⚠️ ملاحظة حالة تدريس: تم إخفاء هوية هذه الحالة وإعادة بنائها لأغراض تعليمية. تعكس التفاصيل السريرية عملية صنع القرار والنتائج الجراحية الحقيقية. هوية المريض محمية بالكامل.
جلسة واحدة. خالية من الحصوات. عودة إلى العمل.
لسنتين، كان مهندس شبكات يبلغ من العمر 52 عامًا يعاني من ألم متكرر في الخاصرة اليمنى ووجود دم متقطع في بوله. لقد تعايش معه، وتكيف معه، واستمر في العمل. ثم اشتدت النوبات – حمى خفيفة، ألم متفاقم، تصعيد لمدة ثلاثة أشهر. عندما كشفت الفحوصات التصويرية الصورة الكاملة أخيرًا، أصبح واضحًا أن هذه لم تكن حصوة بسيطة.
حصوة قرن وعلي جزئية بقياس 4.2 سم، بكثافة تصوير مقطعي (CT) تبلغ 1150 وحدة هاونسفيلد في المتوسط - أكسالات الكالسيوم عالية الصلابة مع مكونات حمض اليوريك. وعدوى شبه سريرية متراكبة. بالنسبة لمهني تتطلب وظيفته أداءً معرفيًا مستمرًا وتعافيًا جسديًا سريعًا، كانت المخاطر كبيرة لنجاح هذه العملية.
تولى فريق جراحة المسالك البولية في مستشفى تشانغهاي، جامعة الطب البحري، الحالة.
التشخيص: حصوة معقدة، مخاطر مركبة
أكد الفحص المقطعي بدون صبغة الشكل القرني الوعلي مع تمدد بسيط في الحويضة الكأسية وسمك قشري محفوظ. أظهرت صور الجهاز البولي المقطعية (CT urography) زاوية القمع الحويضي (IPA) حوالي 72 درجة - هندسة مواتية للبزل الأمامي. كان معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) 96 مل/دقيقة/1.73م²، ووظائف الكلى سليمة. كشف تحليل مزرعة البول عن نمو بكتيريا E. coli، حساسة للسيفترياكسون والليفوفلوكساسين. كشف تحليل البول الأيضي على مدار أربع وعشرين ساعة عن انخفاض مستويات السترات في البول وزيادة إفراز حمض اليوريك في البول - وهي المحركات الأيضية الأساسية لتكوين الحصوات.
قام الفريق متعدد التخصصات - جراحة المسالك البولية، الأمراض المعدية، الأشعة، التخدير، والتغذية - بمراجعة الخيارات بشكل منهجي. كان تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم (ESWL) ممنوعًا نظرًا لحجم وكثافة الحصوة. كانت الجراحة الكلوية الرجعية المتدرجة داخل الكلى (RIRS) وحدها تنطوي على مخاطر عالية نظرًا لحجم الحصوة. قدمت عملية استخراج الحصوات عن طريق الجلد (PCNL) إزالة مقبولة ولكن مع زيادة خطر النزيف وإصابة الجهاز الجامع لهذه التشريح.
الإجماع: الجراحة المشتركة بالمنظار داخل الكلى (ECIRS) - الوصول الأمامي والخلفي المتزامن في جلسة واحدة - مع تحكم صارم في العدوى وتدخل أيضي بعد الجراحة مرتبط ببروتوكول ERAS.
الجراحة: طريقتان، جلسة واحدة، 75 دقيقة
قبل الجراحة، تم إعطاء مضادات حيوية فموية مستهدفة لمدة ثلاثة أيام بناءً على حساسية المزرعة. قبل أسبوعين، تم وضع دعامة مزدوجة-J بحجم 6Fr بطريقة رجعية لتوسيع الحالب بشكل سلبي، مما يقلل من الوذمة بعد الجراحة وخطر تضيق الحالب.
تم وضع المريض في وضع فالديسيا المعدل حسب غالداكاو – وهو خيار تقني رئيسي. يسمح هذا بالوصول المتزامن الأمامي (عن طريق الجلد) والخلفي (عبر الإحليل) دون إعادة تحديد الموضع، مع الحفاظ على ظروف ديناميكية الدم والتنفس المواتية مقارنة بالوضع الانبطاحي.
بدأ النهج الرجعي أولاً. تم وضع غلاف وصول حالبي بحجم 12/14Fr بالمنظار المثاني إلى حوض الكلى. حدد تنظير الحالب المرن توزيع الحصوة. تم تطبيق ليزر الهوليوم للتفتيت (0.5 جول / 20 هرتز) على الأجزاء السفلية - مما حولها إلى غبار وفتح مساحة للقناة الأمامية.
بالتزامن، تم إنشاء القناة عن طريق الجلد تحت توجيه مشترك بالموجات فوق الصوتية والتنظير الفلوري، مستهدفًا الكأس السفلي. توسيع متتابع إلى 16Fr PCNL صغير، تم وضع غلاف أمبلاتز. دخل المنظار الكلوي الصلب الجهاز الجامع. تبع ذلك استراتيجية تفتيت حصى ثنائية النمط: تفتيت لب الليزر هوليوم (1.0 جول / 30 هرتز) للكتلة الحصوية المركزية، جنبًا إلى جنب مع التطهير الباليستي الهوائي لإزالة الأجزاء بسرعة. تم الحفاظ على ضغط الري عند 20-30 سم ماء طوال العملية - غسيل بضغط منخفض لمنع الارتجاع الكلوي الوريدي والتهاب المسالك البولية القيحي.
أجرى تنظير الحالب المرن مسحًا ثانيًا لجميع الكؤوس: لم يتم العثور على أجزاء متبقية أكبر من 2 مم. تم وضع أنبوب نفروستومي بحجم 14Fr بطريقة أمامية؛ وتم تبديل دعامة مزدوجة-J بطريقة رجعية. إجمالي وقت العملية: 75 دقيقة. فقدان الدم: حوالي 40 مل. انخفاض الهيموجلوبين أقل من 10 جم/لتر. لا نقل دم.
التعافي: ثلاثة أيام للخروج، ستة أشهر للوظيفة الكاملة
بعد 24 ساعة من الجراحة، كانت درجة الحرارة طبيعية، ودرجة الألم (مقياس VAS) كانت 2، وتصريف فغر الكلى كان واضحًا. بدأ المشي المبكر وفقًا لبروتوكول ERAS.
بعد 48 ساعة، تم إغلاق أنبوب فغر الكلى. أكدت الأشعة فوق الصوتية عدم وجود تجمع سائل حول الكلى. تمت إزالة الأنبوب. استؤنف تناول الطعام شبه السائل.
في اليوم الثالث، خرج من المستشفى. تم البدء ببروتوكول مخصص للوقاية من الحصوات: ألوبيورين لخفض حمض اليوريك، سترات البوتاسيوم لجعل البول قلويًا وتكملة السترات، وهدف تناول السوائل اليومي فوق 2.5 لتر.
بعد شهر واحد: أكد الفحص المقطعي غير المتباين معدل خلو من الحصوات بنسبة 100%. تمت إزالة الدعامة المزدوجة-J بالمنظار المثاني. تحسن مستوى الكرياتينين في الدم إلى 82 ميكرومول/لتر.
بعد ستة أشهر: عادت المؤشرات الأيضية في البول على مدار 24 ساعة إلى طبيعتها. لا يوجد تكرار. عاد إلى العمل بدوام كامل واستأنف التمارين الرياضية الخفيفة.
بكلماته الخاصة: "من المغص المتكرر وحالات دخول المستشفى، إلى جلسة واحدة قليلة التوغل - التنظير الدقيق والوقاية القائمة على الأدلة أعادت لي السيطرة على إيقاع حياتي."
عن البروفيسور سون يينغهاو
البروفيسور سون يينغهاو هو المدير السابق لقسم جراحة المسالك البولية في مستشفى تشانغهاي، جامعة الطب البحري، شنغهاي. يُعتبر رائدًا في جراحة المسالك البولية بالمنظار والجراحة التنظيرية في الصين، وقد شغل منصب رئيس الجمعية الصينية لجراحة المسالك البولية وقام بتدريب جيل من أطباء المسالك البولية في جميع أنحاء البلاد. يُعد قسمه أحد المراكز الرائدة في الصين لإدارة الحصوات المعقدة وإعادة بناء المسالك البولية طفيفة التوغل.
كيف دعمت CMCS هذا المريض
قامت China Medical Concierge – Shanghai (CMCS) بتنسيق مسار الرعاية الكامل: مراجعة الحالة ومطابقة الاختصاصيين في مستشفى تشانغهاي، جدولة فريق متعدد التخصصات، لوجستيات تحليل مزرعة البول الأيضي قبل الجراحة، الترجمة الفورية من الماندرين إلى الإنجليزية في الموقع لجميع الاستشارات ومناقشات الموافقة، الإقامة بالقرب من المستشفى، وتنسيق المتابعة بعد الجراحة بما في ذلك إدارة بروتوكول الوقاية من الحصوات وجدولة إزالة الدعامات.
بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يديرون حالات المسالك البولية المعقدة في الصين، توفر CMCS دعمًا شاملًا - من الاستفسار الأول إلى المراقبة الأيضية طويلة الأمد.
📧 contract@medicalsh.com | 📱 واتساب | 🌐 medicalsh.com
0 تعليق