علاج سرطان عنق الرحم والمبيض | د. هوا كه-تشين (أورام النساء) | CMCS شنغهاي

عن الدكتور هوا كي تشين

الدكتور هوا كي تشين هو رئيس قسم أورام النساء في مستشفى التوليد وأمراض النساء بجامعة فودان، ولديه خبرة عميقة في سرطانات عنق الرحم والمبيض وبطانة الرحم. وهو رائد وطني في تقنيات الجراحة المحافظة على الخصوبة للأورام الخبيثة النسائية. يجمع الدكتور هوا بين الدقة الجراحية والتعامل المتعاطف في رعاية سرطان النساء، وتعد نتائج فريقه في استئصال عنق الرحم الجذري من بين أفضل ما تم توثيقه في الصين.

نظرة عامة على الحالة

حضرت عروس جديدة تبلغ من العمر 29 عامًا تعاني من نزيف بعد الجماع لمدة ثلاثة أشهر. أكدت خزعة موجهة بالمنظار المهبلي وجود سرطان الخلايا الحرشفية الغازي في عنق الرحم؛ وصنف التصوير بالرنين المغناطيسي الحوضي المرض على أنه FIGO IB1 (ورم بحجم 1.8 سم محصور في الجزء السفلي من قناة عنق الرحم، الأنسجة المحيطة بالرحم سليمة، هامش الفوهة الداخلية 1.5 سم). رغبت المريضة وعائلتها بشدة في الحفاظ على الرحم والخصوبة المستقبلية، ورفضوا العلاج الإشعاعي. بعد مناقشة فريق متعدد التخصصات (MDT) برئاسة الدكتور هوا كي تشين، خضعت لاستئصال عنق الرحم الجذري بالمنظار (LRT) مع استئصال العقد اللمفاوية الحوضية الثنائية باستخدام رسم خرائط العقدة اللمفاوية الحارسة (SLN)، ووضع رباط عنق الرحم ماكدونالد أثناء الجراحة. كان فقدان الدم أثناء الجراحة أقل من 50 مل؛ وكان وقت العملية 120 دقيقة. كانت جميع هوامش الاستئصال سلبية (R0). حملت المريضة بشكل طبيعي بعد 18 شهرًا من الجراحة وأنجبت طفلاً رضيعًا ذكرًا سليمًا بوزن 3100 جرام عن طريق عملية قيصرية في الأسبوع 37 ويومين.

خلفية المريضة

• العمر / الجنس: أنثى تبلغ من العمر 29 عامًا
• الحالة الاجتماعية: متزوجة منذ عام واحد؛ تحاول الحمل بنشاط
• الشكوى الرئيسية: نزيف بعد الجماع لمدة 3 أشهر
• التاريخ النسائي: خضعت لعملية تخروط (LEEP) لـ CIN II قبل عامين؛ توقفت عن المتابعة بعد الإجراء
• الفحص النسائي: الفرج والمهبل طبيعيان؛ تخلخل عنق الرحم معتدل؛ نزيف عند اللمس إيجابي؛ الرحم أمامي، بحجم طبيعي، متحرك؛ لا توجد كتل في الملحقات

التشخيص والتصنيف

المختبر والباثولوجيا

• اختبار فيروس الورم الحليمي البشري (HPV): إيجابي لفيروس HPV 16 (حمولة فيروسية عالية)
• خزعة موجهة بالمنظار المهبلي (الساعة 3 والساعة 9): سرطان الخلايا الحرشفية الغازي

التصوير بالرنين المغناطيسي الحوضي (معزز)

• كتلة بحجم 1.8 سم × 1.5 سم في الجزء السفلي من قناة عنق الرحم، محصورة في سدى عنق الرحم
• النتائج الرئيسية: لا يوجد غزو للأنسجة المحيطة بالرحم؛ المسافة بين الورم والفوهة الداخلية حوالي 1.5 سم؛ لا يوجد تورط للمثانة أو المستقيم؛ لا توجد عقد لمفاوية حرقفية متضخمة

المرحلة السريرية

FIGO IB1 — قطر الورم <2 سم، محصور في عنق الرحم.

أولوية المريضة المعبر عنها: الحفاظ على الرحم والخصوبة؛ رفض العلاج الإشعاعي.

مناقشة فريق متعدد التخصصات (MDT)

برئاسة الدكتور هوا كي تشين (رئيس قسم أورام النساء، مستشفى التوليد وأمراض النساء بجامعة فودان)
الإدارات المشاركة: أورام النساء، علم الأمراض، الأشعة، الطب التناسلي، علم النفس.

تحليل الدكتور هوا كي تشين: "هذه المريضة تبلغ من العمر 29 عامًا وتعاني من سرطان الخلايا الحرشفية لعنق الرحم في المرحلة FIGO IB1 - قطر الورم أقل من 2 سم، ويقع في الجزء السفلي من قناة عنق الرحم، ولا يوجد تورط في جسم الرحم أو الأنسجة المحيطة بالرحم. هذا مؤشر واضح للجراحة المحافظة على الخصوبة. استئصال الرحم الجذري سيشفي السرطان ولكنه ينهي فرصتها في الأمومة بشكل دائم. العلاج الإشعاعي الجذري سيشفي الورم أيضًا ولكنه يسبب فشل المبيض وضمور الرحم - نفس النتيجة. نهجنا هو استئصال عنق الرحم الجذري بالمنظار مع استئصال العقد اللمفاوية الحوضية. يتطلب هذا أعلى درجات الدقة الجراحية: استئصال كافٍ للأنسجة المحيطة بالرحم والجزء العلوي من المهبل لضمان الخلو من الأورام، مع الحفاظ بدقة على الشريان الرحمي الصاعد والأعصاب التلقائية الحوضية للحفاظ على بيئة الرحم للحمل المستقبلي."

الإجراء الجراحي

التحديات التقنية

• التشريح العميق للأنسجة المحيطة بالرحم في مجال المنظار الضيق مع حماية الحالب والمثانة
• الحفاظ على سلامة الفوهة الداخلية كموقع مستقبلي لمفاغرة الرحم والمهبل
• تحقيق هوامش كافية من الناحية الأورام دون المساس بإمداد الرحم بالدم

إجراء خطوة بخطوة

1. رسم خرائط العقدة اللمفاوية الحارسة (SLN) واستئصال العقد اللمفاوية الحوضية: تم إجراء استئصال العقد اللمفاوية الحوضية الثنائية أولاً باستخدام تقنية تتبع العقدة اللمفاوية الحارسة. قسم التجميد أثناء الجراحة: جميع العقد سلبية. لذلك تم تجنب التشريح الموسع حول الأبهر، مما قلل من الصدمة الجراحية وخطر الوذمة اللمفية.
2. تشريح الحالب: قام الدكتور هوا بتشريح نفق الحالب بدقة تحت رؤية المنظار، مع تعليق الحالب بحلقة وعائية للحماية من الإصابة الحرارية أثناء تشريح الأنسجة المحيطة بالرحم اللاحق.
3. إدارة الأنسجة المحيطة بالرحم والأوعية الدموية:
   • تم تقسيم الأربطة الكاردينالية والعجزية الرحمية عند مستوى الفوهة الداخلية (حوالي 1.5 سم فوق الهامش العلوي للورم) - أكد قسم التجميد أثناء الجراحة سلبية هوامش الأنسجة المحيطة بالرحم
   • التقنية الأساسية - الحفاظ على الفرع الصاعد للشريان الرحمي: بدلاً من ربط الشريان الرحمي بالكامل كما في استئصال الرحم الجذري القياسي، أجرى الدكتور هوا تشريحًا دقيقًا للأوعية الدموية، وقسم فقط الفرع النازل (العنقي) مع الحفاظ على الفرع الصاعد (جسم الرحم) - للحفاظ على تروية جسم الرحم وضمان بيئة زراعة قابلة للحياة للحمل المستقبلي
4. استئصال عنق الرحم والمفاغرة:
   • تم استئصال عنق الرحم والجزء العلوي من المهبل (حوالي 2 سم) بالكامل مع الورم
   • تمت مفاغرة الفوهة الداخلية المتبقية بجذع المهبل بغرز متقطعة
   • تم وضع رباط عنق الرحم ماكدونالد أثناء الجراحة عند مستوى عنق الرحم الجديد

ملاحظة الدكتور هوا الجراحية: "يتم وضع رباط عنق الرحم وقت الجراحة - وليس كفكرة لاحقة أثناء الحمل. هذه هي الخطوة التي غالبًا ما يتم التغاضي عنها في الجراحة المحافظة على الخصوبة، وهي الخطوة التي تحدد ما إذا كان الرحم يمكنه حمل الحمل حتى موعد الولادة. عدم كفاءة عنق الرحم بعد استئصال عنق الرحم ليس مضاعفة - إنه نتيجة تشريحية متوقعة يجب توقعها ومعالجتها وقت الإجراء الأولي."

بيانات العملية

• وقت العملية: 120 دقيقة
• فقدان الدم المقدر: <50 مل
• قسم التجميد أثناء الجراحة: جميع هوامش الأنسجة المحيطة بالرحم والمهبل سلبية؛ جميع العقد اللمفاوية سلبية

علم الأمراض والإدارة بعد العملية الجراحية

تقرير علم الأمراض النهائي

• النسيج: سرطان الخلايا الحرشفية الغازي، متوسط التمايز؛ حجم الورم 1.6 سم
• غزو الفراغ اللمفاوي الوعائي: غائب
• غزو الأعصاب المحيطية: غائب
• هوامش الاستئصال: هوامش الأنسجة المحيطة بالرحم والمهبل والفوهة الداخلية كلها سلبية - تم تأكيد استئصال R0
• العقد اللمفاوية: 0/18 إيجابية

مسار ما بعد العملية الجراحية

• احتفظ بالقسطرة البولية لمدة 14 يومًا (لمنع خلل المثانة وتضيق المهبل أثناء الشفاء)
• متابعة بعد شهر واحد: شفاء جذع المهبل دون تضيق؛ استئناف الدورة الشهرية بكمية أقل قليلاً (متوقع، بسبب استئصال جزئي لقناة عنق الرحم) - لا توجد التصاقات داخل الرحم

المتابعة طويلة الأمد ونتائج الحمل

المراقبة الأورام

• اختبارات TCT + HPV كل 3 أشهر لمدة سنتين بعد الجراحة: جميع النتائج سلبية
• لا يوجد دليل على تكرار المرض في المتابعة بعد سنتين

إدارة الخصوبة

• تنسيق فريق الدكتور هوا مع قسم الطب الإنجابي لمراقبة التبويض وتخطيط الحمل

الحمل والولادة (بعد 18 شهرًا من الجراحة)

• الحمل: حمل طبيعي؛ حمل فردي
• إدارة ما قبل الولادة: مسار ولادة عالي الخطورة نظرًا لتاريخ استئصال عنق الرحم ورباط عنق الرحم؛ مراقبة متسلسلة لطول عنق الرحم طوال فترة الحمل؛ دعم كامل للعلاج المثبط لانقباضات الرحم
• الولادة: عملية قيصرية في الأسبوع 37 ويومين (السبب: تمزق الأغشية المبكر؛ لا يوصى بالولادة المهبلية بعد استئصال عنق الرحم بسبب خطر تمزق عنق الرحم)
• نتائج حديثي الولادة: طفل ذكر سليم، وزن الولادة 3100 جرام؛ درجة أبغار 10 في الدقيقة الأولى والخامسة
• النتائج أثناء العملية القيصرية: ندبة الجزء السفلي من الرحم ملتئمة بشكل جيد؛ لم يتم تحديد أي خطر تمزق

تعليق الخبراء - الدكتور هوا كي تشين

1. الاختيار الدقيق للمرضى هو أساس السلامة

الجراحة المحافظة على الخصوبة ليست "الحفاظ على الرحم بأي ثمن". المؤشرات دقيقة وغير قابلة للتفاوض: مرحلة FIGO IB1، قطر الورم أقل من 2 سم، نسيج الخلايا الحرشفية أو الغدية السرطانية، لا يوجد نقائل في العقد اللمفاوية، لا يوجد غزو للأنسجة المحيطة بالرحم. إذا لم يتم استيفاء أي معيار واحد، يجب أن يكون الشفاء الأورامي هو الأولوية المطلقة. دور الجراح ليس تلبية رغبة المريضة - بل هو تحديد ما إذا كانت هذه الرغبة آمنة من الناحية الأورامية لتحقيقها، وأن يكون صادقًا عندما لا تكون كذلك.

2. الحفاظات الثلاثة: إمداد الدم، الأعصاب، وطول المهبل

لقد أطلق على استئصال عنق الرحم الجذري بالمنظار اسم جوهرة جراحة أورام النساء. تكمن صعوبته في ثلاثة أهداف للحفاظ المتزامن: الحفاظ على الفرع الصاعد للشريان الرحمي للحفاظ على تروية الرحم؛ والحفاظ على الضفيرة العصبية التلقائية الحوضية لمنع خلل المثانة والمستقيم؛ والحفاظ على طول مهبلي كافٍ للوظيفة التشريحية والولادة المستقبلية. تظهر بيانات مؤسستنا أنه بأيدي ذوي الخبرة، فإن معدل تكرار استئصال عنق الرحم الجذري يعادل استئصال الرحم الجذري - أقل من 5%. السلامة الأورامية والحفاظ على الخصوبة ليسا هدفين متنافسين. يمكن تحقيقهما معًا، في المريضة المناسبة، بواسطة الفريق المناسب.

3. إدارة الخصوبة الشاملة

الجراحة هي البداية وليست النهاية. رباط عنق الرحم بعد العملية، ومراقبة طول عنق الرحم قبل الولادة، والتنسيق مع الطب الإنجابي لتخطيط الحمل، وقرار الولادة عن طريق العملية القيصرية - تتطلب كل خطوة من هذه الخطوات فريقًا متعدد التخصصات يظل ملتزمًا من يوم الجراحة حتى يوم الولادة. إن إجراء استئصال عنق الرحم بدون هذه البنية التحتية هو خدمة غير مكتملة للمريضة. نحن لا نصرف المرضى بعد الجراحة - بل نرافقهم في طريقهم إلى الأمومة.

4. البعد الإنساني لجراحة الأورام

بالنسبة للمرأة الشابة، فإن استئصال الرحم ليس مجرد خسارة فسيولوجية - بل هو جرح نفسي عميق. كجراحين، واجبنا ليس فقط إزالة السرطان. بل هو استعادة إمكانية الحياة التي خططت لها المريضة. عندما عادت إلى العيادة وهي تحمل ابنها، لم تكن تلك نتيجة سريرية. كان هذا هو السبب الذي يجعلنا نقوم بهذا العمل.

كيف نسق CMCS شنغهاي هذه الحالة

دعمت شركة China Medical Concierge Shanghai (CMCS) مسار رعاية هذه المريضة بدءًا من الاستفسار الأولي من الخارج وحتى الولادة ومراقبة الأورام لمدة سنتين. تضمن تنسيقنا ما يلي:

• مراجعة نتائج فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) قبل الوصول، وخزعة علم الأمراض، والتصوير بالرنين المغناطيسي؛ إحالة متخصصة إلى فريق أورام النساء التابع للدكتور هوا كي تشين في مستشفى التوليد وأمراض النساء بجامعة فودان
• ترتيب التصوير بالرنين المغناطيسي الحوضي المعزز، وخزعة موجهة بالمنظار المهبلي، وتقييم مرحلة المرض متعدد التخصصات
• الترجمة الفورية ثنائية اللغة أثناء مناقشة فريق متعدد التخصصات، بما في ذلك شرح تفصيلي لمعايير الأهلية للحفاظ على الخصوبة، والتقنية الجراحية، ومنطق رباط عنق الرحم، ومخاطر تكرار المرض
• تنسيق الدعم النفسي - التواصل مع قسم علم النفس بالمستشفى لتقديم المشورة قبل الجراحة بشأن تشخيص السرطان والآثار المترتبة على الخصوبة
• لوجستيات دخول الجراحة، بما في ذلك تسجيل المستشفى ودعم الإقامة للعائلة المرافقة
• ترجمة طبية فورية في الموقع طوال فترة الإقامة في المستشفى وفترة التعافي بعد العملية الجراحية
• تنسيق جدول مواعيد المتابعة بعد الخروج من المستشفى كل 3 أشهر (TCT + HPV)، وترجمة النتائج، والتواصل مع طبيب أمراض النساء الخاص بالمريضة
• تنسيق ما قبل الولادة: الإحالة إلى فريق الولادة عالي الخطورة، وجدولة مراقبة طول عنق الرحم، والتنسيق مع إدارة العلاج المثبط لانقباضات الرحم أثناء الحمل
• تنسيق خطة الولادة: جدولة العملية القيصرية، وتوجيه فريق حديثي الولادة، واستئناف مراقبة الأورام بعد الولادة

بالنسبة للمرضى الدوليين الذين يواجهون تشخيصًا بالسرطان يهدد حياتهم وحلم الأمومة، فإن وجود خبرة جراحية للحفاظ على الخصوبة في مستشفيات شنغهاي الرائدة للنساء يمثل بديلاً حقيقيًا للاختيار الثنائي "الشفاء أو الأطفال". تهدف CMCS إلى ربط المرضى بهذه الخبرة - لضمان تقييم كل خيار، وشرح كل خطر بلغتهم، وتنسيق كل خطوة من التشخيص إلى الولادة بدقة وعناية.

تقرير الحالة هذا غير محدد الهوية وينشر لأغراض تعليمية. تم إخفاء جميع التفاصيل السريرية وفقًا لمعايير خصوصية المريض. CMCS شنغهاي هي خدمة كونسيرج طبي ولا تقدم رعاية طبية مباشرة.