جراحة سرطان المعدة | البروفيسور صن ييهونغ (جراحة الجهاز الهضمي) | CMCS شنغهاي

عن الأستاذ الدكتور صن ييهونغ

الأستاذ الدكتور صن ييهونغ هو جراح رفيع المستوى في أمراض الجهاز الهضمي بمستشفى تشونغشان، جامعة فودان - أحد أبرز المراكز الصينية لجراحة أورام الجهاز الهضمي ومؤسسة مرجعية وطنية للإدارة متعددة التخصصات لسرطان المعدة وسرطان القولون والمستقيم والأورام الخبيثة المعقدة الأخرى في الجهاز الهضمي. وهو معروف بخبرته في استئصال المعدة الجذري بالمنظار والجراحة طفيفة التوغل، وقيادته في نهج الفريق متعدد التخصصات (MDT) لسرطان المعدة المتقدم محليًا، وعمله الرائد في استراتيجيات العلاج التحويلي التي تمكن من الاستئصال الشافي للمرضى الذين يعانون من مرض غير قابل للاستئصال أو قابل للاستئصال الحدودي في البداية. وتؤكد الفلسفة السريرية للأستاذ الدكتور صن أن سرطان المعدة المتقدم محليًا - لا سيما الحالات المعقدة بسبب غزو الأعضاء المجاورة أو انسداد البواب أو إصابة الغشاء البريتوني - يتطلب استراتيجية متعددة الوسائط متسلسلة بعناية: تحسين التغذية، والعلاج التحويلي الجهازي لتحقيق تقليل حجم الورم، وإعادة التقييم الإشعاعي الدقيق، وعند تحقيق الاستجابة، جراحة جذرية تتطلب مهارة تقنية عالية لتحقيق استئصال R0. وقد أنشأ قسمه في مستشفى تشونغشان أحد أكثر برامج جراحة سرطان المعدة شمولاً في شنغهاي، حيث يدمج الأورام الطبية والأشعة ودعم التغذية وتقنية الجراحة طفيفة التوغل في مسار رعاية موحد للفريق متعدد التخصصات للمرضى الذين يعانون من أورام معدية خبيثة معقدة - وهو برنامج حظي بتقدير دولي، بما في ذلك من خبراء جراحيين زائرين من أوروبا.

نظرة عامة على الحالة

حضر مريض مصاب بسرطان المعدة الغاري المتقدم محليًا والمعقد بانسداد البواب وغزو محفظة البنكرياس - وهي حالة معقدة منعت الاستئصال الجذري الفوري. بعد مناقشة الفريق متعدد التخصصات (MDT)، صاغ فريق جراحة الجهاز الهضمي في مستشفى تشونغشان استراتيجية علاجية متعددة المراحل: تحويل المعدة والأمعاء (جاستروجيجونستومي) لإنشاء تحويلة تغذوية وتخفيف انسداد البواب، يتبعها العلاج الكيميائي مع العلاج المناعي كعلاج تحويلي لتحقيق تقليل حجم الورم. أظهر إعادة التقييم الإشعاعي بعد العلاج التحويلي تراجعًا كبيرًا في الورم. ومع أصبح الورم الآن قابلاً للاستئصال الشافي، قام الأستاذ الدكتور صن ييهونغ بتصميم وتنفيذ استئصال المعدة الجذري بالمنظار بطريقة طفيفة التوغل - محققًا استئصالًا أورامًا دقيقًا للورم والأنسجة المتأثرة مع زيادة الحفاظ على الوظيفة الفسيولوجية الطبيعية. وقد اكتملت العملية بنجاح وحظيت بتقدير كبير من خبراء جراحيين بولنديين زائرين. تُعد هذه الحالة مثالًا على قدرة برنامج جراحة الجهاز الهضمي في مستشفى تشونغشان على تحقيق نتائج علاجية في سرطان المعدة المتقدم محليًا من خلال دمج تعاون الفريق متعدد التخصصات، والعلاج التحويلي الفردي، والجراحة طفيفة التوغل المتقدمة تقنيًا.

خلفية المريض

• التشخيص: سرطان المعدة الغاري المتقدم محليًا (سرطان غار المعدة) مع انسداد البواب وغزو محفظة البنكرياس
• العرض السريري: انسداد مخرج المعدة ثانويًا لإصابة البواب؛ تدهور التغذية نتيجة عدم القدرة على الحفاظ على تناول فموي كافٍ؛ مرض متقدم محليًا مع غزو محفظة البنكرياس يمنع الاستئصال الجذري الفوري
• تقييم الفريق متعدد التخصصات (MDT): تمت مراجعة الحالة من قبل فريق الأورام الجهاز الهضمي متعدد التخصصات في مستشفى تشونغشان - الذي يضم جراحة الجهاز الهضمي، وعلاج الأورام الطبية، والأشعة، ودعم التغذية، والتخدير - مع إجماع على أن الاستئصال الجذري الفوري لم يكن ممكنًا وأن هناك حاجة إلى نهج مرحلي مع تحسين التغذية والعلاج التحويلي
• الحالة الوظيفية: تدهور الحالة الغذائية بسبب انسداد البواب؛ تم تقييم وتحسين الحالة الوظيفية قبل العلاج الجهازي

الفحص التشخيصي وتحديد المراحل

التصوير والتقييم بالمنظار

• الأشعة المقطعية للصدر والبطن والحوض مع التباين: كتلة معدية غارية متقدمة محليًا مع انسداد البواب؛ غزو محفظة البنكرياس؛ تقييم إصابة العقد الليمفاوية الإقليمية والانبثاث البعيد - لا يوجد دليل على مرض انبثاثي بعيد
• التنظير الداخلي مع الخزعة: تأكد سرطان المعدة الغاري من خلال الفحص النسيجي؛ تم تقييم مدى الورم وإصابة البواب بالمنظار
• PET-CT: تحديد المرحلة الأيضية لاستبعاد الانبثاث البعيد الخفي وتقييم إصابة العقد الليمفاوية الإقليمية
• تحديد المرحلة: سرطان المعدة المتقدم محليًا - cT4a/b N+ M0؛ قابل للاستئصال على الحدود بسبب غزو محفظة البنكرياس وانسداد البواب

تقييم التغذية والأداء

• تقييم التغذية: تدهور كبير في التغذية ثانوي لانسداد البواب؛ تم صياغة خطة دعم غذائي قبل العلاج الجهازي
• حالة الأداء: تم تقييمها وتوثيقها؛ تم تنفيذ خطة التحسين

تقييم الأستاذ الدكتور صن قبل الجراحة (بعد العلاج التحويلي): عندما حضر هذا المريض لأول مرة، فإن الجمع بين انسداد البواب، وغزو محفظة البنكرياس، وتدهور التغذية الناتج عن الانسداد، جعل الجراحة الجذرية الفورية خطيرة تقنيًا وغير مثالية أورامًا. كانت الأولوية الأولى هي استعادة تناول الطعام - وفر لنا تحويل المعدة والأمعاء تجاوزًا سمح للمريض بتناول الطعام واستعادة الحالة الغذائية بينما بدأنا العلاج الجهازي. تم اختيار العلاج التحويلي - العلاج الكيميائي مع العلاج المناعي - بناءً على التوصيف الجزيئي للورم وتقييم الفريق متعدد التخصصات للاستجابة الأكثر احتمالًا. كانت الاستجابة الإشعاعية كبيرة: تراجع الورم بشكل كبير، ولم يعد غزو محفظة البنكرياس واضحًا في التصوير، واستجابت العقد الليمفاوية الإقليمية. نحن الآن في وضع يسمح لنا بتقديم ما لم نتمكن من تقديمه لهذا المريض عند العرض الأولي - استئصال المعدة الجذري بالمنظار بقصد الشفاء. يوفر لنا نهج المنظار الدقة والتكبير للعمل بأمان في المستويات حول البنكرياس والأوعية الدموية الرئيسية، ويقلل الوصول طفيف التوغل من الصدمة الفسيولوجية للجراحة ويسرع التعافي بعد الجراحة. الهدف هو استئصال R0 - هوامش واضحة من جميع الجوانب - وهذا ما سنحققه.

استراتيجية العلاج: نهج متعدد الوسائط متعدد المراحل

شملت استراتيجية العلاج التي صاغها فريق MDT في مستشفى تشونغشان ثلاث مراحل متتالية، تبني كل منها على نتيجة المرحلة السابقة:

المرحلة 1 - تحويلة التغذية: فغر المعدة الصائمي

• أُجري فغر المعدة الصائمي بالمنظار لتجاوز انسداد البواب واستعادة تناول التغذية المعوية
• الهدف: استعادة الحالة الغذائية، وتحسين حالة الأداء، وخلق الظروف الفسيولوجية للعلاج الجهازي الآمن
• النتيجة: استعادة التغذية المعوية؛ تحسن الحالة الغذائية؛ تمكن المريض من تحمل العلاج الجهازي

المرحلة 2 - العلاج التحويلي: العلاج الكيميائي مع العلاج المناعي

• بدأ العلاج التحويلي الجهازي بعد تحسين التغذية: نظام العلاج الكيميائي المدمج مع العلاج المثبط لنقاط التفتيش المناعية، الذي تم اختياره بناءً على النسيج المرضي للورم، والملف الجزيئي، وإجماع MDT
• الهدف: تحقيق تصغير حجم الورم - تقليل حجم الورم الأولي، وحل غزو محفظة البنكرياس، واستجابة العقد اللمفاوية الإقليمية - لتحويل المريض من حالة قابلة للاستئصال بشكل حدودي إلى قابلة للاستئصال بقصد الشفاء
• إعادة التقييم الإشعاعي بعد العلاج التحويلي: تم تأكيد تراجع الورم بشكل كبير على الأشعة المقطعية؛ لم يعد غزو محفظة البنكرياس واضحًا؛ تم تأكيد استجابة العقد اللمفاوية الإقليمية؛ اعتُبر المريض مناسبًا للاستئصال الجذري

المرحلة 3 - الجراحة الجذرية: استئصال المعدة الجذري بالمنظار طفيف التوغل

• تم تصميم وإجراء استئصال المعدة الجذري بالمنظار بواسطة البروفيسور صن ييهونغ بعد تأكيد صلاحية الاستئصال من قبل فريق MDT
• النهج الجراحي: وصول بالمنظار؛ تم إنشاء استرواح البطن؛ استكشاف منهجي لتجويف البطن لاستبعاد أي أمراض انتشارية خفية قبل الشروع في الاستئصال
• الاستئصال: استئصال جذري للمعدة مع استئصال العقد الليمفاوية D2 - استئصال كتلي لغار المعدة والأنسجة المحيطة المتأثرة؛ تشريح منهجي لمحطات العقد الليمفاوية D2؛ تشريح دقيق في مستوى محفظة البنكرياس لتحقيق هوامش واضحة في موقع الغزو السابق
• إعادة البناء: استعادة استمرارية الجهاز الهضمي بإعادة بناء مناسبة؛ تم تأكيد سلامة المفاغرة أثناء الجراحة
• النتيجة الأورامية: تم تحقيق استئصال R0 - تم تأكيد هوامش الاستئصال الواضحة؛ تم إكمال استئصال العقد الليمفاوية D2؛ تم إرسال العينة للتقييم النسيجي المرضي
• ميزة التدخل الجراحي البسيط: وفر نهج المنظار رؤية وتكبيرًا فائقين للتشريح في المستوى المحيط بالبنكرياس؛ قلل من فقدان الدم أثناء الجراحة؛ شقوق أصغر؛ قلل من الألم بعد الجراحة وعودة أسرع للوظيفة مقارنة بالجراحة المفتوحة

مسار العلاج والنتائج

أثناء الجراحة

• أُجري استئصال المعدة الجذري بالمنظار مع استئصال العقد اللمفاوية D2 بنجاح ودون مضاعفات تحت إشراف البروفيسور صن ييهونغ؛ تم تحقيق استئصال R0؛ كان فقدان الدم أثناء الجراحة ضئيلًا؛ لم تحدث مضاعفات أثناء الجراحة؛ حظي الإجراء بتقدير كبير من خبراء الجراحة البولنديين الزائرين الذين شاهدوا الحالة

التعافي بعد الجراحة

• مسار ما بعد الجراحة غير معقد؛ بدأ التنقل المبكر والتغذية المعوية وفقًا لبروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)
• التقييم النسيجي المرضي لعينة الاستئصال: تأكيد استئصال R0؛ تقييم الاستجابة المرضية للعلاج التحويلي؛ توثيق حصاد العقد اللمفاوية وحالة العقد
• خرج المريض في حالة جيدة؛ تم وضع خطة العلاج المساعد من قبل فريق MDT بناءً على تقييم الاستجابة المرضية
• تحسن كبير في البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة مقارنة بالتشخيص عند العرض الأولي؛ المريض قادر على استئناف الأنشطة اليومية العادية

تأملات البروفيسور صن السريرية: توضح هذه الحالة ما يمكن تحقيقه عندما يُطبق نهج الفريق متعدد التخصصات بصرامة ويحقق العلاج التحويلي هدفه. عند العرض الأولي، كان هذا المريض يعاني من ورم غازي في محفظة البنكرياس ويسد البواب - وهو مزيج جعل الجراحة الجذرية الفورية خطرة تقنيًا ومن المحتمل أن تؤدي إلى استئصال R1 أو R2. من خلال تسلسل العلاج بشكل صحيح - تحويلة التغذية أولاً، ثم العلاج التحويلي، ثم الجراحة الجذرية بعد تأكيد الاستجابة - تمكنا من تقديم لهذا المريض استئصال R0 بالمنظار لم يكن ممكنًا عند العرض الأولي. لم يكن النهج بالمنظار مجرد تفضيل تقني - بل كان الخيار الصحيح لهذا المريض لأن التكبير والدقة في رؤية المنظار سمحا لنا بالعمل بأمان في المستوى المحيط بالبنكرياس وتحقيق الهوامش الواضحة التي تحدد الاستئصال الشافي. يعكس الإشادة من زملائنا البولنديين المعيار الدولي للتقنية الجراحية، ولكن المقياس الحقيقي للنجاح هو نتيجة المريض - وقد أصبحت هذه النتيجة ممكنة بفضل الفريق متعدد التخصصات بأكمله، من فريق دعم التغذية إلى أطباء الأورام الطبية إلى الفريق الجراحي.

تعليق الخبراء - البروفيسور صن ييهونغ

1. العلاج التحويلي لسرطان المعدة المتقدم محليًا: المبادئ، واختيار المرضى، وتقييم الاستجابة

سرطان المعدة المتقدم محليًا - الذي يُعرف بالمرض الذي يغزو الهياكل المجاورة (T4b) أو الذي يظهر مع إصابة ضخمة في العقد الليمفاوية الإقليمية - ارتبط تاريخيًا بسوء التشخيص وخيارات الجراحة المحدودة. لقد أدى ظهور استراتيجيات العلاج التحويلي الفعالة - التي تجمع بين العلاج الكيميائي القائم على البلاتين ومثبطات نقاط التفتيش المناعية التي تستهدف محور PD-1/PD-L1 - إلى تحويل إدارة هذه المجموعة من المرضى عن طريق تمكين تقليل حجم الورم بما يكفي لتحقيق استئصال علاجي في نسبة كبيرة من المرضى الذين كان يُعرض عليهم سابقًا علاجًا مسكنًا فقط. مبادئ العلاج التحويلي في سرطان المعدة واضحة من حيث المفهوم ولكنها تتطلب دقة في التنفيذ: يجب أن يكون العلاج الجهازي فعالاً بما يكفي لإحداث تراجع كبير في الورم؛ ويجب أن يكون المريض قادرًا على تحمل العلاج دون تدهور في حالة الأداء من شأنه أن يمنع الجراحة اللاحقة؛ ويجب تقييم الاستجابة الإشعاعية والسريرية بدقة على فترات زمنية محددة لتحديد النافذة المثلى للتدخل الجراحي - بعد تحقيق تقليل حجم الورم الكافي، ولكن قبل أن تؤثر السمية التراكمية للعلاج الجهازي على لياقة المريض للجراحة. يتطلب اختيار المرضى للعلاج التحويلي تقييمًا دقيقًا من قبل فريق MDT: فالأورام ذات التعبير العالي عن PD-L1، أو عدم الاستقرار في الساتل الصغير (MSI-H)، أو إيجابية فيروس إبشتاين-بار، هي أكثر عرضة للاستجابة لأنظمة العلاج التي تحتوي على العلاج المناعي؛ وقد تستفيد الأورام الإيجابية لـ HER2 من إضافة التراستوزوماب؛ ويجب أن يوجه التوصيف الجزيئي للورم اختيار نظام العلاج التحويلي. في هذا المريض، أدى الجمع بين العلاج الكيميائي والعلاج المناعي إلى استجابة إشعاعية حولت الورم القابل للاستئصال بشكل حدودي إلى ورم قابل للاستئصال R0 بالمنظار - وهي النتيجة المثلى لاستراتيجية علاج تحويلي جيدة التنفيذ.

2. استئصال المعدة الجذري بالمنظار مع استئصال العقد اللمفاوية D2: المتطلبات التقنية والمبادئ الأورامية

يُعد استئصال المعدة الجذري بالمنظار مع استئصال العقد اللمفاوية D2 هو المعيار الذهبي لعلاج سرطان المعدة القابل للاستئصال في المراكز الكبيرة في شرق آسيا، مدعومًا بأدلة من المستوى الأول من التجارب السريرية العشوائية التي أظهرت نتائج أورام متساوية مع الجراحة المفتوحة مع مزايا التدخل الجراحي البسيط المعروفة جيدًا مثل انخفاض فقدان الدم، وقصر مدة الإقامة في المستشفى، والعودة السريعة للوظيفة. تُعد المتطلبات التقنية لاستئصال المعدة D2 بالمنظار كبيرة: يتطلب استئصال العقد اللمفاوية D2 تشريحًا منهجيًا لمحطات العقد اللمفاوية المحيطة بالمعدة والكبد والطحال والبطن - وهو تشريح يتطلب معرفة تشريحية دقيقة، وإرقاء دقيق، والقدرة على العمل بأمان بالقرب من الوريد البابي والأوعية المساريقية العلوية والبنكرياس. في الحالات التي يتم فيها إعطاء العلاج التحويلي لمرض متقدم محليًا مع غزو الأعضاء المجاورة - كما في هذا المريض، حيث كانت محفظة البنكرياس مصابة عند العرض الأولي - تزداد تعقيدات التشريح الجراحي بسبب التغيرات الليفية التي يسببها العلاج الجهازي في الأنسجة المحيطة بالورم. يمكن أن تخفي هذه التغيرات الليفية المستويات الأنسجة الطبيعية وتزيد من خطر الإصابة العرضية للهياكل المجاورة؛ تتطلب من الجراح العمل بدقة وصبر خاصين في المستويات المتأثرة، باستخدام التكبير والإضاءة بالمنظار لتحديد واتباع مستوى التشريح الصحيح. يُعد تحقيق استئصال R0 - هوامش واضحة على جميع جوانب عينة الاستئصال - هو الهدف الأورامي الأساسي لاستئصال المعدة الجذري وأقوى مؤشر على البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل في سرطان المعدة القابل للاستئصال. في هذا المريض، تم تحقيق استئصال R0 بالمنظار في حالة كانت قد عرضت بغزو محفظة البنكرياس - وهي نتيجة تعكس كلاً من فعالية العلاج التحويلي في تحقيق تراجع الورم والدقة التقنية للنهج الجراحي بالمنظار.

3. إطار عمل الفريق متعدد التخصصات (MDT) في سرطان المعدة: دمج الجراحة، والأورام، والتغذية، وإعادة التأهيل

إن نهج الفريق متعدد التخصصات لإدارة سرطان المعدة ليس إجراءً بيروقراطيًا - بل هو الإطار السريري الذي يجعل الحالات المعقدة مثل هذه قابلة للتحقيق. كان قرار إجراء فغر المعدة والصائم كتدخل أول - بدلاً من الانتقال مباشرة إلى محاولة استئصال جذري أو بدء العلاج الجهازي في مريض يعاني من نقص التغذية - قرارًا من فريق MDT يتطلب دمج وجهات نظر جراحية وأورام وتغذوية. أثر تقييم فريق دعم التغذية لحالة التغذية للمريض وإمكانية الحفاظ على التغذية الكافية من خلال العلاج الجهازي في قرار إنشاء تحويلة جراحية قبل بدء العلاج الكيميائي. كان اختيار فريق الأورام الطبية لنظام العلاج التحويلي - بناءً على التوصيف الجزيئي للورم والأدلة المتاحة لأنظمة العلاج التي تحتوي على العلاج المناعي في سرطان المعدة المتقدم محليًا - هو التدخل الذي جعل الجراحة الجذرية اللاحقة ممكنة. قدم تقييم فريق الأشعة الدقيق للاستجابة الإشعاعية للعلاج التحويلي - باستخدام معايير استجابة موحدة ومقارنة بالتصوير الأساسي قبل العلاج - الدليل الموضوعي على تقليل حجم الورم الذي برر الانتقال إلى الجراحة الجذرية. وكان التنفيذ التقني لفريق الجراحة لاستئصال المعدة الجذري بالمنظار - في مريض كان ورمه قد غزا محفظة البنكرياس سابقًا - تتويجًا لاستراتيجية علاج تم تخطيطها وتنفيذها من قبل فريق MDT بأكمله منذ الاستشارة الأولى. هذا هو نموذج MDT في أفضل حالاته: كل تخصص يساهم بخبرته في اللحظة المناسبة في تسلسل العلاج، مع نتيجة المريض كهدف مشترك.

كيف نسق مركز CMCS شنغهاي هذه الحالة

قدم مركز CMCS شنغهاي الدعم للمريض وعائلته خلال المسار التشخيصي والعلاجي والجراحي متعدد التخصصات في مستشفى تشونغشان، جامعة فودان، بما في ذلك: تنسيق استشارة فريق MDT ذات الأولوية مع فريق أورام الجهاز الهضمي في مستشفى تشونغشان، مع مراجعة ثنائية اللغة لجميع صور الأشعة والتنظير المرضي والسجلات السريرية السابقة؛ الترجمة الفورية ثنائية اللغة خلال جميع مناقشات فريق MDT، واستشارات تخطيط الجراحة، واستشارات الأورام الطبية، ومواعيد المراجعة بعد الجراحة؛ تنسيق مراحل الأشعة المقطعية، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT)، والتنظير الداخلي، وتقييم التغذية مع إبلاغ النتائج ثنائي اللغة وملخص سريري؛ شرح ثنائي اللغة لاستراتيجية العلاج المتسلسل - فغر المعدة الصائمي، والعلاج التحويلي، والجراحة الجذرية - بما في ذلك الأساس المنطقي لكل مرحلة، والجدول الزمني المتوقع، ومعايير الانتقال من مرحلة إلى أخرى؛ تنسيق إدارة العلاج التحويلي بما في ذلك التواصل ثنائي اللغة مع فريق الأورام الطبية، وجدول العلاج المكتوب، ومراقبة استجابة العلاج؛ عملية الموافقة الجراحية ثنائية اللغة لكل من فغر المعدة الصائمي واستئصال المعدة الجذري بالمنظار؛ تنسيق الرعاية بعد الجراحة بما في ذلك التواصل ثنائي اللغة لنتائج الفحص النسيجي، وتخطيط العلاج المساعد، وجدولة المتابعة الأورامية على المدى الطويل.

بالنسبة للمرضى الدوليين المصابين بسرطان المعدة — بما في ذلك الحالات المتقدمة محليًا التي تتطلب علاجًا تحويليًا قبل الجراحة — والذين يسعون للحصول على تقييم جراحي متخصص وإدارة ورمية متعددة التخصصات في شنغهاي، يقدم فريق البروفيسور صن ييهونغ في مستشفى تشونغشان، جامعة فودان، نهجًا سريريًا دقيقًا ومعترفًا به دوليًا يجمع بين خبرة فريق متعدد التخصصات (MDT)، واستراتيجيات علاج تحويلي فعالة، وجراحة استئصال جذري متقدمة تقنيًا بالمنظار. يضمن CMCS إمكانية الوصول إلى الخبرة: بلغة المريض، مع تنسيق كل خطوة من مسار العلاج المعقد متعدد الوسائط والتواصل الواضح، بدءًا من الاستشارة الأولى للفريق متعدد التخصصات وحتى المتابعة الورمية طويلة الأمد.

تم إزالة هوية تقرير الحالة هذا ونشره لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبية ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.