الأعضاء من متبرعين أحياء، ويُعتبر على نطاق واسع أحد أبرز الخبراء في الصين في الإدارة الجراحية لسرطان الخلايا الكبدية المتقدم.
كيف دعمت CMCS هذا المريض
نسقت شركة تشاينا ميديكال كونسييرج - شنغهاي (CMCS) مسار الرعاية الكامل: مطابقة المتخصصين والحصول على أولوية الوصول إلى فريق الدكتور شيا في مستشفى رين جي، وتنسيق الفريق متعدد التخصصات عبر جراحة الكبد والقنوات الصفراوية، الأشعة التدخلية، وعلم الأورام، والترجمة الفورية من الماندرين إلى الإنجليزية لجميع الاستشارات - بما في ذلك عملية الموافقة المستنيرة التفصيلية لاستئصال بالمنظار عالي المخاطر مع استئصال خثرة الوريد البابي - دعم التواصل العائلي طوال فترة الإقامة، وتنسيق المتابعة طويلة الأمد بما في ذلك مراقبة AFP، وجدولة التصوير المقطعي المعزز، وتخطيط العلاج المساعد.
بالنسبة للمرضى الدوليين والمغتربين في شنغهاي الذين يواجهون أورامًا كبدية معقدة - حيث يحدد الجمع بين الخبرة الجراحية وتقييم وظائف الكبد والإدارة الأورام بعد الجراحة البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل - توفر CMCS دعمًا شاملاً من التشخيص الأولي إلى المراقبة لمدة 12 شهرًا وما بعدها.
📧 contract@medicalsh.com | 📱 واتساب | 🌐 medicalsh.com
0 تعليق